顧豫飛，李文峰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿科，上海 200011)

輸尿管上段結(jié)石為泌尿系常見結(jié)石，患者的疼痛感、不適感明顯，正常生活及工作受到顯著影響。對于該類患者，臨床可采用的治療方案包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、腹腔鏡下輸尿管切開取石、開放手術(shù)等。研究顯示，PCNL具有損傷小、成功率高等優(yōu)勢，其已成為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方案[1-2]。隨著PCNL的廣泛開展，有文獻(xiàn)報道，PCNL術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥較為常見，且發(fā)生率受通道孔徑影響明顯[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎通道孔徑為30～36 F，雖然碎石取石效果較為理想，但侵入性、創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)通道(20～24 F)、微通道(14～18 F)在輸尿管上段結(jié)石的臨床處理中得到廣泛應(yīng)用，但目前臨床有關(guān)通道孔徑的選擇尚存在爭議。現(xiàn)就兩種不同孔徑通道PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效與安全性進(jìn)行對比，為PCNL通道孔徑選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2013年10月至2018年2月收治的78例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲、腹部平片或CT等檢查明確診斷，擬于接受PCNL治療，結(jié)石最大直徑≤2 cm；排除既往有同側(cè)腎臟手術(shù)史者，以及合并尿路感染、先天性腎臟畸形、腎功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為標(biāo)準(zhǔn)通道組和微通道組，各39例，分組方法：設(shè)計范圍為0～77、奇偶比1∶1的隨機(jī)數(shù)字表，患者獲取隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)者納入標(biāo)準(zhǔn)通道組，隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)者納入微通道組。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、腎積水程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組輸尿管上段結(jié)石患者一般資料比較

a為χ2值，b為u值，余為t值

1.2治療方法 兩組患者均行全身麻醉，取截石位，于膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂或輸尿管上段，給予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)靜脈滴注，創(chuàng)造人工腎積水狀態(tài)。而后取俯臥位，稍墊高患側(cè)，于B超引導(dǎo)下確定目標(biāo)腎盞，一般首選上盞，條件不佳時考慮中盞。以第12肋下緣或第11 肋間作為穿刺點(diǎn)，范圍為腋后線與肩胛下角線之間，使用18 G穿刺針穿刺腎盞，有落空感或拔出針芯可見尿液溢出說明穿刺成功[5]。穿刺成功后，置入硬導(dǎo)絲，退出穿刺針。

標(biāo)準(zhǔn)通道組擴(kuò)張通道至24 F建立經(jīng)皮腎通道，選用20.8 F腎鏡通過鈥激光進(jìn)行碎石，術(shù)畢留置5～7 F雙J管及20 F腎造瘺管。微通道組擴(kuò)張通道至16 F建立經(jīng)皮腎通道，采用輸尿管鏡或腎鏡，通過鈥激光進(jìn)行碎石，術(shù)畢留置5～7 F雙J管及14 F腎造瘺管。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，4～7 d后復(fù)查CT，評價腎功能及碎石效果，根據(jù)評估結(jié)果選擇拔除腎造瘺管或二期手術(shù)、或體外碎石治療，術(shù)后1個月視情況拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間(自穿刺開始至造瘺管放置完畢)、術(shù)中出血量，分析手術(shù)情況；記錄兩組患者的血紅蛋白下降值(術(shù)前與術(shù)后 3 d內(nèi)血紅蛋白最低值的差值)、住院時間，以及術(shù)后4 h舒適度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，分析恢復(fù)情況；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(輸血、發(fā)熱)的發(fā)生情況，評價兩種不同孔徑通道PCNL治療的安全性；以一期手術(shù)成功率及術(shù)后1周、1個月、3個月的結(jié)石清除率評價兩組患者的治療效果。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微通道組患者術(shù)中出血量低于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.01)；見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)標(biāo)準(zhǔn)通道組3983±1212.3±2.0微通道組 3987±122.2±0.6t值1.32029.931P值0.095<0.001

2.2恢復(fù)情況 兩組患者的血紅蛋白下降值、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微通道組患者術(shù)后4 h的BCS評分高于標(biāo)準(zhǔn)通道組，VAS評分低于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.01)；見表3。

組別例數(shù)血紅蛋白下降值(g/L)住院時間(d)術(shù)后4 h BCS(分)術(shù)后4 h VAS評分(分)標(biāo)準(zhǔn)通道組3912.3±3.86.4±1.01.56±0.397.0±1.3微通道組 3911.6±4.36.3±0.82.96±0.174.0±0.7t值0.6890.89220.55012.529P值0.2460.188<0.001<0.001

BCS：舒適度評分；VAS：視覺模擬評分法

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 標(biāo)準(zhǔn)通道組輸血、發(fā)熱的發(fā)生率分別為7.69%(3/39)、12.82%(5/39)，微通道組分別為5.13%(2/39)、15.38%(6/39)，兩組患者術(shù)后輸血和發(fā)熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.214，0.106，均P>0.05)。

