范倩倩，常 青，朱 珠，楊根治，史亦麗（.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 00730；. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 00730）

化療藥物多屬于高警示藥品[1]，配制、使用、運輸、貯存不當(dāng)均可能造成危害。為避免化療藥物溢出，在醫(yī)療機構(gòu)的藥房、病房、靜脈配液中心等處均專門配備有“化療藥物防溢箱”。然而，腫瘤常需多程治療，很多腫瘤患者的化療并不限于在一處完成。課題組前期通過對我院2015年某季度出院患者帶藥量4周以上的藥品條目進行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤科出院患者帶藥居第十位，最大帶藥量長達26周[2]。當(dāng)患者出院攜帶抗腫瘤藥物返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)化療時，路途中藥品破損、家中貯存不當(dāng)?shù)染赡茉斐娠L(fēng)險，而目前該方面的制度流程、安全防范措施、患者教育等均屬空白。本文通過對我院腫瘤患者出院帶抗腫瘤藥物進行分析，探討其潛在風(fēng)險，為改善和促進患者安全用藥提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經(jīng)行政審批后，由我院信息處從HIS系統(tǒng)中調(diào)取2017年12月1日至2018年5月31日腫瘤患者出院帶抗腫瘤藥相關(guān)信息，具體包括：患者信息（ID號、性別、年齡、來源地）、醫(yī)囑信息（科室、出院診斷）及藥品信息（通用名稱、商品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量）。

根據(jù)《新編藥物學(xué)》[3]和《中國國家處方集》[4]，抗腫瘤藥物主要分為細胞毒類藥物、激素類藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物、靶向治療藥物、其他抗腫瘤及腫瘤輔助用藥，選取所調(diào)取數(shù)據(jù)中藥品通用名稱為抗腫瘤藥物的相關(guān)條目進行統(tǒng)計分析。不同商品名稱的藥品，按照通用名稱進行合并。

1.2 評估指標(biāo)

腫瘤患者為主診斷為實體瘤或血液腫瘤的患者。

出院帶抗腫瘤藥是指出院醫(yī)囑中的抗腫瘤藥物，不包含其他用藥醫(yī)囑。

采集和評估的指標(biāo)包括患者基本情況、主要科室分布、主要藥品品種、劑型與貯存條件和藥品剩余量。

本研究中，藥品剩余量主要針對注射用抗腫瘤藥物進行研究，是指患者按照醫(yī)囑用量用藥后剩余的未被使用的藥量，用西林/支進行表示。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

運用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行核對與整理，運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比進行統(tǒng)計學(xué)描述；計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進行表示。

2 研究結(jié)果

2.1 患者基本情況

采樣期間，出院帶抗腫瘤藥物的腫瘤患者共計4949例。就患者來源地而言，本地患者與外埠患者比例約1∶3。患者性別及年齡信息見表1。

表 1 出院帶抗腫瘤藥物患者的基本情況Tab 1 Overview of discharged patients with anticancer drugs

由表1可見，女性患者是男性患者的1.84倍；患者年齡范圍1 ～ 94歲，平均（50.28±16.42）歲，其中45 ～ 74歲的患者占比70.09%，為出院帶抗腫瘤藥物的主體人群。

2.2 出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑分析

2.2.1 主要科室分布 采樣期間，出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑條目數(shù)共計67 657條，分別由34個科室開具，以科室名稱與對應(yīng)的出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑條目數(shù)作圖，見圖1，圖中的其他25個科室的醫(yī)囑條目數(shù)均小于600條，條目數(shù)占比均小于1%。

由圖1可見，條目數(shù)排序前五位的科室依次為婦產(chǎn)科、腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和乳腺外科，所開具抗腫瘤藥物條目數(shù)共計57 067條，占總條目數(shù)的84.35%。

圖 1 出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑的科室分布Fig 1 Departments distribution of anticancer drugs prescribed for discharged patients

2.2.2 主要藥品品種分析 采樣期間，出院帶抗腫瘤藥物共計86種，其中細胞毒類藥物39種（45.35%）、激素類藥物11種（12.79%）、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物6種（6.98%）、靶向治療藥物17種（19.77%）、其他抗腫瘤及腫瘤輔助用藥13種（15.12%）。

按照條目數(shù)排序前1/3的藥品（共23種）所涉及條目數(shù)約占總條目數(shù)的80%，具體品種依次為：依托泊苷、順鉑、紫杉醇、放線菌素D、亞葉酸鈣、環(huán)磷酰胺、卡鉑、氟脲苷、吉西他濱、利妥昔單抗、氟尿嘧啶、卡培他濱、欖香烯、表柔比星、阿糖胞苷、奧沙利鉑、替吉奧、多西他賽、長春地辛、異環(huán)磷酰胺、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗和吡柔比星，此為出院帶抗腫瘤藥物主要品種。其中細胞毒類藥物18種，在主要品種中占78.26%，其所涉及條目數(shù)占主要品種條目數(shù)的83.08%。

