于國(guó)新，任 蓉

(西安市第九醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710000)

子癇前期是一種常見的妊娠期特有的并發(fā)癥，以妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣鱗1]。子癇前期可能會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腎衰竭、視網(wǎng)膜剝離、短暫失明、腦出血等并發(fā)癥，同時(shí)造成胎兒發(fā)育遲緩、胎盤早剝、早產(chǎn)等嚴(yán)重情況。子癇前期若不及時(shí)干預(yù)，隨著病情的不斷加重可誘發(fā)子癇抽搐發(fā)作或昏迷，嚴(yán)重者甚至?xí)斐稍袐D和胎兒死亡。有調(diào)查顯示，子癇前期是目前世界范圍內(nèi)造成孕婦及胎兒死亡的重要因素[2]。目前關(guān)于子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但胎盤損傷兩階段學(xué)說為大多數(shù)學(xué)者所接受[3-4]。該學(xué)說認(rèn)為，子癇前期與胎盤有關(guān)，胎盤中的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)過淺，子宮螺旋小動(dòng)脈產(chǎn)生重構(gòu)障礙，導(dǎo)致胎盤灌注不足，血流阻力增加，引發(fā)孕婦多器官系統(tǒng)損傷[5]。目前臨床上并未發(fā)現(xiàn)真正有效的治療方法，現(xiàn)有的治療方法也只是控制和緩解病情，爭(zhēng)取延長(zhǎng)孕周[6]。因此，子癇前期的預(yù)測(cè)顯得尤為重要。檢測(cè)孕婦子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)可以為子癇前期的篩查及病情評(píng)估提供依據(jù)。彩色多普勒超聲診斷儀是臨床上檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的常用輔助手段。本研究旨在分析子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈彩色多普勒參數(shù)與血清內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、胎盤凋亡基因的相關(guān)性，以期為子癇前期的預(yù)測(cè)及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月至2017年10月在西安市第九醫(yī)院分娩的110例孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)是否患有子癇前期分為子癇前期組(58例)和正常組(52例)。子癇前期組孕婦年齡24～42歲，平均(30.5±4.7)歲；孕周28～33周，平均(27.5±4.0)周。正常組孕婦年齡23～40歲，平均(29.4±4.6)歲；孕周27～32周，平均(27.2±3.7)周。兩組孕婦年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過西安市第九醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理編號(hào)：2018-SR-196)，孕婦均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②單胎妊娠初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、肝腎疾病、慢性血管性疾病史；②死胎、多胎妊娠史；③無其他產(chǎn)科并發(fā)癥[7-8]。

1.3方法

1.3.1子宮動(dòng)脈彩色多普勒參數(shù)的檢測(cè) 超聲儀器采用荷蘭Philips公司制造的HDI-4000型診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，在孕27～32周進(jìn)行子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)檢測(cè)。具體檢測(cè)方法如下：孕婦采取仰臥位，控制呼吸頻率，待腹部進(jìn)行常規(guī)扇形檢查羊水、胎盤及胎兒發(fā)育等情況后，將探頭放在宮頸兩側(cè)1 cm處，連續(xù)記錄3個(gè)以上穩(wěn)定且清晰的多普勒頻譜圖像，然后通過軟件自動(dòng)計(jì)算出子宮動(dòng)脈的收縮期及舒張期血流比值(systolic/diastolic ratio,S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

1.3.2血清內(nèi)皮損傷標(biāo)志物及胎盤凋亡基因的檢測(cè) 孕婦成功分娩后20 min內(nèi)取出胎盤組織，避開壞死及鈣化區(qū)域，切取胎盤母體中央絨毛組織塊1 cm×1 cm×1 cm。待充分研磨組織后，采用上海撫生實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒，對(duì)內(nèi)皮素(endothelin,ET)、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)檢測(cè)胎盤凋亡促進(jìn)基因(Bax、Fas、caspase-3、caspase-9)和凋亡抑制基因[Bcl-2、Survivin、Livin、X連鎖凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis protein,XIAP)]含量。操作步驟嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒操作說明書。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)比較 子癇前期組孕婦S/D、PI及RI均高于正常組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組孕婦子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)比較

S/D：收縮期及舒張期血流比值；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

2.2兩組孕婦血清內(nèi)皮損傷標(biāo)志物比較 子癇前期組孕婦ET、vWF、TM水平高于正常組，NOS水平低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組孕婦血清內(nèi)皮損傷標(biāo)志物比較

ET:內(nèi)皮素；vWF：血管性血友病因子；TM：血栓調(diào)節(jié)蛋白；NOS：一氧化氮合酶

2.3兩組孕婦胎盤凋亡促進(jìn)基因比較 子癇前期組Bax、Fas、caspase-3及caspase-9均高于正常組(P<0.01)，見表3。

2.4兩組孕婦胎盤凋亡抑制基因比較 子癇前期組Bcl-2、Survivin、Livin及XIAP均低于正常組(P<0.01)，見表4。

表3 兩組孕婦胎盤凋亡促進(jìn)基因比較

表4 兩組孕婦胎盤凋亡抑制基因比較

XIAP：X連鎖凋亡抑制蛋白

2.5子癇前期患者子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)與內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、凋亡基因的相關(guān)性分析 子癇前期組子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)S/D、PI、RI與內(nèi)皮損傷標(biāo)志物ET、vWF、TM呈正相關(guān)(P<0.05)，與NOS水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與凋亡促進(jìn)基因Bax、Fas、caspase-3、caspase-9呈正相關(guān)(P<0.05)，而與凋亡抑制基因Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 子癇前期患者子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)與內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、凋亡基因的相關(guān)性