2.4治療效果 兩組患者的一期手術(shù)成功率均為100.00%(39/39)，術(shù)后1周、1個月、3個月的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組輸尿管上段結(jié)石患者的治療效果比較 [例(%)]

3 討 論

在輸尿管上段結(jié)石的治療中，開放手術(shù)因創(chuàng)傷較大，現(xiàn)已逐漸被其他方法取代。但目前臨床常用的輸尿管上段結(jié)石治療方案均存在不足，如體外沖擊波碎石不適用于停留在輸尿管內(nèi)超過1個月的結(jié)石，輸尿管鏡下激光碎石或彈道碎石易出現(xiàn)結(jié)石移位等[6-7]。輸尿管上段結(jié)石易導(dǎo)致上尿路梗阻，輸尿管上段及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，為經(jīng)皮穿刺創(chuàng)造了良好條件；同時，既往研究顯示，對于L4以上水平的輸尿管結(jié)石，PCNL的結(jié)石清除率明顯高于輸尿管鏡[8]。故近年來PCNL在輸尿管上段結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用。

目前，臨床對PCNL的爭議主要集中于通道孔徑選擇，早期經(jīng)皮腎通道需要30 F，但較大的通道孔徑對腎皮質(zhì)損傷較為明顯，近年已逐漸被標(biāo)準(zhǔn)通道(20～24 F)、微通道(14～18 F)所取代[9]。與早期30 F經(jīng)皮腎通道相比，直徑為20～24 F的標(biāo)準(zhǔn)通道及直徑為14～18 F的微通道具有創(chuàng)傷小、操作靈活、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但也存在手術(shù)時間長、視野有限、取石不方便等缺點(diǎn)。因此，達(dá)到治療安全性與治療效果的平衡是通道孔徑選擇的重要依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，微通道組術(shù)中出血量低于標(biāo)準(zhǔn)通道組，說明微通道的安全性存在一定優(yōu)勢。其主要體現(xiàn)在：隨著手術(shù)技巧的成熟，視野對微通道術(shù)式操作時間的影響明顯減小，而更小的通道直徑不僅降低了腎血管和腎盞撕裂的可能，也使視野受出血干擾更小，故雖然視野小，但視野的清晰度得到了良好保證[10-11]。因此，雖然微通道操作難度較高，但更低的出血量使得手術(shù)視野更為清晰、碎石過程更為精細(xì)。

BCS是評價患者舒適度的重要量表，近年來隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注患者術(shù)后舒適度這一概念[12]。本研究結(jié)果示，微通道組患者的術(shù)后4 h BCS高于標(biāo)準(zhǔn)通道組，VAS評分低于標(biāo)準(zhǔn)通道組，說明其舒適度更佳、疼痛更輕，故這一術(shù)式也更易被患者所接受。另一方面，更高的舒適度、更低的疼痛程度亦有助于患者早期恢復(fù)。

有學(xué)者認(rèn)為，隨著通道孔徑的減小，患者腎盂內(nèi)高壓、術(shù)后發(fā)熱、感染風(fēng)險升高[13-14]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，其原因可能為：雖然微通道可能誘發(fā)腎盂內(nèi)高壓，但其擴(kuò)張時對腎實(shí)質(zhì)損傷更小、不易損傷血管且進(jìn)入腎盞相對容易，故在一定程度上使得并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低[15]。此外，術(shù)中碎石過程持續(xù)負(fù)壓吸引，能使腎盂保持較低壓力，而術(shù)后抗生素的預(yù)防性應(yīng)用可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。

本研究在結(jié)石清除效果的對比中，兩種不同孔徑通道PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然微通道組術(shù)后1周和術(shù)后1個月的結(jié)石清除率略低于標(biāo)準(zhǔn)通道組，但兩組患者術(shù)后3個月的結(jié)石清除率均達(dá)到100%，表明兩種孔徑通道均可確保結(jié)石清除效果。理論上，微通道PCNL術(shù)后可不留置腎造瘺管，以進(jìn)一步減輕疼痛[18]。亦有學(xué)者指出，無管化PCNL概念適用于術(shù)中出血量較小、沖洗液與尿液顏色理想、結(jié)石較小、術(shù)中清除徹底的患者[19-20]。基于控制變量的考慮，本研究并未涉及腎造瘺管是否留置的問題。此外，關(guān)于直徑>2 cm的輸尿管上段結(jié)石是否適用于微通道治療，仍有待探究。

綜上可知，標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效與安全性相似，但微通道在術(shù)中出血量、術(shù)后舒適度等方面存在明顯優(yōu)勢，臨床推廣應(yīng)用價值更為理想。