侯柏村 羅昊 王剛石 戴浩一 黃立鶴 壯奶奶

侯柏村¹，羅 昊²，王剛石¹（1.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心/國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;2.香港大學(xué)社會工作與社會行政學(xué)系/計算機(jī)科學(xué)系） 人口老齡化已成為一個日趨嚴(yán)重的世界性問題。按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，一個國家60歲以上老年人占總?cè)丝?0%，或者65歲以上老年人占總?cè)丝?%，即為老齡化國家。截至2017年年底，中國60歲及以上老年人口有2.41億，占總?cè)丝?7.3%;其中65歲及以上老年人口1.58億，占總?cè)丝?1.4%，因此中國已成為世界上老齡人口規(guī)模最大的國家，也是老齡化速度最快的國家之一，在疾病防治、機(jī)體保健、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、社會服務(wù)等方面均面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在此背景下，老齡相關(guān)問題越來越成為中國學(xué)術(shù)界關(guān)注的重點(diǎn)，以保障老年人為主要任務(wù)的老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)也得到了迅速發(fā)展。

老年學(xué)是自然科學(xué)和社會科學(xué)相互交叉滲透的綜合性學(xué)科，研究個體和群體老化及由此引起的經(jīng)濟(jì)和自然等諸多問題，其研究領(lǐng)域已從最初的有關(guān)衰老的生物醫(yī)學(xué)問題，逐步拓展到包括社會學(xué)、心理學(xué)以及教育學(xué)等多方面的問題，形成了對人類老年、老齡過程和老齡問題的綜合研究體系。老年醫(yī)學(xué)是老年學(xué)的一個分支，是研究人類衰老機(jī)制、人體老年性變化、老年病的防治以及老年人衛(wèi)生與保健的科學(xué)，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分。老年醫(yī)學(xué)注重在人們變老以后的高質(zhì)量和個體化照護(hù)：高質(zhì)量照護(hù)是指改善老年人的健康、提高他們的自理能力和生活質(zhì)量;個體化照護(hù)則是將老年人個人的價值和需求作為制定照護(hù)決策的核心。

中國現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)起源于20世紀(jì)50年代中期，1964年召開全國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)第一屆學(xué)術(shù)會議，1995年成立老年衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)組，中國的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)由起步邁向發(fā)展。一些國家級的老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)委員會陸續(xù)成立，如中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會等，相關(guān)雜志也相繼創(chuàng)刊;國家自然科學(xué)基金、“973”計劃等都將老年醫(yī)學(xué)項(xiàng)目列入其中，各省市老年醫(yī)學(xué)分會定期組織各種學(xué)術(shù)會議進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，積極開展繼續(xù)教育和科普宣傳，這些活動極大地推動了中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

與世界先進(jìn)國家相比，中國的老年醫(yī)學(xué)研究存在不少問題，如：研究設(shè)計缺乏自主創(chuàng)新性，疾病研究資料多來源于非老年人群，對一些新興的老年醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科如老年康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)重視不夠等。在老年臨床工作中，困難也同樣很多，包括：（1）面向全體老年人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，社區(qū)醫(yī)院、診所的覆蓋程度和診治能力不夠。國內(nèi)雖然出現(xiàn)了很多新的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但并不能提供醫(yī)療服務(wù)。（2）專業(yè)從事老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)療人員極度缺乏，老年醫(yī)學(xué)教育滯后。大多數(shù)綜合醫(yī)院的老年科醫(yī)師來自內(nèi)科或?qū)？?，工作中往往關(guān)注疾病本身，而忽略了老年人心理、生理和潛在的其他問題。（3）經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的醫(yī)療資源匱乏，患者依從性和配合度較差。部分老年人缺乏健康意識，老年常見問題被老人本人和親屬誤認(rèn)為“衰老的自然現(xiàn)象”而未予診治。

上述諸多問題的妥善解決，需要國家相關(guān)政策的支持和老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的努力。結(jié)合中國現(xiàn)狀，我們就改善老年人生活質(zhì)量、提高老齡社會管理能力提出以下幾點(diǎn)思路。

