650032云南省第一人民醫(yī)院藥劑科，云南昆明

中藥注射劑目前臨床得到廣泛應(yīng)用，但同時(shí)也發(fā)生許多由于應(yīng)用中藥注射劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)事件[1]，因此中藥注射劑使用的安全及合理性越來越受到大家關(guān)注。對于靜脈藥物配置中心(PIVAS)，確保藥物使用的安全性一直是工作重點(diǎn)，除可有效保證中藥注射劑配置的無菌性外，藥師在藥物配置中的審核作用，還可降低藥物不合理應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，使藥物的相容性和穩(wěn)定性得到保障，提高使用中藥注射劑的安全性、有效性以及合理性[2-3]。本研究分析總結(jié)我院2017年5月-2018年4月PIVAS審方藥師審核出的中藥注射劑不合理醫(yī)囑，對其進(jìn)行分析，以減少中藥注射劑的不合理應(yīng)用。

資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)本院2017年5月-2018年4月中藥注射劑的不合理醫(yī)囑。

方法：采用專用統(tǒng)計(jì)表格，統(tǒng)計(jì)以下情況：①基本情況：患者姓名、性別、年齡、住院號、科室；②中藥注射劑用藥情況：包括藥物劑量、溶媒種類和體積等；③合理性判定：醫(yī)囑是否合理及原因。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》及藥品說明書對本研究所選資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，評估醫(yī)囑情況。

合理性判定：PIVAS兩位審方藥師對中藥注射劑醫(yī)囑進(jìn)行獨(dú)立審核，判定醫(yī)囑的合理性，如出現(xiàn)意見不統(tǒng)一的情況，應(yīng)再通過第三位藥師進(jìn)行判定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過Microsoft Excel對本研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

中藥注射劑配伍用藥不合理情況：中藥注射劑配伍用藥不合理主要分為兩類，以兩種中藥注射劑聯(lián)用禁忌最多，占50.0%；其次為在中藥注射劑中加入電解質(zhì)、胰島素，見表1。

中藥注射劑重復(fù)用藥情況：不合理中藥注射劑中，重復(fù)用藥主要為谷紅注射液、血必凈注射液和紅花黃色素注射液三種活血化瘀藥，其中主要為谷紅注射液+血必凈注射液聯(lián)用，占34.78%，見表2。

討 論

中藥注射劑在臨床使用越來越多，隨意性較大，在不良反應(yīng)監(jiān)測中經(jīng)驗(yàn)較少，基礎(chǔ)研究薄弱，使得中藥注射劑引起的不良事件屢見不鮮。這可能與中藥注射劑本身有一定關(guān)系，但醫(yī)院在規(guī)范和安全用藥上是否存在缺陷，是值得我們思考的問題。因此，在用藥中應(yīng)嚴(yán)格使用指針、規(guī)范用藥，方可達(dá)到安全用藥的目的。

中藥注射劑使用不合理品種主要以活血化瘀類藥物為主(76.32%)，其次為清熱解毒類(11.53%)和抗腫瘤類藥物(5.34%)。這與臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的中藥理論與實(shí)踐，極少關(guān)注說明書中中藥組分、相互作用和配伍禁忌有關(guān)。瓜蔞皮和參附注射液所含成分迥異，此兩藥聯(lián)用違反了中藥“十八反”半蔞貝斂反攻烏的原則，為配伍禁忌。由表1可知，此類中藥注射劑配伍不當(dāng)?shù)那闆r雖然只有6例(37.50%)，但可引起嚴(yán)重用藥安全事件。中藥注射劑具有非常復(fù)雜的成分，含有蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性成分，可在離子強(qiáng)度等因素的影響下導(dǎo)致溶解度下降，或產(chǎn)生聚合物，從而發(fā)生沉淀現(xiàn)象，使藥效降低。根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號)[4]，中藥注射劑與西藥不宜配伍，且不能添加任何其他藥物，必須單獨(dú)輸注。但近年來，卻屢有中藥注射劑致死性嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。由表1可見，谷紅注射液+氯化鉀占5例(31.25%)，加入強(qiáng)電解質(zhì)氯化鉀注射液可引起成分析出，使不溶性微粒大量增加，且易致藥液顏色變深，產(chǎn)生肉眼不可見的微細(xì)顆粒，增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。

表1 中藥注射劑配伍用藥不合理情況

表2 中藥注射劑重復(fù)用藥情況

由表2可知，中藥注射劑重復(fù)用藥主要以活血化瘀類藥物為主，主要有谷紅注射液、乙酰谷胺酰胺和復(fù)方苦參注射液等，其重復(fù)成分為紅花、乙酰谷胺酰胺、丹參、苦參等。2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告中提示，活血化瘀類中藥注射劑重復(fù)給藥會導(dǎo)致藥理作用疊加，易引起出血傾向，因此臨床使用中應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用。同時(shí)，由于存在“中藥無不良反應(yīng)”的錯(cuò)誤思想，因此在臨床應(yīng)用中經(jīng)常會隨意提高中藥注射劑的使用劑量，而使用過少的溶媒用量可使中藥注射劑濃度超過合理使用范圍，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)靜脈途徑滴注給藥后，機(jī)體血藥濃度提升，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率提高，所以對于中藥注射劑溶媒與劑量的選擇應(yīng)以說明書為主。

所以，建議無特殊情況，醫(yī)師應(yīng)按說明書推薦劑量處方藥物，不可隨意增減劑量、重復(fù)使用，在用藥前應(yīng)對藥物成分進(jìn)行了解，才能避免因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的安全性問題。對于惡性腫瘤、心腦血管疾病等應(yīng)用中藥注射劑治療可發(fā)揮明顯療效，但中藥注射劑成分復(fù)雜，使用時(shí)必須注意使用劑量、配伍、適應(yīng)證和療程等問題，否則在治療疾病的過程中可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至危害患者生命健康[5]。近年來，臨床常出現(xiàn)中藥注射劑不合理應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的事件，通常是因?yàn)樗帋熢谑褂盟幬飼r(shí)不注意配伍禁忌、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等，造成用藥安全風(fēng)險(xiǎn)提升，因此合理用藥、規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，仍是藥師的主要職責(zé)。