2.2.3 主要藥品的劑型與貯存條件 就藥品劑型而言，上述23種主要抗腫瘤藥物共包括29種劑型，見表2，以粉針劑和注射液為主，涉及藥品24種，條目數(shù)共計49 563條，占主要抗腫瘤藥物條目數(shù)的90.60%。值得關(guān)注的是，其中有8種藥品需要冷藏或陰涼處特殊貯存。

2.2.4 藥品使用剩余量分析 統(tǒng)計顯示86種出院帶抗腫瘤藥物中有注射劑型的藥品57種，共涉及78種品規(guī)，其中75.64%（59種品規(guī)）按照醫(yī)囑用法用量會出現(xiàn)剩余量情況，所涉及醫(yī)囑條目數(shù)高達54 685條。按照采樣期間每種藥品的總剩余量進行排序，前十位的抗腫瘤藥品見表3，可見80%為細胞毒類藥物，其中依托泊苷注射液、注射用放線菌素D、亞葉酸鈣注射液累計剩余量高達上千西林/支。

表 2 出院帶抗腫瘤藥物所涉及的劑型與貯存條件Tab 2 Dosage and storage condition of anticancer drugs prescribed for discharged patients

表 3 出院帶抗腫瘤藥物中存在剩余量的主要藥品醫(yī)囑分析Tab 3 The residual of main anticancer drugs prescribed for discharged patients

3 討論

3.1 出院帶抗腫瘤藥物的患者結(jié)構(gòu)分析

由表1可見，我院出院帶抗腫瘤藥物患者以外埠患者居多，約為本地患者的3倍，一方面符合我院是全國疑難重癥診療中心的特點，另一方面也反映出患者出院攜帶抗腫瘤藥物的事實和需要。外埠患者攜帶抗腫瘤藥物回家，路途遙遠顛簸，發(fā)生藥物溢出的風(fēng)險相對增加。

3.2 出院帶抗腫瘤藥物的開藥科室分析

圍繞圖1，除了主要的腫瘤科病房外，各病房都可能收治腫瘤患者，說明腫瘤涉及的器官和影響的功能多，疾病診療復(fù)雜，特別是小科室腫瘤患者用藥配制的職業(yè)防護，及患者出院帶藥時的專業(yè)指導(dǎo)是非常重要的。

3.3 出院帶抗腫瘤藥物以細胞毒類藥物為主，暴露與污染風(fēng)險堪憂

本研究顯示，我院腫瘤患者出院帶細胞毒類藥物的品種占抗腫瘤藥物主要品種的78.26%，可見該類藥物在腫瘤治療中不可或缺的地位。然而，由于細胞毒類藥物不能區(qū)分腫瘤細胞和正常細胞，因此在抗腫瘤的同時，往往產(chǎn)生生物學(xué)方面的危害，如致癌、致畸、致突變、低劑量致器官損害等[5-6]。危害可通過藥物或用藥患者排泄物的皮膚接觸吸收、藥物噴濺導(dǎo)致眼結(jié)膜沾染、藥物揮發(fā)通過鼻腔或口腔進入肺部或消化道等途徑發(fā)生[7]。目前在我國醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)務(wù)工作者對細胞毒類藥物的職業(yè)暴露已越來越重視并采取了諸多防護措施，很多醫(yī)院建立了細胞毒類藥物集中配制模式，獨立的藥品配制區(qū)通過送風(fēng)系統(tǒng)、生物安全柜、電動感應(yīng)門等設(shè)施減少藥物危害；制定專門的操作規(guī)范并備有“溢出工具包”來減少各個環(huán)節(jié)細胞毒類藥物的溢出風(fēng)險；持續(xù)開展人員培訓(xùn)并定期體檢等。然而，抗腫瘤藥物的風(fēng)險關(guān)系到藥品貯存、運輸、配制、使用以及患者照護過程中的所有參與者，這其中患者及其親屬由于醫(yī)療安全知識相對匱乏、缺乏風(fēng)險預(yù)防和應(yīng)急保護能力等而成為諸多環(huán)節(jié)中相對風(fēng)險較高的群體。

