高敏 潘蓉蓉 戴曉云 劉克堅

鎮(zhèn)江市婦幼保健院（鎮(zhèn)江212001）

耳聾位居我國各類殘障之首。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國聽力殘疾者約為2780萬人，占總殘疾人口的33%[1]。新生兒耳聾發(fā)生的比例約為1-3‰，每年新生聾兒超過3萬例，其中90%以上來自于聽力正常家庭。2017年和2018年，鎮(zhèn)江市新生兒耳聾發(fā)生率分別為2.73‰和2.86‰[2]。研究表明，遺傳性因素導(dǎo)致的耳聾至少占60%[3]，其中GJB2、SLC26A4及線粒體基因（mtDNA12Sr RNA）的突變是導(dǎo)致大部分遺傳性耳聾發(fā)生的三大責(zé)任基因。通常聽力正常夫婦如果攜帶相同的常染色體隱性遺傳耳聾基因就有25%生育聾兒的風(fēng)險。在聽力正常擬孕或孕17周以內(nèi)婦女中開展常見遺傳性耳聾基因檢測，對查出攜帶遺傳性耳聾基因的夫婦開展規(guī)范咨詢指導(dǎo)服務(wù)，必要時進(jìn)行耳聾產(chǎn)前診斷，有助于評估生育聾兒或耳聾發(fā)生的風(fēng)險，從而指導(dǎo)其家庭生育聽力正常的小孩和避免耳聾發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 對象

檢測對象：2018年1月至2019年4月期間聽力正常孕17周以內(nèi)婦女和攜帶常染色體隱性遺傳耳聾基因孕婦的配偶（聽力正常）。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查

詳細(xì)詢問孕婦本人及其家族成員有無耳聾患者，家族成員中如有耳聾患者不納入研究對象，考慮到后續(xù)檢查時間節(jié)點等因素要求孕周在17周以內(nèi)；對攜帶常染色體隱性遺傳耳聾基因孕婦的配偶詳細(xì)詢問其本人及家族成員有無耳聾患者，家族成員中如有耳聾患者不納入研究對象。建立常見遺傳性耳聾基因檢測信息表，簽訂知情同意書。

1.2.2 DNA提取方法

經(jīng)患者知情同意后，抽取外周靜脈血2～3 ml，EDTA抗凝。采用MagPure Tissue∕Blood DNA LQ kit(Cat.no.D6312-01，D6312-02,Magen)系統(tǒng)對DNA進(jìn)行提取。然后采用實驗室自配引物及相應(yīng)多重PCR緩沖試劑，使用多重PCR技術(shù)，對GJB2、SLC26A4、GJB3、MYO15A、TECTA、DIABLO、COCH、DSPP、GPR98、DFNA5、TMC1、MT-CO1、MT-RNR1、MT-TH、MT-TS1、MT-TL1、PRPS1、MYO7A等18個基因中100個已知致病位點進(jìn)行擴(kuò)增，同時將測序接頭連接上，一次性完成文庫構(gòu)建。

1.2.3 耳聾基因檢測方法

采用二代測序法（東莞博奧木華基因科技有限公司），使用基因測序儀BioelectronSeq 4000進(jìn)行遺傳性耳聾基因檢測，共檢測18個基因中100個位點。

1.2.4 產(chǎn)前診斷

對高風(fēng)險孕婦，轉(zhuǎn)診至上級單位行耳聾基因產(chǎn)前診斷。

2 結(jié)果

2.1 1737例孕婦耳聾基因檢測結(jié)果

1737例孕婦中檢查出遺傳性耳聾基因攜帶者126例，攜帶率為7.25%，其中GJB2基因攜帶者49例，攜帶率為2.82%；SLC26A4基因攜帶者51例，攜帶率為2.94%；藥物性耳聾基因攜帶者16例，攜帶率為0.92%；GJB3基因攜帶者9例，攜帶率為0.52%；GPR98基因攜帶者1例，攜帶率為0.06%。根據(jù)常染色體隱性遺傳原理，共有103例攜帶者的配偶需做檢測。具體情況見表1。

2.2 進(jìn)一步檢查結(jié)果

需做遺傳性耳聾基因檢測的103名配偶中，78名配偶接受了常見遺傳性耳聾基因檢測，檢測率為75.7%，查出遺傳性耳聾基因攜帶者7例，攜帶率8.97%，其中攜帶GJB2基因4例，攜帶SLC26A4基因3例。有6對夫婦攜帶相同的常染色體隱性遺傳耳聾基因，其中3對攜帶GJB2基因，3對攜帶SLC26A4基因。這意味著他們每次生育均有25%幾率生育聾兒。

