萬(wàn)玲 吳曉琴(通信作者) 李琳 孫佐君

221006江蘇省徐州市中醫(yī)院1，江蘇徐州

221000徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2，江蘇徐州

手術(shù)部位徹底的皮膚消毒去微生物定植是預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的一項(xiàng)核心措施，美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)(SHEA)在《急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略》建議：術(shù)前使用氯己定酒精進(jìn)行皮膚消毒(ⅠA類(lèi))。我國(guó)《消毒技術(shù)規(guī)范》2012版中指出：適用于手術(shù)部位皮膚消毒的液態(tài)消毒劑有聚維酮碘、醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定[1]。英國(guó)2008年關(guān)于SSI的指南推薦，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，最合適的抗菌劑為聚維酮碘或氯己定，所以本研究采用Meta分析方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于氯己定醇(CHG)皮膚消毒預(yù)防SSI的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)一步為臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

文獻(xiàn)檢索策略：SSI、氯己定、氯己定醇、手術(shù)部位感染，外科手術(shù)切口感染。根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索結(jié)果不斷修正完善檢索策略。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。②研究對(duì)象：接受外科手術(shù)的患者并隨訪時(shí)間至術(shù)后30 d。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用CHG皮膚消毒液進(jìn)行手術(shù)部位處皮膚消毒，對(duì)照組患者使用聚維酮碘皮膚消毒液或碘伏進(jìn)行穿刺處皮膚消毒。④觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)包括SSI的發(fā)生率；次要指標(biāo)包括住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、細(xì)菌定植情況及細(xì)菌的清除率。⑤排除入院即有感染病例和放置植入物的手術(shù)病例

數(shù)據(jù)提?。河?名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并應(yīng)用改良版Jadad評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，3～5分為高質(zhì)量的RCT研究。提取內(nèi)容包括研究對(duì)象的基本情況、設(shè)計(jì)方法、樣本量、SSI情況，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，二者商議解決。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)Review Manager 5.0進(jìn)行分析，首先對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究結(jié)果是同質(zhì)的(P＞0.1，I2＜25%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)的偏倚采用漏斗圖檢驗(yàn)。

結(jié) 果

納入文獻(xiàn)的特征：本研究共檢索到CHG、碘伏、聚維酮碘與SSI相關(guān)性文獻(xiàn)216篇，根據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，共納入13篇RCT文獻(xiàn)[2-14]，見(jiàn)表1。

Meta分析結(jié)果：13項(xiàng)研究資料具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=9.57，P=0.57，I2=0%)合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型，OR合并=0.57，其95%CI為(0.46～0.71)，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=4.93，P＜0.000 1，根據(jù)此分析結(jié)果可認(rèn)為通過(guò)CHG皮膚消毒預(yù)防SSI與聚維酮碘組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與聚維酮碘組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR合并的95%CI橫線落在無(wú)效豎線左側(cè)，因此可認(rèn)為CHG皮膚消毒可預(yù)防SSI的發(fā)生率，圖1。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

圖1 CHG皮膚消毒劑預(yù)防SSI的效果

圖2 Meta分析漏斗圖

Meta分析結(jié)果漏斗圖：基本對(duì)稱(chēng)，從漏斗圖可看出基本沒(méi)有發(fā)表偏移，見(jiàn)圖2。

討 論

氯己定皮膚消毒對(duì)降低SSI的效果：本文結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過(guò)CHG皮膚消毒措施的實(shí)施，OR合并=0.57，其95%CI為(0.46～0.71)，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=4.93，P＜0.000 1，顯示出使用CHG進(jìn)行手術(shù)部位的皮膚消毒對(duì)減少手術(shù)部位定植菌的移行從而降低SSI的發(fā)生率具有良好的預(yù)防作用，此結(jié)果與蔣雪松的Meta分析結(jié)果相一致[15]。國(guó)外一項(xiàng)研究CHG、聚維酮碘對(duì)預(yù)防SSI發(fā)生率效果的薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)前CHG進(jìn)行手術(shù)部位皮膚消毒與聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒去微生物定植從而預(yù)防SSI相比，可減少37%的SSI發(fā)生率。因此CHG作為皮膚消毒液對(duì)手術(shù)部位皮膚消毒在預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生起到了良好的預(yù)防效果。

CHG皮膚消毒液去定植菌的效果佳，并可長(zhǎng)效抑菌。8篇研究提示通過(guò)CHG皮膚消毒可減少手術(shù)部位微生物的定植，減少手術(shù)部位的微生物載量，因而能有效預(yù)防細(xì)菌定植和SSI的發(fā)生，用2%CHG進(jìn)行手術(shù)部位處皮膚消毒，其消毒效果具有持久性，長(zhǎng)效抑菌能力強(qiáng)，而且CHG皮膚消毒對(duì)多藥耐藥菌具有快速殺滅作用，達(dá)到降低SSI的目的。

CHG皮膚消毒劑的臨床應(yīng)用價(jià)值：本研究分析結(jié)果也顯示CHG對(duì)SSI的預(yù)防效果明顯，這與CHG的快速干燥效果有關(guān)，CHG的優(yōu)勢(shì)是一方面能達(dá)到快速殺菌作用，另一方面干燥時(shí)間短，可縮短醫(yī)生等待干燥后切開(kāi)皮膚的時(shí)間，所以針對(duì)CHG皮膚消毒液刺激性小、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)該大力推廣使用。實(shí)際工作中，沒(méi)有一種完美的皮膚消毒劑，尤其是手術(shù)部位消毒劑的使用。聚維酮碘的缺點(diǎn)是起效需要3 min，有皮膚刺激性；據(jù)藥典規(guī)定，聚維酮碘禁止用于孕婦。有研究證明，長(zhǎng)期暴露于術(shù)前皮膚消毒的聚維酮碘也可以引起女性醫(yī)護(hù)人員甲狀腺疾病發(fā)病率增高，此外聚維酮碘可以引起變態(tài)反應(yīng)、接觸性皮炎等不良反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克、會(huì)陰部濕疹、哮喘和呼吸困難、耳毒性、角膜損害及關(guān)節(jié)影響等。氯己定不宜與肥皂、堿等陰離子表面活性劑同時(shí)使用，也不宜與碘酊、升汞、高錳酸鉀等合用；氯己定有刺激性，不可用于眼、中耳、腦膜或其他敏感組織，盡量避免與眼接觸，必要時(shí)稀釋后使用。雖然CHG在去除皮膚表面暫居菌降低SSI發(fā)生率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是因其價(jià)格較貴，臨床上還不能廣泛使用，另外針對(duì)CHG消毒去微生物定植預(yù)防手術(shù)部位感染的優(yōu)勢(shì)還需大樣本、多中心的RCT研究，從而科學(xué)的評(píng)價(jià)CHG預(yù)防SSI感染發(fā)生率方面的價(jià)值。