高俊峰 董鵬琳 張立群 閻晉南

摘要：目的 通過(guò)彩色多普勒超聲觀(guān)察并分析不同中醫(yī)證型老年頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAD）患者的斑塊脫落情況。方法 回顧性分析2017年10月—2018年12月來(lái)本院超聲醫(yī)學(xué)科檢查的240例不同中醫(yī)證型CAD患者的頸部血管情況，對(duì)收集結(jié)果采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。結(jié)果 低回聲斑與低回聲為主的混合回聲斑在不同中醫(yī)證型中的分布情況存在差異（P=0.013）;肝腎陰虛型與痰瘀互結(jié)型在低回聲斑的彈性成像評(píng)分方面有顯著性差異（P=0.003）;肝腎陰虛型與痰瘀互結(jié)型在低回聲斑的新生血管分級(jí)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。結(jié)論 肝腎陰虛型CAD患者的頸動(dòng)脈斑塊較易發(fā)生脫落。

關(guān)鍵詞：老年頸動(dòng)脈粥樣硬化;斑塊脫落;中醫(yī)證型

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）09-0026-06

近年來(lái)，頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的患病率有逐漸上升的趨勢(shì)，且人們對(duì)該病的關(guān)注度及重視度也越來(lái)越高。CAS與腦卒中高危人群關(guān)系較為密切，是引起缺血性腦卒中的重要原因[1，2]。腦血管病一直是我國(guó)居民的首要死因，其發(fā)病情況呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)[3]。心腦血管疾病的共同病理生理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS），而由其引發(fā)心腦血管事件的原因往往是頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性及脫落[4]。研究表明，年齡大于60歲的老年人更容易罹患心腦血管疾病[5]，且年齡是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率隨著年齡的增加而明顯增高[6]。

老年頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerotic disease，CAD）是在CAS的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)年齡≥60歲。兩者均屬于AS的范疇，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要分為兩大類(lèi)，第一是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、遺傳因素等;第二是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、糖耐量異常、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、肥胖及高同型半胱氨酸血癥等[7]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的轉(zhuǎn)變，老齡化進(jìn)程的加速，這些可干預(yù)的危險(xiǎn)因素仍將持續(xù)上升，甚至并存出現(xiàn)，如果不加以重視，都會(huì)造成缺血性腦卒中的高發(fā)。隨著年齡的增大，CAS的發(fā)生率會(huì)逐漸增高，其硬化程度也會(huì)逐漸加重[8]。近年來(lái)，許多中醫(yī)學(xué)者，從辨證論治的角度出發(fā)，對(duì)CAS進(jìn)行研究分析，認(rèn)為CAS發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵在于“痰”、“瘀”、“熱毒”、“虛”等[9]。筆者認(rèn)為CAD屬于CAS的范疇，其發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵與之相似。在本研究中，筆者查閱近10年文獻(xiàn)，結(jié)合老年人的發(fā)病特點(diǎn)，將CAD的中醫(yī)證型分為痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛四種，根據(jù)超聲檢查結(jié)果，對(duì)不同證型的頸動(dòng)脈斑塊情況進(jìn)行分析，綜合評(píng)價(jià)何種中醫(yī)證型的老年頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊更易脫落。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年12月來(lái)本院行頸部血管超聲檢查的患者，根據(jù)相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適病例，并將其分4組，每組60例，共計(jì)240例。其中男128例，女112例，年齡60～87歲，平均年齡（69.49±6.35）歲。痰濁阻滯型男34例、女26例，平均年齡（69.07±6.20）歲;痰瘀互結(jié)型男32例、女28例，平均年齡（69.02±6.01）歲;脾腎陽(yáng)虛型男30例、女30例，平均年齡（68.97±6.66）歲;肝腎陰虛型男32例、女28例，平均年齡（70.90±6.47）歲。4組納入患者的性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.536、P=0.911）。各組患者年齡均不服從正態(tài)分布（痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)型P<0.05，脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛型P<0.01），經(jīng)H檢驗(yàn)比較年齡分布情況，χ2=3.826，P=0.281，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入患者在性別和年齡方面無(wú)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年血管和淺表器官超聲檢查指南[10]，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚，或局限性?xún)?nèi)-中膜厚度≥1.5 mm定義為斑塊，且年齡≥60歲;均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及高等醫(yī)藥院校第5版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中頭痛、眩暈、癡呆、虛勞、中風(fēng)等病的辨證分型，中醫(yī)辨證為痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛型。證候特點(diǎn)：①痰濁阻滯型：形體肥胖，肢體困重，頭重如蒙，納呆脘脹，痰多吐涎，嗜睡，胸悶惡心，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑，或舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。②痰瘀互結(jié)型：胸悶痰多，痰色白或黃，質(zhì)稠，喉間痰鳴，局部刺痛，或肢體麻木，唇甲紫紺，舌質(zhì)暗或紫暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔膩，脈結(jié)滑。③脾腎陽(yáng)虛型：腰膝酸軟，腹中冷痛，形寒肢冷，五更泄瀉，下利清谷，肢體浮腫，甚則腹脹如鼓;或見(jiàn)小便頻數(shù)，余瀝不盡，舌淡胖或邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。④肝腎陰虛型：眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，健忘失眠，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 研究方法 使用東芝APLIO500彩色多普勒超聲診斷儀14L5高頻探頭，觀(guān)察斑塊的數(shù)目、回聲特征、彈性成像評(píng)分以及新生血管分級(jí)，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。根據(jù)斑塊類(lèi)型、數(shù)目、彈性成像評(píng)分及新生血管分級(jí)情況，進(jìn)行斑塊脫落情況分析。

