王 虹，楊環(huán)瑋

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,河北 秦皇島 066000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展的可以預(yù)防和治療的疾病，是嚴(yán)重危害人類健康的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病因與有害顆?；驓怏w對(duì)氣道和肺部產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。慢性支氣管炎與肺氣腫為COPD的主要病理特征，而氣道重建是COPD病理進(jìn)展的關(guān)鍵，使小氣道阻力增加，肺泡殘氣量增加，破裂融合，形成肺氣腫?？梢?jiàn)，氣道重建是COPD各種病理變化的開(kāi)端。因此，氣道重建的機(jī)制及其調(diào)節(jié)因素被廣泛關(guān)注，遺傳與環(huán)境的共同作用是引起COPD的主要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，由于大氣污染日趨嚴(yán)重，COPD的發(fā)病率及死亡率也逐漸上升，成為導(dǎo)致人類死亡的十大慢性疾病的第3位，占全球死亡總數(shù)的5.6%[2]。COPD可以分為急性加重期、臨床緩解期和穩(wěn)定期，急性發(fā)作期經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后以緩解期多見(jiàn)，緩解期在不過(guò)多使用抗生素以及激素治療的情況下，如何提高治療效果、減輕患者負(fù)擔(dān)是臨床醫(yī)師共同的工作目標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療發(fā)揮了巨大作用，但也可導(dǎo)致呼吸肌群功能下降、免疫力低下等諸多不良反應(yīng)。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療COPD取得了巨大進(jìn)展，且不良反應(yīng)明顯少于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。本研究主要分析口服中藥膏滋聯(lián)合穴位注射治療COPD緩解期的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1樣本量確定 研究采用試驗(yàn)性研究樣本量計(jì)算公式:n1=n2=2[(tα/2+tβ)S/δ]2，對(duì)本研究所需樣本量進(jìn)行估算，本公式中n1、n2為試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量，S為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ為兩均數(shù)之差，α為第Ⅰ類錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，β為第Ⅱ類錯(cuò)誤概率，根據(jù)公式：δ=12.90-11.90=1.81，S=2.15，α=0.05，β=0.10，查表得tα/2=1.96，tβ=1.28。將數(shù)值帶入公式可得n1=n2=30。

1.2一般資料 根據(jù)樣本計(jì)算結(jié)果選取2016年1月至2018年1月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院就診的60例 COPD緩解期患者為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男21例、女9例，年齡45～70歲，平均(59.5±3.4)歲；COPD病程2～16年，平均(6.4±3.5)年；肺脾氣虛證13例，肺腎兩虛證17例；嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例。觀察組男19例、女 11例，年齡47～69歲，平均(58.8±2.6)歲；病程3～17年，平均(6.6±3.2)年；肺脾氣虛證15例，肺腎兩虛證15例；嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3COPD緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考慢性阻塞性肺疾病診治指南(2016年修訂版)[3]標(biāo)準(zhǔn):符合COPD肺功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且咳、痰、氣短,喘息等癥狀輕微，最少持續(xù)14 d以上。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考周仲英[4]主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》以及中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)擬定肺脾兩虛證和肺腎兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。肺脾兩虛：喘息氣促無(wú)力，神疲乏力，食少便溏，舌淡，苔少，脈弱或細(xì)。肺腎兩虛：喘促日久，動(dòng)則由甚，氣不接續(xù)，唇甲發(fā)紺，舌紅苔少，脈微弱或者結(jié)代。

1.4納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肺功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者；③患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①COPD急性加重期者；②其他肺部疾病導(dǎo)致的氣流受限，如腫瘤，哮喘等；③合并腎功能不全、心力衰竭等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎苡忻庖吖δ苷系K者；⑤參與其他臨床研究，影響結(jié)果判斷者。

