戴莉雯 胡志宇 趙茜 畢秋穎 吳佳麗 魏丹霞

摘要：隨著年齡的增長，血管彈性及結構的改變，老年人血壓波動較大給降壓藥的規(guī)律使用帶來一定的困難，同時，血壓波動大又可加速慢性腎臟的損害。通過分析名老中醫(yī)陸家龍教授對老年高血壓及其慢性腎損害中醫(yī)病因病機的認識及遣方用藥精髓，闡述了平調肝腎陰陽是防治老年高血壓及其慢性腎損害的關鍵，滋水涵木、養(yǎng)肝益腎的治療原則具有重要的臨床指導意義。

關鍵詞：平調肝腎陰陽;老年高血壓;慢性腎損害

中圖分類號：R544.1?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0003-03

我國60歲以上人群中40%～45%患有高血壓，由高血壓導致的腎損害也逐年增加，因此老年高血壓性腎損害的預防和治療不容忽視[1]。由于大動脈彈性減低和自身順應性降低，老年人的血壓波動較中青年的血壓波動大。近年來現(xiàn)代醫(yī)學治療老年性高血壓要求在降壓達標的同時，也需要特別重視因降壓速度過快給老年人帶來的不利影響[2]。高血壓是腎小球濾過率下降的危險因素，與年齡相關，血壓變異性的增大能加快腎小球濾過率的下降[3]。著名老中醫(yī)陸巨卿之子及陸氏氣陰學術傳人、云南省榮譽名中醫(yī)，陸家龍教授（以下尊稱“陸老”）通過平調肝腎陰陽對防治老年高血壓及其慢性腎損害取得較好的作用。

1 老年高血壓及其慢性腎損害的中醫(yī)病因病機及發(fā)病特點

1.1 肝體用陰陽失職—“肝氣衰”為老年高血壓陰陽失調之起始 《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰”。《素問·六節(jié)藏象論篇第九》中記載：“肝為罷極之本”。隨著年齡的增長，或因情志，或因飲食，或因勞累，老年人易脾氣虧虛，土不榮木，肝血生化乏源，肝氣乃肝之精氣，精血同源，故肝氣乃衰。肝為風木之臟，體陰而用陽，肝以血為體，以氣為用，體陰以藏血，用陽以疏泄?！吨T病源候論·五臟六腑病諸候》：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青善悲怒，如人將捕之，是肝氣之虛也?！薄ｊ懤险J為氣屬陽，血屬陰，老年高血壓病由于肝氣衰無力載血、載津上行頭目，或肝氣不足無以化生精血、陰不制陽、肝陽上浮，均可見頭目昏花、視物模糊、口干面燥等，陰陽失調此之謂也。

1.2 腎精氣陰陽失調—“腎藏衰”為老年高血壓及慢性腎損害之發(fā)展 《素問·上古天真論》曰：“七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。《素問·六節(jié)藏象論》中記載：“腎者，主蟄，封臟之本，精之處也”。隨著年齡的增長，或因體弱，或因久病，或因勞作，老年人腎精漸衰，腎藏精，精化血，腎精虧虛，血化生無源，血為氣之母，則腎氣虛衰。陸老認為，蛋白質屬人體的精微物質，腎陽不足，固藏蒸騰氣化作用減弱，體內(nèi)精微物質失于封藏，故臨床出現(xiàn)蛋白尿;《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，精微物質屬后天之精，營養(yǎng)腎的先天之精，精微物質長期流失，久致腎陰虧虛，陰損及陽，亦見腎陽虛之證。陸老認為腎內(nèi)寓真陰真陽，精屬陰，氣屬陽。腎陰不足，不能制陽，則相火偏亢，久傷腎灼絡則精血外溢于尿而發(fā)病[4]。臨床常見潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥。腎陽虛衰，不能制陰，則虛寒內(nèi)盛，臨床常見畏寒肢冷、或浮腫、或泄瀉、舌淡苔白、脈沉遲無力等癥。