1.3.1 斑塊類(lèi)型 根據(jù)斑塊的聲學(xué)特征可分為①均質(zhì)回聲斑塊：分為低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊;②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部含有強(qiáng)、中、低回聲。本研究將斑塊分為強(qiáng)回聲斑塊、低回聲斑塊、以低回聲為主的混合回聲斑塊、以高回聲為主的混合回聲斑塊、等回聲斑。

1.3.2 彈性成像評(píng)分 彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11，12]：1分：斑塊呈均勻的綠色;2分：斑塊內(nèi)部綠色與藍(lán)色混雜，以綠色為主;3分：斑塊內(nèi)部綠色與藍(lán)色混雜，以藍(lán)色為主;4分：斑塊內(nèi)部全為藍(lán)色覆蓋;5分：斑塊完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周?chē)俨糠纸M織也為藍(lán)色。彈性成像評(píng)分越高，斑塊相對(duì)較硬，大多屬于陳舊性斑塊，不易脫落;彈性成像評(píng)分越低，斑塊相對(duì)較軟，形成時(shí)間較短，一般多為低回聲斑塊，不穩(wěn)定，較易脫落[13，14]。

1.3.3 新生血管分級(jí) 斑塊內(nèi)部新生血管形成的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[10]：3級(jí)：斑塊內(nèi)多處都能發(fā)現(xiàn)線(xiàn)狀強(qiáng)回聲，部分完全貫穿或者部分貫穿斑塊，部分具有血液流動(dòng)征;2級(jí)：斑塊內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)少量短線(xiàn)樣強(qiáng)回聲或者點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;1級(jí)：斑塊內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)1個(gè)及以上點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;0級(jí)：斑塊內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)強(qiáng)回聲。斑塊內(nèi)部新生血管的形成與斑塊的易損性呈正相關(guān)，斑塊內(nèi)部新生血管越多，斑塊越不穩(wěn)定[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多個(gè)樣本計(jì)量資料的比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)（簡(jiǎn)稱(chēng)H檢驗(yàn)），結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。等級(jí)資料的相關(guān)性用Spearman等級(jí)相關(guān)。P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)中膜厚度 對(duì)4組納入患者的左右側(cè)內(nèi)中膜厚度分別進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，顯著性P值均P<0.05，不服從正態(tài)分布，采用H檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：左側(cè)χ2=2.552，P=0.466;右側(cè)χ2=5.833，P=0.120;二者P均>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 4組證型各型斑塊數(shù)目的分布情況（表1）。對(duì)4組納入患者的斑塊類(lèi)型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄每一證型中強(qiáng)回聲斑、低回聲斑、低回聲為主的混合回聲斑、高回聲為主的混合回聲斑以及等回聲斑的數(shù)目情況，計(jì)算其證型內(nèi)的百分比和占總計(jì)的百分比情況，各百分比情況詳見(jiàn)表1。