1.5治療方法 兩組患者均給予吸氧、抗感染等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國(guó)葛蘭素史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：R580377)50/250 μg/吸，早晚各1次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋(生黃芪30 g、地龍20 g、焦白術(shù)20 g、防風(fēng)15 g、降香10 g、清半夏15 g、厚樸15 g、補(bǔ)骨脂30 g、淫羊藿20 g、五味子15 g、熟地20 g、山茱萸20 g、桃仁10 g、丹參10 g、炙甘草10 g，制成膏劑)10 g，每日2次沖服。同時(shí)給予自血穴位注射(自血穴位注射分為三個(gè)階段，第一階段選擇定喘、肺腧、足三里、風(fēng)門、大杼；第二階段選脾俞、腎俞、定喘、曲池、豐?。坏谌A段選擇肺俞、脾俞、腎俞、足三里、曲池)，每次抽取患者肘靜脈血5～10 mL，常規(guī)消毒后每個(gè)穴位注射0.5～1 mL自體靜脈血，每隔一天注射一次，5次為一個(gè)階段。在治療期間不服用任何補(bǔ)肺健脾益腎的中藥或增加免疫力的其他藥物。兩組療程均為30 d。

1.6觀察指標(biāo) ①臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]分為臨床控制(臨床癥狀消失)、顯效(臨床癥狀基本消失，60%≤療效指數(shù)<90%)、有效(30%≤療效指數(shù)<60%，治療后癥狀體征有所好轉(zhuǎn))、無(wú)效(療效指數(shù)<30%，治療后癥狀體征改善不明顯)4個(gè)等級(jí)。總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))總例數(shù)×100%。②肺功能：分別于治療前后各測(cè)量一次，主要觀察用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)。③采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(St.George′s respiratory questionnaire,SGRQ)對(duì)兩組患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行判斷，各維度均為0～5分，總積分25分。④采用酶聯(lián)免疫吸附法(購(gòu)自唐山研壹生物科技有限公司)檢測(cè)兩組患者治療前后白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-10以及IL-17并進(jìn)行比較。⑤采用免疫發(fā)光發(fā)測(cè)定檢測(cè)兩組患者治療前后IgA、IgG、IgM。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組[93.3%(28/30)比80.0%(24/30)](χ2=8.769,P<0.05)，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.882,P=0.004)，見(jiàn)表1。

表1 兩組COPD緩解期患者臨床療效比較 (例)

COPD：慢性阻塞性肺疾??；對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.2兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者FVC、FEV1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后FVC、FEV1高于治療前(P<0.05)，治療后觀察組FVC、FVE1高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)FVC治療前治療后FEV1治療前治療后對(duì)照組301.73±0.412.13±0.521.30±0.511.83±0.34 觀察組301.65±0.502.52±0.481.30±0.442.52±0.38 組間F=4.672 P=0.034F=19.840 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=42.817 P<0.001F=131.364 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=5.601 P=0.021F=19.683 P<0.001

COPD：慢性阻塞性肺疾?。籉VC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣量；對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.3兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較 治療前，兩組患者呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響及總分均低于治療前(P<0.05)，觀察組呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響及總分低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組COPD緩解期患者治療前后SGRQ評(píng)分比較 (分，

COPD：慢性阻塞性肺疾??；SGRQ：圣喬治呼吸問(wèn)卷；對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.4兩組患者治療前后血清學(xué)細(xì)胞因子比較 治療前，兩組患者IL-10、IL-17比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-10高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患者IL-17 低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)IL-10治療前治療后IL-17治療前治療后對(duì)照組306.73±0.7917.61±2.4427.98±4.7521.73±2.55觀察組307.15±1.1429.60±3.1326.75±3.2310.27±2.38 組間F=247.944 P<0.001F=99.542 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=2 000.247 P<0.001F=370.900 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=240.816 P<0.001F=75.025 P=0.001

COPD：慢性阻塞性肺疾??；IL:白細(xì)胞介素；對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

2.5兩組患者治療前后免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IgA、IgM、IgG均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

COPD是肺部的一種破壞性氣道阻塞性疾病。其臨床表現(xiàn)有長(zhǎng)病程咳嗽、呼吸困難和咯痰等癥狀，臨床上可分為急性加重期、緩解期和穩(wěn)定期，以緩解期較為多見(jiàn)，雖然緩解期病情較為穩(wěn)定，但如果不加以干預(yù)，極易再次加重為急性期，致使患者住院次數(shù)增加，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭和肺源性心臟病等，加劇疾病發(fā)展或死亡[6]。隨著中醫(yī)學(xué)診治手段的進(jìn)步，采用中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療該病已使患者獲益，且較單一的西醫(yī)治療具有不良反應(yīng)少、療效持久等優(yōu)勢(shì)[7]。