1.倡行“健康老齡化”理念

“健康老齡化”理念在1987年5月召開的世界衛(wèi)生組織大會上首次被提出，其內(nèi)容在此后逐漸拓展。2015年，世界衛(wèi)生組織對“健康老齡化”的概念做了最新的定義：發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程。功能發(fā)揮是指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)因素，由個人內(nèi)在能力、相關(guān)環(huán)境特征以及兩者之間的相互作用構(gòu)成。內(nèi)在能力是個體在任何時候都能動用的全部身體機(jī)能和腦力的組合，包括走路、思考、看、聽和識記等;相關(guān)環(huán)境包括組成個體生活背景的所有外界因素，包括——從微觀到宏觀層面——家庭、社區(qū)和廣大社會。環(huán)境與內(nèi)在能力共同決定了老年人是否能夠參與到他們想要參與的活動中去。“健康老齡化”就是要創(chuàng)造環(huán)境和機(jī)會，使老年人能夠完成其認(rèn)為有價值的事，包括滿足基本生理、學(xué)習(xí)和決策的需求，能夠自由活動的需求，建立并維持人際關(guān)系的需求和為社會做貢獻(xiàn)的需求。除此之外，世界衛(wèi)生組織還提出了健康老齡化行動框架：衛(wèi)生系統(tǒng)要面向老齡人口需求;建立長期照護(hù)系統(tǒng);構(gòu)建關(guān)愛老年人的環(huán)境;提高評估、監(jiān)測和認(rèn)識水平。隨著被形象描述為“灰色海嘯”的老齡社會的到來，在快速變老的世界里，在空巢家庭大量出現(xiàn)的現(xiàn)狀下，借助社會力量與相關(guān)政策培育支持健康老齡化成為最為重要的問題之一，需要將一些成功的研究成果應(yīng)用于老年管理，采用積極的健康促進(jìn)干預(yù)方式，比如“運(yùn)動就是良藥”，使健康老齡化成為一個“新常態(tài)”。

2.推行老年綜合評估

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估以疾病為中心，目的在于確診人體內(nèi)是否存在某種器官的病變。老年患者常有多種疾病，在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，患者常輾轉(zhuǎn)多個?？漆t(yī)院就診，而得到的醫(yī)療照顧卻常常是不全面和不連續(xù)的。對老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項(xiàng)目、多維度進(jìn)行鑒定的診斷過程，能夠最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。隨著當(dāng)代醫(yī)療從單純診療向健康管理型醫(yī)療轉(zhuǎn)變，依據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，老年綜合評估應(yīng)運(yùn)而生，其內(nèi)容包括對老年人的一般醫(yī)療評估、軀體功能評估、認(rèn)知和心理評估、社會環(huán)境因素評估等。這種綜合評估不僅有助于醫(yī)護(hù)人員及時了解和掌握患者的身心狀態(tài)，制定合理的干預(yù)措施，還有助于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會保障部門對不同的老年個體做出精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和幫扶政策，以最小的干預(yù)手段來幫助老年人維持其獨(dú)立生活或者協(xié)助生活的能力。

基于老年評估的整體、多維需求，產(chǎn)生了諸多評估工具。interRAI評估系統(tǒng)是被很多發(fā)達(dá)國家所共同使用的科學(xué)評估工具。RAI（Resident Assessment Instrument）指的是“居民評估工具”，是1987年由國際上相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者開發(fā)的評估量表，其目的是了解住進(jìn)照護(hù)機(jī)構(gòu)居民的情況，建立資料庫，制定照護(hù)領(lǐng)域有循證依據(jù)的評估和指南，促進(jìn)臨床照護(hù)計劃的制定和照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的提高，同時作為醫(yī)療費(fèi)用給付的參考依據(jù)。interRAI臨床評估協(xié)議可以提供恰當(dāng)?shù)慕】抵笜?biāo)的臨床分級、治療計劃，不僅有助于臨床醫(yī)生關(guān)注在評估過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題，還可以幫助臨床醫(yī)生決定是否需要干預(yù)以及如何確定干預(yù)措施。香港特區(qū)政府于2000年11月起開始推行該科學(xué)評估機(jī)制，并率先用于長期照護(hù)服務(wù)。有資質(zhì)的評估員采用interRAI評估老人在護(hù)理方面的需要，并編配合適的長期護(hù)理服務(wù)，統(tǒng)一評估機(jī)制適用于申請安老院、護(hù)理安老院、護(hù)養(yǎng)院、長者日間護(hù)理中心、改善家居及社區(qū)照顧服務(wù)及綜合家居照顧服務(wù)內(nèi)的傷殘及體弱個案。目前，各種評估工具還需要不斷挖掘和完善，提高老年醫(yī)學(xué)工作者在臨床工作中的應(yīng)用意識也很重要。