2.3 6對夫婦的耳聾產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局

6對中除1例不明原因流產(chǎn)以外，3對夫婦拒絕接受耳聾產(chǎn)前診斷，隨訪妊娠結(jié)局（聽篩結(jié)果、新生兒常見遺傳性耳聾基因檢測結(jié)果）1例確診為耳聾，2例聽力正常；2對夫婦自愿要求耳聾產(chǎn)前診斷，診斷結(jié)果1例為聽力正常攜帶者，1例聽力正常。已出生的孩子中其中一名新生兒孕期未行產(chǎn)前診斷，出生后聽力篩查正常通過，耳聾基因檢測結(jié)果為SLC26A4基因 c.697G＞C∕c.1229C＞T復(fù)合雜合突變，為大前庭導(dǎo)水管綜合征患者，已向其父母發(fā)放大前庭導(dǎo)水管綜合征患者注意事項卡片，指導(dǎo)患者在日常生活中避免因劇烈運動或者頭部受到撞擊等環(huán)境因素引發(fā)運動性耳聾[4]，盡量延緩患者耳聾發(fā)生的時間。具體情況見表2。

2.4 藥物性耳聾基因攜帶者的隨訪情況及用藥指導(dǎo)

16例聽力正常藥物性耳聾基因攜帶者，對其本人及母系家庭成員進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)耳聾的患者，對藥物性耳聾基因攜帶者已發(fā)放用藥指導(dǎo)卡，告知其本人及母系家庭成員終身禁用氨基糖苷類藥物，避免發(fā)生“一針致聾”風(fēng)險。

表1 1737例孕婦常見遺傳性耳聾基因檢測陽性結(jié)果（n=1737）Table 1 Positive results of common hereditary deafness genes in 1737 pregnant women（n=1737）

表2 6對夫婦的耳聾產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局Table 2 Prenatal diagnosis and prenatal outcome of deafness in 6 couples

3 討論

3.1 后代有25%耳聾風(fēng)險的聽力正常夫婦的比例

按照“新生兒耳聾發(fā)生率2‰，遺傳性因素約占60%”推算，新生兒遺傳性耳聾發(fā)生率在1.2‰左右，研究表明耳聾患者約80%為常染色體隱性遺傳[5]，按照“25%幾率生育聾兒”推算出每300對聽力正常夫婦就可能有一對有25%幾率生育聾兒。檢測1737例聽力正常孕婦，在配偶實際檢測率為75%的情況下，發(fā)現(xiàn)6對夫婦攜帶相同的常染色體隱性遺傳耳聾基因，意味著他們有25%幾率生育聾兒，由此推算217對夫婦中就有一對夫婦有25%幾率生育聾兒。因此，初步可以討論出每300對左右夫婦中就可能有一對夫婦有25%幾率生育聾兒，這也為普遍開展常見遺傳性耳聾基因的檢測提供了科學(xué)依據(jù)。因此，在擬孕或孕17周以內(nèi)婦女中普遍開展常見遺傳性耳聾基因檢測、咨詢和進(jìn)一步檢查對預(yù)防聾兒出生和耳聾發(fā)生具有重要意義和推廣價值。

3.2 常見遺傳性耳聾基因檢測適宜時間

由于基因不易變化，理論上最佳檢測時間是孕前，即在擬孕婦女中開展檢測，對查出有25%幾率生育聾兒的夫婦可進(jìn)行胚胎植入前診斷（PGD），在孕前阻斷耳聾出生缺陷，將預(yù)防關(guān)口前移，真正做到耳聾的一級預(yù)防[6]。但是實際上在我院孕前宣傳中，群眾接受常見遺傳性耳聾基因檢測效果并不好。盡管國家推行免費孕前優(yōu)生健康檢查，但因目前常見遺傳性耳聾基因檢測費用需群眾自己承擔(dān)，在孕前自愿接受常見遺傳性耳聾基因檢測的比例非常低。因此，考慮到常見遺傳性耳聾檢測所需時間（1周左右）以及后續(xù)檢查所需時間（配偶檢測時間需1周左右、夫婦雙方?jīng)Q定時間、耳聾產(chǎn)前診斷所需時間）等，適宜的檢測時間建議在孕17周以內(nèi)，超過此孕周的原則上不再檢測。從鎮(zhèn)江市婦幼保健院1737例孕婦檢測結(jié)果來看，沒有出現(xiàn)錯過最適宜產(chǎn)前診斷時間的情況。