S/D：收縮期及舒張期血流比值；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)；ET:內(nèi)皮素；vWF：血管性血友病因子；TM：血栓調(diào)節(jié)蛋白；NOS：一氧化氮合酶；XIAP：X連鎖凋亡抑制蛋白

3 討 論

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病的一種特殊類型，有調(diào)查顯示，子癇前期約占妊娠高血壓疾病的0.9%，發(fā)病率為2%～7%[9]。子癇前期容易促使孕婦血管收縮，對(duì)孕婦心臟、腎臟、大腦等器官造成損傷。當(dāng)流向孕婦子宮的血液持續(xù)減少時(shí)，胎兒會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢、發(fā)育不良、羊水不足、胎盤早剝等嚴(yán)重問題。目前子癇前期的治療方法僅能減緩疾病進(jìn)程，只有終止妊娠才會(huì)停止子癇前期，妊娠繼續(xù)只會(huì)加重[10]。即使孕婦及時(shí)終止了妊娠，保障了自身安全，疾病本身也會(huì)對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

彩色多普勒超聲診斷儀是一種無放射性、無創(chuàng)傷性的手段，它可以準(zhǔn)確客觀地反映子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈血流狀況[11-13]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)S/D、PI及RI均明顯高于正常組，說明隨著子癇前期病情的發(fā)展，子宮動(dòng)脈的血流量明顯減少，阻力明顯增大。當(dāng)胎盤血流灌注不足時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，造成缺血缺氧，容易引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙。ET是由21個(gè)氨基酸組成的多肽，它有ET-1、ET-2及ET-3三種形式。Demers和Girard[14]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血管內(nèi)皮受刺激或損傷時(shí)，ET-1會(huì)釋放增加，因此ET-1水平升高可以在一定程度上反映血管內(nèi)皮受損程度。vWF是由第12號(hào)染色體的短臂所編碼的糖蛋白，Martínez-Ruiz和Vílchez[15]研究表明，vWF水平升高通常意味著血管內(nèi)皮受到損傷。TM是使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝的重要血管內(nèi)凝血抑制因子，也是內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物之一[16]。NOS是一種同工酶，其水平降低也反映了血管內(nèi)皮受到損傷。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組內(nèi)皮損傷標(biāo)志物ET、vWF、TM水平高于正常組，而NOS水平低于正常組，說明子癇前期組胎盤組織中血清內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷。研究表明[17-18]，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，vWF、TM水平升高，NOS水平下降。進(jìn)一步分析子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)與內(nèi)皮損傷標(biāo)志物水平的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)S/D、PI、RI與內(nèi)皮損傷標(biāo)志物ET、vWF、TM水平呈正相關(guān)，與NOS水平呈負(fù)相關(guān)，說明子宮動(dòng)脈血流變化情況與血清內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切相關(guān)。其可能的機(jī)制是子宮動(dòng)脈的血流量減少，阻力增大，抑制了血管舒縮功能，從而導(dǎo)致血管受到損傷，而血管受損又會(huì)增加血流阻力，加重胎盤血流灌注不足。

胎盤組織缺血缺氧不僅可抑制血管舒縮功能，導(dǎo)致血管受到損傷，還會(huì)引發(fā)胎盤細(xì)胞凋亡，對(duì)孕婦和胎兒帶來不利影響。細(xì)胞凋亡是由基因控制的細(xì)胞自主有序的死亡，它與細(xì)胞壞死不同[19]。細(xì)胞壞死是病理?xiàng)l件下被動(dòng)的自我損傷現(xiàn)象，而細(xì)胞凋亡是主動(dòng)過程，是為了更好地適應(yīng)生存環(huán)境而主動(dòng)爭(zhēng)取的一種死亡過程[20]。它涉及一系列基因的激活、表達(dá)以及調(diào)控?？刂萍?xì)胞凋亡的基因通常分為兩類[21]：①凋亡促進(jìn)基因，如Bax、Fas、caspase-3、caspase-9等。②凋亡抑制基因，如Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP等。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組凋亡促進(jìn)基因Bax、Fas、caspase-3、caspase-9水平明顯升高，而凋亡抑制基因Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP水平明顯降低，說明在子癇前期孕婦胎盤組織內(nèi)，更多的細(xì)胞以凋亡的形式來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。進(jìn)一步分析子宮動(dòng)脈多普勒參數(shù)與胎盤凋亡基因的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，多普勒參數(shù)S/D、PI、RI與凋亡促進(jìn)基因Bax、Fas、caspase-3、caspase-9呈正相關(guān)，而與凋亡抑制基因Bcl-2、Survivin、Livin、XIAP呈負(fù)相關(guān)，說明子宮動(dòng)脈血流變化情況與胎盤凋亡基因水平密切相關(guān)。其可能的機(jī)制是子宮動(dòng)脈重鑄障礙引發(fā)胎盤組織缺血缺氧，促使細(xì)胞凋亡以適應(yīng)環(huán)境，而細(xì)胞凋亡又進(jìn)一步加重了胎盤缺氧缺血，從而影響胎盤發(fā)育。

綜上所述，子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈彩色多普勒參數(shù)與血清內(nèi)皮損傷標(biāo)志物、胎盤凋亡基因密切相關(guān)，彩色多普勒參數(shù)升高，則患者血清內(nèi)皮損傷增大，胎盤基因加速凋亡，反之，則內(nèi)皮損傷減小，胎盤凋亡基因受到抑制。