1.3 肝腎陰陽虛衰—“水不涵木”為老年高血壓及其慢性腎損害逐漸加重之樞紐 肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精。肝腎同源，腎精與肝血，榮則同榮，衰則同衰。肝屬木，肝陽助腎陽氣化，對人體起溫煦、推動和疏泄的作用;腎屬水，腎陰為一身陰液之根本，腎水可以滋養(yǎng)肝木，肝陰得到腎陰的資助，使肝的陽氣不至過亢，反之，腎陰不足，水不涵木，則易導致肝陰不足。因乙癸同源，故肝陰不足往往易與腎陰不足合并出現(xiàn)。肝腎之陽，是全身陽氣的根本，陽氣虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外，陽氣郁積之處，可引起各種熱象，成為典型的浮火表現(xiàn)[5]。肝腎虛衰，血脈失于溫養(yǎng)，脈管收縮，外周血管阻力增加，氣機不暢，瘀血阻滯脈管，易現(xiàn)腎絡而有尿損;另外，腎陽不能蒸騰氣化水液，水液運行代謝失調，出現(xiàn)濕痰濁水飲阻滯脈管，上犯清陽之位，均可導致血壓升高[4-5]。是故氣血不足，肝腎失養(yǎng)，陰陽失調，兼有瘀滯是為老年高血壓的基本病理機制。

2 老年高血壓及其慢性腎損害的治療原則

2.1 以平調肝腎陰陽為治療大法

2.1.1 滋養(yǎng)肝陰以平肝陽，肝體陰而用陽得復 肝陰具有滋養(yǎng)、寧靜、柔潤的一面，并能制約過亢的肝陽。在治療上宜取張景岳之“陰中求陽”法，予以溫養(yǎng)。養(yǎng)者，補中兼潤之意也[6]。故陸老經(jīng)驗方中用黃芪，性微溫味甘，其功為益衛(wèi)固表，補氣升陽。土旺則木榮，加以浮小麥、炒谷麥芽健脾益氣，肝血化生有源，體充則用強，養(yǎng)肝體才能足肝用，配以少量當歸養(yǎng)血和營，則浮陽秘斂，陽生陰長，氣旺血生，而虛熱自退。肝血充盈則肝陰充足，滋陰以潛陽。故配伍天麻、鉤藤鎮(zhèn)靜熄風、平肝潛陽。清代尤怡《金匱翼·脅痛》論治肝虛脅痛時講到：“肝體陰而用陽。此以酸甘補肝體，以辛味補肝用”。若肝用太過，治療往往以酸瀉甘緩為主，佐以辛涼或辛潤，若肝氣疏泄升散太過，宜用酸味藥折瀉肝用，配伍甘味藥緩和肝用[7]，故陸老常用方中用以白芍、大棗等藥酸甘化陰，柔肝緩肝。

2.1.2 滋養(yǎng)腎陰以助腎陽，腎氣得充 腎為水火之臟，藏真陰而寓真陽，陰陽是可分而不可離。故治腎必須陰陽相濟，腎氣充沛，方能固攝精微物質。明代張景岳主張補腎陰時，不可過猛致使陽氣受傷;相反補益腎陽時，也不可過度而損耗了陰氣。治陰虛時應注意維護陽氣，治陽虛要注意維護陰氣。結合病因病機，陸老認為，治療老年高血壓病應滋養(yǎng)腎陰、補益氣血、活血通絡，故方中山藥補腎澀精，平補以疏調氣機;陽生陰長，陰血的滋潤有賴陽氣的溫熙，有形之血生于無形之氣，故配伍黃芪補脾益氣以配陽助陰，以資化源，使氣旺血生?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有利尿、強心、增加免疫力等多種作用，黃芪對腎炎蛋白尿亦具有一定的治療作用[8];首烏性微溫，味苦、甘、澀，其功為補益精血，故配伍制首烏通補肝腎陰陽;黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，內(nèi)旨于清下焦虛熱;白芍，味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出。