COPD屬于中醫(yī)“肺脹”范疇[8]，中醫(yī)認(rèn)為COPD急性期多屬于痰、熱，正如朱丹溪提出“喘急者，氣為火所郁而為，痰在肺胃間……有肺實(shí)挾熱者”。而緩解期則以瘀和虛為主，所之謂“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘”，即肺系疾病累及他臟。肺、脾、腎三臟虛損是疾病發(fā)生發(fā)展的根本，也是形成痰、瘀，甚至痰瘀互結(jié)的根本。芪龍定喘膏滋中黃芪補(bǔ)肺益氣，白術(shù)健脾，地龍補(bǔ)腎納氣平喘，熟地、山茱萸、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等補(bǔ)腎，桃仁、丹參活血化瘀諸藥合用切中COPD緩解期病機(jī)。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看，赤芍具有降低血液黏稠度、抗氧化等作用[8]，補(bǔ)骨脂具有舒張平滑肌、改善肺循環(huán)血量[9]。自血穴位注射是根據(jù)中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論結(jié)合自體血液調(diào)節(jié)免疫學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上發(fā)展而成的中醫(yī)外治法之一[10]?！侗静菥V目》記載血作為動(dòng)物藥的一種，“氣味咸，平……主治羸病人皮肉干枯，身上麩片起……” 提示血具有治療皮膚干枯，調(diào)節(jié)免疫力的作用，可以用來(lái)治療體弱等疾病，自血穴位注射選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的肺、脾、腎俞，起到補(bǔ)益三臟氣血的功效，則先后天化源充足，同時(shí)定喘、豐隆、曲池、足三里等穴位氣道化痰祛瘀的功效，達(dá)到了瘀去則新生的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組FVC、FEV1高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明芪龍定喘膏滋和自血穴位注射聯(lián)合使用可以提高患者臨床療效，改善肺通氣功能，提高生活質(zhì)量。

組別例數(shù)IgA(mg/L)治療前治療后IgM(mg/L)治療前治療后IgG(g/L)治療前治療后對(duì)照組30990± 2301 440±440880±2301 300±2505.49±1.016.90±1.30觀察組30890±3101 830±450850±2701 630±1705.21±0.849.45±1.57 組間F=4.872 P=0.031F=23.848 P<0.001F=29.431 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=100.672 P<0.001F=234.069 P<0.001F=147.539 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=12.977 P=0.001F=33.559 P<0.001F=37.124 P<0.001

COPD：慢性阻塞性肺疾病；對(duì)照組：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射

IL-17是一種促進(jìn)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子[11],主要由近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的Th17細(xì)胞分泌，已經(jīng)證實(shí)其可以在諸多炎癥性疾病中發(fā)揮重要促進(jìn)作用[12-13]。IL-10是一種免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，主要作用機(jī)制為抑制腫瘤壞死因子-α等炎癥細(xì)胞因子釋放[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-17水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05)，證明聯(lián)合應(yīng)用芪龍定喘膏滋和自血穴位注射可以抑制氣道炎癥反應(yīng)。IgA、IgG和IgM作為最重要的免疫球蛋白類型[17-19]，在體液免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用[20-21]，COPD在長(zhǎng)期的疾病過(guò)程中由于免疫和炎癥性消耗，逐漸導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，本研究顯示，治療后觀察組IgA、IgM、IgG表達(dá)高于對(duì)照組(P<0.05)，提示聯(lián)合使用芪龍定喘膏滋和自血穴位注射可以提高患者免疫功能，對(duì)疾病的康復(fù)起到一定作用。

綜上所述，芪龍定喘膏滋聯(lián)合自血穴位注射用于治療COPD緩解期患者，能改善肺功能、可以有效控制癥狀、提高患者免疫功能、降低炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定病情，促進(jìn)患者康復(fù)。