張飛牛文俠丁韶洸謝存存賈曉東秦利濤劉宏建*

1鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（鄭州450053）

2河南大學(xué)人民醫(yī)院（鄭州450003）

3河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科、鄭州大學(xué)人民醫(yī)院、河南大學(xué)人民醫(yī)院（鄭州450003）

4鄭州大學(xué)人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、河南省醫(yī)學(xué)遺傳研究所（鄭州450003）

遺傳性耳聾是人類常見的遺傳疾病之一，患兒出生時約1∕1000人中伴有聽力障礙的先天性耳聾患者[1]。遺傳性耳聾具有遺傳質(zhì)異性，30%為綜合征型耳聾，常見為Usher綜合征、Pendred綜合征等，70%為非綜合征型耳聾[2]，多見于GJB2、GJB3、SLC26A4基因引起。而1號染色體長臂缺失(1q)引起的綜合征型耳聾卻較為罕見，本研究采用微陣列比較基因組雜交（array comparative genomic hybridization,aCGH）技術(shù)報道一例1號染色體q23.3-q25.2臂間缺失的綜合征型耳聾患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高對該疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，女，7個月，因雙耳聽力差就診?；純寒a(chǎn)前羊水過少，足月順產(chǎn)，出生時體重2.3 Kg（-3SD為2.26 kg），身高44 cm（-2SD為44.7 cm），頭圍25 cm（-3SD為30.4 cm），出生后3次聽力篩查未通過?，F(xiàn)患兒體重5 Kg（-3SD為5.90 kg），身高56 cm（-3SD為61.3 cm），頭圍36 cm（-3SD為39.5 cm[3]），不能翻滾，精神運動遲緩。查體：頭發(fā)及眉毛稀疏，五指短小、第五手指彎曲，鼻梁較寬，右側(cè)杯狀耳、副耳，左側(cè)垂耳、小耳（圖1）。

聽力學(xué)檢查：氣導(dǎo)ABR檢查雙耳V波反應(yīng)閾值均為55 dBnHL，骨導(dǎo)ABR左耳V波反應(yīng)閾值為35 dBnHL，右耳V波反應(yīng)閾值為30 dBnHL，ASSR雙耳平均閾值60 dB，耳聲發(fā)射雙耳未通過，聲導(dǎo)抗雙耳“A”型曲線（圖2）。

影像學(xué)檢查：顳骨CT檢查未見明顯異常（圖3）；超聲檢查顯示心臟彩超提示卵圓孔未閉；腎臟彩超提示雙腎臟體積偏小。

生化檢測：出生3月時肌張力低下，檢測發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏，檢查值為153.854 pg∕mL(參考范圍200～900 pg∕mL）。補充維生素B12恢復(fù)正常后，患兒肌張力恢復(fù)正常。

遺傳咨詢：患兒父母非近親，無類似家族史（家系圖見圖4A）。采用aCGH技術(shù)檢測，抽取質(zhì)控合格的患兒及父母外周血基因組DNA 500 ng，使用Sure-Print G3 Human CGH Microarray Kit,8x60K G4450A（Agilent公司，美國）芯片進(jìn)行檢測，SureScan Microarray Scanner掃描系統(tǒng)對探針信號進(jìn)行掃描，Agilent CytoGenomics 2.9軟件對掃描結(jié)果分析，設(shè)置對連續(xù)三個探針log2值≥0.25或log2≤-0.25且≥200 kb染色體片段重復(fù)、缺失部分進(jìn)行分析，結(jié)果提示arr[hg19]1q23.3-q25.2(161316029-178987393)，即1q23.3-q25.2區(qū)存在17.67 Mb雜合缺失；父母結(jié)果提示無相同片段染色體異常（圖4B）。

圖1 A右耳：杯狀耳、副耳;B左耳：垂耳、小耳;C五指短小，第五手指彎曲.Fig.1 Clinical manifestation:The right ear was cup-shaped and accessory ear（A）;B,The left ear was characterized by lopsided ear and small ear（B）;The hand was characterized by short five fingers and the fifth finger curved(C)