2.3 同種斑塊類(lèi)型在不同證型中的彈性成像評(píng)分情況（表2） 同種斑塊類(lèi)型在不同證型中的彈性成像評(píng)分均不服從正態(tài)分布（P<0.05），進(jìn)一步采用H檢驗(yàn)比較，詳見(jiàn)表2，結(jié)果顯示：低回聲斑的P值<0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其余P值均>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)具有顯著意義的低回聲斑組進(jìn)行兩兩比較，得出低回聲斑彈性成型評(píng)分在痰瘀互結(jié)與肝腎陰虛2組證型中的分布具有顯著性差異（調(diào)整后顯著性P=0.003），低回聲斑在痰瘀互結(jié)型中的彈性成像評(píng)分顯著高于肝腎陰虛型。

2.4 同種斑塊類(lèi)型在不同證型中新生血管分級(jí)的情況（表3） 同種斑塊類(lèi)型在不同證型中的新生血管分級(jí)均不服從正態(tài)分布（P<0.05），故采用H檢驗(yàn)，詳見(jiàn)表3，結(jié)果顯示：低回聲斑和低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級(jí)存在差異（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;強(qiáng)回聲斑、高回聲為主的混合回聲斑和等回聲斑的新生血管分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)低回聲斑和低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級(jí)在不同證型間進(jìn)行兩兩比較，得出低回聲斑的新生血管分級(jí)在痰濁阻滯與痰瘀互結(jié)、痰瘀互結(jié)與肝腎陰虛2組之間存在差異，其調(diào)整后顯著性分別為P=0.004、P=0.036;低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級(jí)在痰濁阻滯與痰瘀互結(jié)之間具有差異性，其調(diào)整后顯著性分別為P=0.010。綜上，痰瘀互結(jié)型中低回聲斑的新生血管分級(jí)較痰濁阻滯、肝腎陰虛型高，痰濁阻滯與肝腎陰虛型二者新生血管分級(jí)總體均數(shù)相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于低回聲為主的混合回聲斑的新生血管分級(jí)，痰瘀互結(jié)型高于痰濁阻滯型。

2.5 秩相關(guān)檢驗(yàn) 4組證型中僅有低回聲斑塊的彈性成像評(píng)分及新生血管分級(jí)總體分布不等或不全相等，為比較二者有無(wú)相關(guān)性，故進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)分析，r=-0.035，P=0.609，按ɑ=0.05檢驗(yàn)水平，相關(guān)系數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不能認(rèn)為不同證型中低回聲斑塊彈性成像評(píng)分與新生血管分級(jí)之間存在等級(jí)相關(guān)關(guān)系。

3 討論

目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，截至2013年，我國(guó)60歲以上老年人口已超過(guò)兩億，隨著老年化進(jìn)程的加劇，高齡老人持續(xù)增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)至2050年老年人口將達(dá)到4.91億人，占總?cè)丝诒戎爻^(guò)1/3[16]。此外，CAD的發(fā)病率也在逐漸增高，因腦卒中而病死、致殘的老年人也越來(lái)越多，嚴(yán)重危害我國(guó)人口健康[17]。

