310000浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及全面建成小康社會(huì)的推進(jìn)，乳腺癌的防治水平也得到了提高。每年城市及農(nóng)村女性乳腺癌篩查均能發(fā)現(xiàn)許多早期的乳腺癌患者，提高了乳腺癌的早期診斷率及生存率。但也有少數(shù)對(duì)疾病認(rèn)知差的女性，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊沒有及時(shí)就診，一經(jīng)診斷即為局部晚期乳腺癌。本文對(duì)收治的1例因乳房巨大腫塊伴破潰就診患者，術(shù)后診斷為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(pT4N0M0，三陰性)，該病例臨床上比較少見，巨大乳腺癌伴破潰、感染也是外科醫(yī)生認(rèn)為比較棘手的病例，故在此進(jìn)行病例匯報(bào)，與大家分享及一起學(xué)習(xí)。

病歷資料

患者，女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊進(jìn)行性增大8個(gè)月余，伴破潰半個(gè)月”于2019年5月5日入院?；颊?個(gè)月前在家無意間發(fā)現(xiàn)右乳外側(cè)1個(gè)大小約5.0 cm×4.0 cm腫塊，質(zhì)地偏硬，無乳頭溢液，局部無疼痛及紅腫等不適，未予重視，8個(gè)月中腫塊逐漸增大，15 d前右乳皮膚出現(xiàn)破潰伴大量黃色液體滲出，伴疼痛，散發(fā)臭味，影響患者日常生活，來我院就診。查體：右乳較左乳明顯增大，右乳巨大花菜樣腫塊，大小約18 cm×15 cm，累及整個(gè)右乳房，未見乳頭乳暈結(jié)構(gòu)，質(zhì)地硬，腫塊表面破潰、伴白色壞死組織及大量黃色液體滲出，伴惡臭，活動(dòng)度較差；左乳未及明顯孤立的腫塊；雙腋下及雙側(cè)鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(jié)(圖1)。輔助檢查：乳腺增強(qiáng)MRI掃描提示：①右乳不規(guī)則腫塊影，考慮乳腺惡性腫瘤，周圍皮膚增厚，軟組織滲出性改變，BI-RADS：5類；②兩側(cè)腋下多枚淋巴結(jié)，部分增大(圖2)。5月5日局麻下切除約1.5 cm×1.0 cm腫塊，行病理檢查提示：右乳低分化浸潤性癌，免疫組化：ER(＜1%+)PR(＜1%+)、Ki-67(＞90%+)、C-erBb-2(-)；PET/CT提示：右側(cè)乳腺巨大軟組織腫塊，F(xiàn)DG代謝增高，考慮乳腺癌，伴右前胸壁受侵犯。右腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移；左腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝未見異常，考慮炎性淋巴結(jié)可能；兩肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝稍增高，考慮炎性淋巴結(jié)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。血清腫瘤標(biāo)記物：CA125 2631.1 U/mL，CA153 130.3 U/mL。術(shù)前診斷：右乳浸潤性癌(cT4N2M0)。于2019年5月8日行右乳癌改良根治術(shù)+部分胸大肌切除+推進(jìn)皮瓣形成術(shù)，術(shù)中見右乳腫塊18 cm×15 cm×10 cm，外生性生長，中心伴壞死感染明顯，腋窩內(nèi)可見數(shù)枚腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)，大者約1.5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，無融合。腋下脂肪淋巴組織也呈水腫增厚。術(shù)后病理：(右乳)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，腫塊大小18 cm×16 cm×6.5 cm，累犯皮膚表皮及真皮，伴潰瘍形成，脈管內(nèi)見癌栓，基底切緣陰性，未見乳頭結(jié)構(gòu)。腋窩淋巴結(jié)共33枚均陰性。免疫組化：ER(＜1%)、PR(＜1%)、Ki-67(約 80%)、C-erBb-2(-)、CK(-)、EGFR(+)、GATA-3(-)、CK5/6(++)、P63(-)、E-cadherin(+)、P120(膜+)、CK7(+++)、CK8/18(+++)、Vimentin(-)、CK(-)。術(shù)后診斷：右乳浸潤性導(dǎo)管癌pT4N0M0，ⅢB期，三陰性。