3.促進(jìn)家庭照護(hù)的發(fā)展

居家養(yǎng)老是目前中國老年人生活的主要方式，社區(qū)照顧與支援服務(wù)、養(yǎng)老院等也在逐步成熟中。當(dāng)老人罹患疾病時，強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量、尊重患者意愿是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的。老年人在疾病急性期治療結(jié)束后進(jìn)入慢性期、中間期進(jìn)行康復(fù)治療或者功能恢復(fù)時，絕大多數(shù)都將返回其賴以生存的家庭中，以他們所期望的方式生活。從社會層面來講，政府的政策也致力于縮短平均住院日、減少床位以減輕日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生支出，這就需要“以社區(qū)為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)治療”來提供全面、綜合的服務(wù)，因此“家庭照護(hù)”應(yīng)運(yùn)而生。家庭照護(hù)與醫(yī)院治療共同配合，以可利用的醫(yī)療資源手段對老年人進(jìn)行家庭訪問式的醫(yī)療和護(hù)理，幫助老人能夠繼續(xù)在家中生活。家庭照護(hù)可以使老年人能夠在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)接受到包括康復(fù)在內(nèi)的持續(xù)的治療和護(hù)理，而不是過度依賴住院或者被迫選擇接受家庭照護(hù)。它不僅能夠減輕醫(yī)院里醫(yī)生和護(hù)士的壓力，也能為急診科的醫(yī)療需求提供補(bǔ)充。促進(jìn)家庭照護(hù)的發(fā)展有很多方法，包括：醫(yī)院（大型醫(yī)院和中/小型醫(yī)院）和診所的功能分隔;跨學(xué)科間的密切合作，建立社區(qū)綜合醫(yī)療;增加初級醫(yī)療服務(wù)人員，尤其是從事門診工作的醫(yī)生在家庭醫(yī)療中的作用，并提高他們相應(yīng)的能力;通過人力資源發(fā)展創(chuàng)造安全的環(huán)境和機(jī)會，并為從事家庭照護(hù)的年輕人提供相關(guān)知識的培訓(xùn);提高民眾家庭照護(hù)相關(guān)的公共意識。國際上發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的老年醫(yī)學(xué)科工作者已經(jīng)從醫(yī)院走入患者家庭、社區(qū)或養(yǎng)護(hù)場所，在做好院內(nèi)診治的同時，主動實(shí)施入院前管理和出院后服務(wù)，取得了很好的效果。