圖2 A患兒聽力學(xué)檢測（2019-1-14，我院）：氣導(dǎo)ABR檢測顯示雙耳V波均為55dBnHL；B骨導(dǎo)ABR顯示左耳V波為35dBnHL，右耳V波為30dBnHL；C耳聲發(fā)射顯示雙耳未通過測試；D ASSR雙耳平均閾值60dBFig.2 Audiometry detection(2019-1-14,Our Hospital):the air guided ABR detection showed that both binaural V waves were 55dBnHL(A);the bone guide ABR showed that V wave of left ear was 35dBnHL and V wave of right ear was 30dBnHL(B);the otoacoustic emission shows that both ears failed the test(C);the detection showed that binaural mean threshold of 60dB(D)

圖3 外耳、中耳、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常Fig.3 Temporal bone CT showed the outer ear,middle ear and inner ear were normal

圖4 患兒家系圖（A）和比較基因組雜交結(jié)果（B）。結(jié)果顯示患兒（P：先證者）1q23.3-q25.2區(qū)存在17.67Mb缺失；患兒父母（F:父親；M:母親）不攜帶該缺失。注:圖B縱坐標(biāo)表示位于基因組中的位置，橫坐標(biāo)表示探針信號的log2Ratio值。每個點代表1個探針檢測位點值，在沒有基因組拷貝數(shù)變異的區(qū)域，信號點均勻密集的分布在基線左右，在缺失區(qū)域里信號點明顯向左偏移（P，紅色箭頭）。Fig.4 Family diagram of the patient(A)and array-based comparative genomic hybirdyzation(array-CGH)(B).The results showed a 17.67Mb deletion was located in the region q23.3-q25.2 of chromosome 1 of the proband(P:proband);Parent(F:father;M:mother)did not carry the deletion.Note:vertical axis and horizontal axis respersent the position in the genome and the log2 ratio value of the probe signal,respectively in Fig.B.Each point represents one probe detection site value.Signal points are uniformly and densely distributed around the baseline in the region without the deletion,while signal points are significantly shifted to the left(P,red arrow)in the deletion region.

2 討論

1號染色體長臂缺失是一種罕見的疾病，可由遺傳性或自發(fā)突變引起。1977年Schwanitz等[4]首次報道1號染色體長臂缺失，分為3種類型：1 q近端缺失（1q21-22→ q 25）、1q中間缺失（1q24-25→q 32）以及1 q遠(yuǎn)端缺失（1 q42→末端）。近年來，Chatron等[5]總結(jié)該病常見臨床表現(xiàn)為產(chǎn)前和產(chǎn)后生長遲緩、智力低下、精神運動遲緩、內(nèi)分泌缺乏（甲狀腺激素、生長激素、抗凝血酶III）、頭頸部發(fā)育異常（小頭、頭發(fā)及眉毛稀疏、寬鼻梁、唇腭裂、上唇薄、短人中、小頜、短頸）、四肢畸形（五指短小、第五手指彎曲）、腎臟（馬蹄腎）和心臟異常（卵圓孔未閉）、外生殖器異常（陰莖短小、隱睪）、疝氣（腹股溝疝、臍疝）、耳廓異常和聽力損失。

由于aCGH技術(shù)對全基因組進(jìn)行掃描，可以檢測染色體內(nèi)微小缺失、重復(fù)等不平衡性的重排，國際細(xì)胞基因組芯片標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組(International Standards for Cytogenomic Arrays Consortium，ISCA Consortium)推薦將aCGH作為對原因不明的發(fā)育遲緩、智力低下、多種體征畸形以及自閉癥患者的臨床首選檢測方法[6]。本文通過aCGH技術(shù)檢測患兒為1q23.3-q25.2區(qū)17.67 Mb雜合缺失，屬于1q近端缺失，由于患者父母無相同片段染色體異常，提示該患兒1q長臂缺失是自發(fā)突變引起。對于1q區(qū)域缺失引起的聽力下降，早在1996年Fagerheim等[7]首次報道了DFNA7基因(OMIM:601412)，定位于1q21-q23，為常染色體顯性遺傳，臨床特征以高頻開始，漸進(jìn)性感音神經(jīng)性聾。隨后，2009年Catelani等[8]研究表明1q23.3-q25.2片段可能含有與聽力相關(guān)的劑量敏感基因，且DFNM1基因(OMIM:605429)位于1q24已證實與聽力障礙有關(guān)[9]。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)有10例報道1q22-q25.2區(qū)缺失的患者存在聽力損失，這些區(qū)域的缺失與1q23.3-q25.2部分重疊，在一定程度上可以解釋該患兒聽力損失的原因（表1）。