從世界醫(yī)學(xué)史的范疇來(lái)說(shuō)，CAD屬于西醫(yī)的概念，中醫(yī)歷代經(jīng)典中從未出現(xiàn)過(guò)此病名。西醫(yī)認(rèn)為本病病因尚未完全確定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是多病因疾病，“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)”是其發(fā)病的主要機(jī)制。且有研究表明，頸動(dòng)脈斑塊的脫落與腦卒中存在一定相關(guān)性[18]，腦卒中的發(fā)生以AS為病理基礎(chǔ)，而頸動(dòng)脈是監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)AS的重要部位。臨床上AS累及至頸動(dòng)脈的時(shí)間相對(duì)較晚，對(duì)CAD的早期診斷及積極防治是延緩全身動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的關(guān)鍵，是防治腦卒中及改善預(yù)后的重要手段[19]。CAD的診斷主要依靠無(wú)創(chuàng)的篩查手段，最直觀(guān)及最有應(yīng)用價(jià)值的方式就是彩色多普勒頸部血管超聲檢查[20]。彩色多普勒血管超聲是顱外段頸動(dòng)脈的檢查中敏感性較高的一種方法，是目前臨床上最常用于檢查頸動(dòng)脈的輔助檢查手段。彈性成像評(píng)分較高的斑塊相對(duì)穩(wěn)定，評(píng)分較低的斑塊相對(duì)不穩(wěn)定，較易發(fā)生脫落，且斑塊是否容易脫落與斑塊內(nèi)增加的新生血管密度密切相關(guān)[21，22]。

CAS發(fā)病的首要危險(xiǎn)因素是脂質(zhì)代謝異常，而脾失健運(yùn)是脂質(zhì)代謝異常的關(guān)鍵所在[23]，CAD亦是如此。此外，有學(xué)者將AS分為“痰核始生（內(nèi)中膜增厚期）、痰核已成（穩(wěn)定斑塊期）、痰核堅(jiān)化（斑塊鈣化期）、痰核腐化（易損斑塊期）、痰核潰破（斑塊破裂期）、痰核復(fù)生（再狹窄期）” 6期[24]，而CAD屬于AS的一種，故可從“痰核”論之。脾為生痰之源，“痰核”的形成，與脾相關(guān)。脾虛不運(yùn)，水谷化物失常，生痰生濕，津從濁化，凝為膏脂，聚而成塊，附于人迎，斑塊始生?！疤岛烁笔前邏K易損的重要因素，“敗壞形質(zhì)”是“痰核腐化”的根源所在[24]。敗壞性質(zhì)多因年老體弱，病程日久、臟腑功能失調(diào)，或氣血運(yùn)行失常致使導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，蓄積日久，內(nèi)生毒邪所致。CAD患者不僅占據(jù)了高齡的危險(xiǎn)因素，而且還容易罹患多種疾病，多病共存，更易導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，毒邪內(nèi)生，形質(zhì)敗壞，引起斑塊損傷脫落。

本研究主要將CAD患者分成痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛4種證型，其中只有痰瘀互結(jié)型與肝腎陰虛型具有可比性。痰瘀互結(jié)型中低回聲斑塊較肝腎陰虛型多，肝腎陰虛型中低回聲為主的混合回聲斑較痰瘀互結(jié)型多;結(jié)合低回聲斑和低回聲為主的混合回聲斑占所有斑塊中的比例情況，2組證型中肝腎陰虛型的低回聲斑比例較多;均質(zhì)低回聲由于其內(nèi)脂質(zhì)成分較多，屬于不穩(wěn)定性斑塊，較易脫落;混合回聲斑塊中低回聲比例越大，說(shuō)明斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分越多，斑塊越不穩(wěn)定[25]。肝腎陰虛型低回聲斑的彈性成像評(píng)分顯著低于痰瘀互結(jié)型（P<0.01），彈性成像評(píng)分越低，斑塊相對(duì)越軟，越不穩(wěn)定，易發(fā)生脫落。痰瘀互結(jié)型低回聲斑的新生血管分級(jí)高于肝腎陰虛型（P<0.05），新生血管分級(jí)越高，斑塊性質(zhì)越不穩(wěn)定，越容易脫落;結(jié)合2組證型中斑塊的低回聲成分以及彈性成像評(píng)分情況，且新生血管分級(jí)與彈性成像評(píng)分無(wú)相關(guān)性，可認(rèn)為肝腎陰虛型較痰瘀互結(jié)型易發(fā)生斑塊脫落。