4.重視老年福祉科技

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使我們時時處處享受著科技帶來的福利，應(yīng)用科技手段也可以在老年人健康發(fā)面發(fā)揮重要作用。老年福祉科技就是綜合現(xiàn)代老年學(xué)與信息技術(shù)、老年養(yǎng)護(hù)技術(shù)、老年醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)、康復(fù)輔具等科學(xué)技術(shù)手段，為老年人提供最佳照料護(hù)理、健康管理、衛(wèi)生保健、安全環(huán)境和社會參與途徑，提高老年人健康、福祉和生命生活質(zhì)量的跨學(xué)科、跨領(lǐng)域的科技工作。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：同樣針對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行自我管控教育，應(yīng)用平板電腦、智能手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)電話等智能科技產(chǎn)品者與接受面對面口頭/書面交流相比，前者更能顯著提高患者的HRQoL（健康相關(guān)的生活質(zhì)量）和活動水平。另外，利用互聯(lián)網(wǎng)及相關(guān)技術(shù)研發(fā)的“自備監(jiān)測裝置”“遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測”，以及護(hù)理機(jī)器人、智能輪椅、智能集尿器、多功能護(hù)理床、智能浴缸、多功能閱讀輔具等一些智能化老年輔具，這些都是科學(xué)技術(shù)在老年醫(yī)學(xué)和老年健康領(lǐng)域發(fā)揮作用的具體體現(xiàn)。但需要引起注意的是由于與年齡相關(guān)的生理、心理特點(diǎn)，老年人在使用科技產(chǎn)品時的需求和要求與年輕人不同。老年福祉科技的設(shè)計需要考慮接受者的生理、認(rèn)知和情感需要。舉例來說，視力和聽力的生理改變會使老年人更青睞具有較大字體和聲音的設(shè)備;而認(rèn)知功能的改變，如工作記憶能力的下降、信息處理速度的降低和對無用信息的忽視，使得老年人更傾向于干擾小、有記憶提示功能、易于學(xué)習(xí)和理解的技術(shù)產(chǎn)品。除此之外，在設(shè)計科技產(chǎn)品時老年人的心理需求，例如生活滿意度、社會融入度、成就感、消除恐懼心理都是應(yīng)當(dāng)考慮的因素。有研究針對香港老年人群使用高科技產(chǎn)品的情況做了調(diào)查，在以往只考慮產(chǎn)品實(shí)用性、功效和易使用程度的技術(shù)接受模式（technology acceptance model，TAM）的理念上提出了老年技術(shù)接受模式（senior technology acceptance model，STAM），后者在技術(shù)中更多考慮了一些與年齡相關(guān)的健康和能力因素，比如：自我報告健康狀況的能力、機(jī)體功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、對衰老和生活滿意度的態(tài)度等。這些模式和理念在今后老年福祉科技的發(fā)展中值得借鑒和推廣。

5.加強(qiáng)生命后期管理

如果把人一生的生活質(zhì)量比作一幅絢麗多彩的畫卷，那么對于絕大多數(shù)個體而言，死亡質(zhì)量無疑是最凝重、最灰暗、最不受重視的一面，人們對此多采取回避的態(tài)度。所幸的是，近年來有越來越多的研究開始正面涉及死亡質(zhì)量。對多病共存的高風(fēng)險老年群體，尤其是對處于疾病晚期比如罹患晚期腫瘤的老年人，舒緩醫(yī)療以“維護(hù)生命，把死亡作為一個正常的生命過程，既不加速也不拖延死亡”為原則，提供有尊嚴(yán)、有準(zhǔn)備、舒適平靜的離世，已越來越得到人們的認(rèn)可。采用會議宣教、集體討論等方式，可以提高人們對死亡質(zhì)量的認(rèn)識。另一方面，我們也主張為老年患者提供科學(xué)管理，提供最佳支持治療，比如做出合理的診療康復(fù)計劃、關(guān)注重要臟器功能的保護(hù)、及時處理疼痛、衰弱和緩解心理壓力等，這些治療手段本身與舒緩醫(yī)療并無不同，但可以更有預(yù)見性地幫助老年患者緩解癥狀，為其提供更多的生存機(jī)會和更好的生活質(zhì)量。期待將來有更多的老年醫(yī)護(hù)工作者加以重視。

人的一生可分為嬰幼兒、兒童、青少年、成年、老年等不同時期。與其他階段相比，老年期最大的特點(diǎn)是時長不確定，可以期待的時間長達(dá)40年或更久，因此，老年人需要認(rèn)識這種特殊性，積極主動加強(qiáng)自身管理。同時，從事老年事業(yè)的各級人員需要認(rèn)識到，老年人的生理和心理特點(diǎn)決定了這個群體具有很多特殊需求，要正確區(qū)別老年性生理改變和老年性疾病，及早篩查老年常見問題，通過醫(yī)療干預(yù)進(jìn)行糾正或改善，既可提高老人生活質(zhì)量，也可減輕醫(yī)療和社會負(fù)擔(dān)。期待老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展，為中國的老年群體提供更多更好的為老服務(wù)。