討 論

圖1 右乳菜花樣腫塊

圖2 乳腺M(fèi)RI圖像

本例患者因右乳巨大腫塊伴皮膚侵犯就診，術(shù)后病理證實(shí)為三陰性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，該病例特點(diǎn)為腫瘤短期內(nèi)生長迅速，腫瘤呈外生性生長，瘤體巨大侵犯皮膚，乳頭乳暈結(jié)構(gòu)消失，但無胸肌侵犯，無腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床上比較罕見。三陰性浸潤性導(dǎo)管癌的臨床特點(diǎn)為預(yù)后差，較早發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無病生存率和總生存率均較低。隨著原發(fā)腫瘤瘤體的增大，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。但病例中患者瘤體達(dá)18 cm伴皮膚侵犯，腫瘤負(fù)荷巨大，卻在術(shù)后病理中33枚淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，此類臨床特征的三陰性乳腺癌以乳腺化生性癌比較常見，化生性癌的特點(diǎn)為腫瘤生長快，較大時(shí)可侵犯乳頭乳暈結(jié)構(gòu)，大多數(shù)表現(xiàn)為ER、PR、HER-2陰性，極少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，目前主要治療方法為乳腺切除術(shù)后進(jìn)行放射治療[3-5]。有時(shí)乳腺化生性癌可合并非特殊類型浸潤性乳腺癌，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，要求經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行多點(diǎn)取材，明確病理類型及分型，為后續(xù)制定精準(zhǔn)輔助治療的決策提供前提條件。

局部晚期乳腺癌通常指腫瘤較大、腫瘤累及皮膚或胸壁、伴有腋窩淋巴結(jié)融合固定或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。由于三陰性乳腺癌對(duì)化療比較敏感，局部晚期三陰性乳腺癌臨床上會(huì)優(yōu)先選擇新輔助化療，使腫瘤負(fù)荷下降后再進(jìn)行手術(shù)治療，部分患者可達(dá)到PCR，具有預(yù)期較好的DFS及OS[6]。但是此病例具有腫瘤巨大伴破潰，局部有感染及疼痛不適，給患者生活帶來極大的不便及痛苦，患者及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)切除腫瘤以改善生活質(zhì)量。且我們?cè)谛g(shù)前MRI及PET/CT評(píng)估中發(fā)現(xiàn)腫瘤呈現(xiàn)外生性生長的特征，未發(fā)現(xiàn)腋窩融合淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)臨床評(píng)估陰性，認(rèn)為尚存在手術(shù)根治的目的，即使不能達(dá)到根治，也可以通過姑息性手術(shù)切除瘤體，達(dá)到減瘤的目的，減輕患者痛苦，為進(jìn)一步化療或放療作準(zhǔn)備。

本研究中患者手術(shù)治療的另一個(gè)難題是巨大腫瘤且創(chuàng)面伴有感染，根治性手術(shù)為達(dá)到充分的陰性切緣，會(huì)導(dǎo)致胸壁遺留巨大的創(chuàng)面，無法直接關(guān)閉，需行皮瓣移植，且術(shù)后創(chuàng)面感染延遲愈合的概率增加。為減少感染，術(shù)前3 d對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行雙氧水、PVP-I清創(chuàng)消毒，1次/d。為解決皮膚缺損，我們需要聯(lián)合整形外科手段修復(fù)創(chuàng)面，常用的方法有局部皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移成形術(shù)[7]。本研究中我們術(shù)中采用推進(jìn)皮瓣形成術(shù)關(guān)閉切口，但切口張力較大，在術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)局部縫線脫落，形成8 cm×2 cm創(chuàng)面皮膚缺損，伴黃綠色液體滲出。術(shù)后第2天給予雙氧水、PVP-I清創(chuàng)消毒，2次/d，創(chuàng)面75%酒精紗布覆蓋，持續(xù)換藥7 d后，創(chuàng)面明顯縮小、滲出明顯減少。之后每2～3 d常規(guī)換藥，20 d左右創(chuàng)面完全愈合。

綜上所述，呈外生性生長的巨大局部晚期三陰性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是臨床上比較罕見的病例，需要與乳腺化生性癌相鑒別，制定精準(zhǔn)的輔助治療方案。完善局部及全身評(píng)估，在可手術(shù)條件下，手術(shù)仍然是局部治療的重要手段。