2.1.3 滋水涵木，以平為趨，陰陽平調 《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》[9]中明確提出了“乙癸同源，肝腎同治”的著名學術思想。腎陰與腎陽為五臟陰陽之本，《臨證指南醫(yī)案·肝風》[10]中曰：“其有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，賴腎水以涵之，血液以濡之……則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性”，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，以平肝陽;腎陽資助肝陽，共同溫煦肝脈，可防肝脈寒滯。陸老認為應滋腎陰養(yǎng)肝血，調衡肝腎之陰陽，則血壓可平，故方中配伍桑寄生性平，味苦、甘，功善補益肝腎、滋肝腎之陰;白芍，其味酸，能入肝以生肝血[11]，滋養(yǎng)肝血、腎陰以益腎精固腎氣。陸老提出預防及治療老年高血壓及其慢性腎損害，不是一味的追求降壓防止對腎臟的損害，而是滋腎以平肝之逆，達到“陰平陽秘”的動態(tài)平衡，血壓穩(wěn)定于正常范圍才能達到防治療慢性腎損害的治療目標。

3 醫(yī)案舉隅

李某，男，64歲?；加懈哐獕喊四暧啵L期服用降壓藥培哚普利 5mg qd，長期口干口苦，烘熱汗出，夜寐差，夢多，小便偏黃，大便偏干，偶有頭暈耳鳴、腰膝酸軟。血壓波動在150～160/90～100mmHg。此次因勞累后頭昏耳鳴加重就診，伴雙下肢I度水腫，舌微暗紅苔薄白少津，脈弦細，尿微量蛋白98mg/L，西醫(yī)診斷為高血壓腎病?；颊邎猿址?月，諸癥逐漸改善，病癥無反復，長期困擾之口干、口苦及烘熱汗出得到有效控制，睡眠、二便恢復正常。舌轉紅潤苔薄白，脈稍細。復查尿微量蛋白21mg/L，雙下肢水腫消失，血壓波動幅度控制在120～130/80～90mmHg之間。

按：高血壓屬祖國醫(yī)學“眩暈”范疇，患者年過六旬，脾氣漸虧，肝血不足，精血同源，腎陰虧耗，陰不斂陽，虛陽上浮，導致肝腎陰陽失調，故見頭昏耳鳴，烘熱汗出，口干口苦。腎陽不足，失于封藏，故見尿微量蛋白。采用桑寄生、制首烏、山藥補腎填精，白芍、大棗酸甘化陰養(yǎng)血，黃柏清熱燥濕以制約滋陰之品;黃芪益氣升陽，鉤藤平肝潛陽;配以當歸活血化瘀。諸藥合用以達滋腎陰養(yǎng)肝血、平調肝腎陰陽之功。

4 小結

云南省名老中醫(yī)陸家龍教授強調高血壓及其慢性腎損害發(fā)病的關鍵在于肝腎陰陽的失調，治療不宜單純降壓，而在于“調”，通過平調肝腎氣血陰陽，陰陽平衡，才可以達到血壓逐漸平穩(wěn)、癥狀逐漸控制的目的。其臨床經(jīng)驗方“桑芪首烏湯”諸藥合用共奏滋水涵木、養(yǎng)肝益腎之作用，值得推廣使用。

參考文獻：

[1]耿燕秋，張建榮，王偉夫.老年高血壓性腎損害的臨床分析[J].中華保健醫(yī)學雜志，2010，12（2）：94-96.

[2]張韶英.老年高血壓防治指南解析[J].醫(yī)學新知雜志，2015，25（3）：167-170.

[3]阮志芹，李華.原發(fā)性高血壓和腎功能減退的相關性[J].中華高血壓雜志，2017，25（1）：22-26.

[4]陳宗標，文芳.“肝腎同治”治療隱匿性腎炎[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（19）：69-70.

[5]劉珺，顏瓊枝，韓天雄，等.顏乾麟治療原發(fā)性高血壓經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2015，56（13）：1099-1101.

[6]李文明，蔡兆華.淺談“肝氣虛”[J].國醫(yī)論壇，2000（1）：48.

[7]何流，錢會南.從哲學體用觀探討“肝體陰用陽”的含義[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（10）：1273-1274.

[8]林妮，潘競鏘，官娜.黃芪對小鼠利尿作用機制及其物質基礎的研究[J].今日藥學，2014，24（7）：481-483+488.

[9]李中梓.醫(yī)宗必讀[M].上海：上海衛(wèi)生出版社.1957：14.

[10]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2006：19.

[11]楊素芳.白芍在方劑中的配伍意義[J].福建中醫(yī)學院學報，2007（5）：31-33.

（收稿日期：2019-03-25）