理論上，痰濁阻滯型和痰瘀互結(jié)型主要以“標(biāo)實(shí)”為主。痰濁阻滯者可能處于“痰核始生”和“痰核已成”階段，此類(lèi)患者以痰濁為患，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻礙人體氣機(jī)，具有病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的致病特點(diǎn)。痰濁之邪為患，因其重濁黏滯之性，附于人迎脈的斑塊往往不易損傷脫落。痰瘀互結(jié)型者可能處于“痰濁堅(jiān)化”階段，表現(xiàn)為痰濁、瘀血為患，其兼有痰濁阻滯的致病特點(diǎn)，亦有瘀血內(nèi)阻的特點(diǎn)。血液滯留或凝結(jié)于體內(nèi)即為瘀血，既包括“離經(jīng)之血”，亦包括“血液運(yùn)行緩慢而瘀滯者”，影響氣機(jī)、阻塞脈絡(luò)，易出現(xiàn)頑癥和險(xiǎn)癥。痰瘀為患，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀，二者相互影響，致病變化多端，病程纏綿，故有“久病多瘀、怪病多痰”之說(shuō)。痰瘀痹阻，邪實(shí)為患，可使痰濁堅(jiān)化，影響人迎脈斑塊的質(zhì)地，進(jìn)而影響彈性成像評(píng)分;且瘀血形成之后，留而不去，阻滯局部，可導(dǎo)致新生血管的形成。脾腎陽(yáng)虛型和肝腎陰虛型皆以“本虛”為主，二者皆可能處于“痰濁腐化”階段。脾腎陽(yáng)虛者主要表現(xiàn)出各種陽(yáng)氣虧虛的癥狀，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒性凝滯，雖為虛寒之性，但亦可導(dǎo)致溫煦、推動(dòng)功能失職，可使附著于人迎脈的穢濁之邪凝滯局部，使其不易脫落。肝腎陰虛者以腎虛為本，肝腎同源，腎陰不足，則肝陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱為陽(yáng)邪，可消灼體內(nèi)陰津，灼傷肝經(jīng)，進(jìn)一步損傷肝腎之陰，如此往復(fù)，惡性循環(huán)，終致臟腑功能失調(diào)，毒邪內(nèi)生，陰虛毒熱，敗壞形質(zhì)，引起斑塊損傷脫落。此外，虛熱之邪可使血液妄行，加速人迎脈斑塊周邊的血液循環(huán)，亦可能促使斑塊脫落。杜雅薇等[26]認(rèn)為斑塊的病位不在“心”而在“肝”，臨床治療組加入肝經(jīng)藥物后，可使大多數(shù)患者斑塊發(fā)展被阻止。肝為剛臟，以氣血為用，肝的功能受損，往往表現(xiàn)為肝血虛和肝陰虛，肝陰虛是肝腎陰虛型CAD患者的病理表現(xiàn)，且“肝”又是斑塊的病位所在，所以若肝陰虛不能得到及時(shí)的改善，則可進(jìn)一步導(dǎo)致斑塊發(fā)展，這也可能是影響斑塊脫落因素之一。

綜上所述，肝腎陰虛型的老年頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相對(duì)容易脫落，對(duì)此類(lèi)型患者，臨床上應(yīng)當(dāng)早干預(yù)、早治療、早預(yù)防，降低斑塊脫落的可能性，進(jìn)而減少腦血管意外的發(fā)病率。

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（收稿日期：2019-07-08）