在OMIM數(shù)據(jù)庫中檢索發(fā)現(xiàn)，CENPL基因位于1q25.1（1:173799549），編碼著絲粒蛋白L，該基因的缺失會破壞著絲粒，導(dǎo)致細(xì)胞有絲分裂異常，造成生長異常和小頭畸形[13]。研究發(fā)現(xiàn)，1q近端缺失與心臟、腎臟畸形也有相關(guān)[5]。本文經(jīng)aCGH技術(shù)檢測出該患兒包含以上基因的缺失，這些可能引起該患兒的身材矮小、小頭畸形、卵圓孔未閉和腎臟體積小的臨床特征。而維生素B12缺乏本身會引起生長緩慢、表情呆滯、智力下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，該患兒補充維生素B12恢復(fù)正常后，患兒肌張力恢復(fù)正常，說明該患兒生長發(fā)育遲緩更可能與1號染色體q23.3-q25.2區(qū)17.67 Mb雜合缺失有關(guān)。

CENPL雖然有著一定的功能，但目前仍在研究，OMIM數(shù)據(jù)庫中仍未定義臨床表型編碼。而OMIM數(shù)據(jù)庫顯示該患兒1q23.3-q25.2區(qū)(161316029-178987393)缺失的17.67 Mb包含了84個已知致病基因編碼和對應(yīng)的臨床表型編碼（表2），分別位于1q23.3、1q241、q24.1、1q24.2、1q24.3、1q25、1q25.1斷裂熱點。其中，位于1q23.3的PBX1、CAKUHED基因(OMIM:176310)與先天性腎臟和泌尿道異常，伴有或不伴有聽力喪失、耳廓異?；虬l(fā)育遲緩相關(guān)[15]；位于1q24的DFNM1基因(OMIM:605429)與非綜合征型耳聾相關(guān)[9]；位于1q24.1的TMCO1、CFSMR基因(OMIM:614123)與顱面畸形、骨骼異常和智力低下相關(guān)[16]。推測，這些片段的缺失更能說明該患兒突變致病的可能性較大。由于該區(qū)域內(nèi)包含基因數(shù)目較多，這些基因的變異共同導(dǎo)致臨床表型，其中某些基因可能會決定臨床表型的方向，但目前這些關(guān)鍵基因尚不明確。除此之外，臨床表型的差異還可能與染色體斷裂位點有關(guān)，染色體的斷裂缺失會引起染色質(zhì)的空間構(gòu)象改變，而后者與基因的表達(dá)密切相關(guān)。同時，片段缺失大小包含丟失編碼基因的種類和數(shù)量不同，也會影響臨床表型。因此，文獻(xiàn)檢索中有2例共同區(qū)域缺失的患者，分別為Chatron等[5]報道的1q23.3-q25.2區(qū)14.1 Mb雜合缺失，Catelani等[8]報道的1q23.3-q25.2區(qū)14.06 Mb雜合缺失，這兩例患者與本文報道的臨床表型相似（表1），但仍存在差異。

表1 1q22-q25.2區(qū)缺失患者聽力損失的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of hearing loss in patients with the deletion of 1q22-q25.2

表2 1q23.3-25.2區(qū)缺失的基因與臨床表型相關(guān)性Table 2 1q23.3-25.2 deletion of disease-related genes

總之，本文通過aCGH技術(shù)檢測出患兒存在1q23.3-q25.2區(qū)的缺失，該區(qū)域的已知基因功能可以部分解釋患兒綜合征型耳聾的臨床特征，然而該區(qū)域基因的研究尚不充足，有些基因仍未鑒定出編碼功能，還需要做進(jìn)一步研究。由于該病發(fā)生機制尚不明確，臨床遺傳咨詢建議再次妊娠時做好產(chǎn)前診斷，降低再發(fā)的風(fēng)險。同時，該病例提示我們應(yīng)該重視患有發(fā)育遲緩、體形異常的患者，及早行遺傳學(xué)（aCGH）和臨床相關(guān)檢查。