3.4 出院帶抗腫瘤藥物在運輸途中和家中存放的風(fēng)險

首先，患者出院攜帶抗腫瘤藥物，在運輸途中或家中取放時，均有可能發(fā)生包裝破損出現(xiàn)暴露風(fēng)險，而由于缺乏有效處理措施，不僅危害人體還會污染環(huán)境。本研究顯示，采樣期間出院帶抗腫瘤藥物以注射劑型為主，其中粉針劑條目數(shù)占47.26%，注射液條目數(shù)占43.34%，一旦出現(xiàn)破損則外溢可能性極高，即便是占比相對較少的口服制劑，破損后也可能產(chǎn)生粉末而造成暴露。家庭環(huán)境相對封閉，藥物溢出后可能形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，在空氣中殘留時間延長而帶來更大危害[8]。其次，本研究統(tǒng)計顯示，在主要出院帶抗腫瘤藥物中，部分品種需要冷藏或在陰涼處保存（如表2所示）。如貯存不當(dāng)，很可能造成藥品失效或成分變化，而無法發(fā)揮治療作用。最后，在家用藥的腫瘤患者的照護者，可能有藥品接觸的風(fēng)險，特別是家中有兒童或孕婦的情況更是如此。

3.5 出院帶抗腫瘤藥物剩余的風(fēng)險

本研究發(fā)現(xiàn)，75.64%的抗腫瘤注射劑醫(yī)囑存在剩余量，細胞毒廢棄物對人體和環(huán)境危害極大。根據(jù)ISOPP指南[9]，細胞毒性廢棄物應(yīng)當(dāng)使用堅固抗壓防漏容器收集并進行二次包裝，明確標(biāo)識并按照各國相關(guān)規(guī)定進行運輸、暫存及焚燒處理。而患者攜帶抗腫瘤藥物返回當(dāng)?shù)乩^續(xù)化療，剩余的化療藥物是否能夠正確安全的處理還有待調(diào)查。

3.6 出院帶抗腫瘤藥物風(fēng)險防范建議

一方面，加強抗腫瘤藥物在流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管與防護。參考ISOPP建議，出院攜帶細胞毒類藥品時宜使用泡沫等防震材料包裹并用密封塑料袋進行二次包裝，內(nèi)可裝吸收材料；由于患者出院時通常攜帶多種藥品，應(yīng)對細胞毒類藥品進行特殊標(biāo)識，以示區(qū)分；此外根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會針對危害藥品處理的指南[10]，建議購買和使用溢出工具包，并且不應(yīng)僅在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，在患者運輸和貯存藥品期間均應(yīng)使用。在患者家中，抗腫瘤藥物應(yīng)嚴格按照規(guī)定條件進行貯存，設(shè)立醒目的提醒標(biāo)記。照護者在接觸抗腫瘤藥物時應(yīng)佩戴手套、口罩等防護裝備，學(xué)習(xí)藥品溢出后有效的處理方式等。

另一方面，加強對出院帶抗腫瘤藥物患者及其照護者的安全教育，除語言教育外，尚應(yīng)發(fā)放相關(guān)紙質(zhì)材料以防遺忘?；颊咴谠和獾乃幤肥褂檬怯盟幇踩湕l的最后一環(huán)[11]，各級醫(yī)院的臨床藥師應(yīng)積極開展相關(guān)藥學(xué)服務(wù)，提高患者對危險的防護和處理能力。特別需要說明的是，對于本文所揭示的患者攜帶抗腫瘤藥物返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療的情況，基層醫(yī)院的臨床藥師在該環(huán)節(jié)中的作用尤為重要，而調(diào)查顯示，我國基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)亟需加強[12-13]。根據(jù)ISOPP建議[14]，臨床藥師對出院腫瘤患者用藥教育內(nèi)容應(yīng)至少包括如下內(nèi)容：①治療方式簡介；②所用藥品詳細信息（包括與非處方藥的潛在相互作用、藥品貯存和穩(wěn)定性、給藥途徑等）；③可能用到的特殊裝置及個人防護設(shè)備；④細胞毒類藥品及其廢棄物以及用藥者分泌物、衣物的正確處理方式；⑤緊急情況的處理（如發(fā)生過敏）；⑥相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系方式；⑦照護者為妊娠或哺乳期婦女的警告等。課題組擬根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，結(jié)合患者的居住地、年齡、病情、出院帶藥品種、剩余量、患者對所用抗腫瘤藥物了解程度等關(guān)鍵因素，設(shè)計腫瘤患者出院帶藥風(fēng)險評估表，經(jīng)過專家咨詢后開展應(yīng)用；根據(jù)評估結(jié)果，對患者及其照護者進行有重點的用藥教育。

4 小結(jié)

本研究揭示了腫瘤患者存在出院攜帶抗腫瘤藥物繼續(xù)治療的實際需求，其中以細胞毒類藥物為主，然而該類藥物在運輸、貯存、院外使用等方面存在諸多隱患，應(yīng)積極采取措施對其進行監(jiān)管和防護，同時藥師宜加強對該類患者及其照護者的安全教育。