3.3 通過宣傳教育擬孕婦女和孕婦自愿接受檢測的比例

在擬孕婦女和孕婦中開展常見遺傳性耳聾基因檢測的重要意義顯而易見，影響擬孕婦女和孕婦自愿接受檢測的比例除了宣傳教育，檢測價格起著重要作用。目前四個常見遺傳性耳聾基因通常的檢測收費為680元∕例，鎮(zhèn)江市考慮群眾的可承受能力，18個基因100個位點檢測的收費也僅為340元∕例。鎮(zhèn)江市婦幼保健院2018年適宜檢測的孕婦參檢率為30%左右，2019年適宜檢測的孕婦參檢率已達(dá)60%左右。因此，將檢測價格優(yōu)惠到340元∕例收取有利于提高參檢率，使之逐步成為和唐氏篩查一樣的常規(guī)產(chǎn)檢項目。從長遠(yuǎn)來看，地級市婦幼保健院購置設(shè)備、獲取資質(zhì)，是保證耳聾基因普遍篩查可持續(xù)發(fā)展的必由之路[7]。推進(jìn)常見遺傳性耳聾基因篩查工作還要盡可能爭取有關(guān)部門的支持，從出生缺陷預(yù)防和殘疾預(yù)防角度爭取衛(wèi)健委、殘聯(lián)、慈善總會等部門的大力支持，主要是政策上和經(jīng)費上的支持，在全社會營造耳聾預(yù)防的良好工作氛圍。

3.4 有25%生育聾兒風(fēng)險的夫婦愿意進(jìn)一步接受耳聾產(chǎn)前診斷的比例

目前面臨25%生育聾兒風(fēng)險的夫婦愿意進(jìn)一步接受耳聾產(chǎn)前診斷的比例較低，主要原因一是群眾對25%幾率生育聾兒的認(rèn)識不到位，認(rèn)為還有75%幾率生育聽力正常小孩，特別對沒有生育過聾兒的夫婦更是如此，而聽力正常夫婦生育過聾兒且明確致聾原因的均強(qiáng)烈要求耳聾產(chǎn)前診斷；二是目前全國開展耳聾產(chǎn)前診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，群眾到某些醫(yī)院咨詢要不要接受耳聾產(chǎn)前診斷時，很多專家并不建議做耳聾產(chǎn)前診斷，主要理由是耳聾屬于非致死性出生缺陷；三是耳聾產(chǎn)前診斷流程比較麻煩，有關(guān)染色體的羊水診斷大都能在當(dāng)?shù)赝瓿?，而耳聾產(chǎn)前診斷需要到北京等少數(shù)地區(qū)才能開展。因此，加強(qiáng)宣傳教育，特別是加大對耳聾高風(fēng)險人群的宣傳、咨詢力度，使他們對遺傳性耳聾有清楚地認(rèn)知、對進(jìn)行產(chǎn)前診斷的必要性有更深入的了解非常必要[8]。同時，目前無條件開展耳聾產(chǎn)前診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需與耳聾產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)建立綠色轉(zhuǎn)診通道，優(yōu)化耳聾產(chǎn)前診斷流程，增加耳聾產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，力爭每個省至少有一家產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)可以開展耳聾產(chǎn)前診斷服務(wù)，讓群眾少花錢、少跑路，逐步提高耳聾產(chǎn)前診斷率。

3.5 藥物性耳聾基因攜帶者的檢出意義

藥物性耳聾基因攜帶者及其母系家庭成員只要終身禁用氨基糖苷類藥物，可以避免發(fā)生“一針致聾”風(fēng)險。正常人群藥物性耳聾攜帶率約0.3%，根據(jù)藥物性耳聾“發(fā)現(xiàn)一人，預(yù)警十人”的原則，每檢測1000人，可望避免30人發(fā)生“一針致聾”風(fēng)險。

3.6 預(yù)防成本與直接收益分析

據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)測算，一名聾兒的康復(fù)費用約70萬元。這意味避免一名聾兒出生的直接效益為70萬元。根據(jù)數(shù)據(jù)測算，每檢測1200名婦女以及規(guī)范后續(xù)服務(wù)，即有望避免一名聾兒出生。按每例檢測收費340元計算，1200名婦女檢測，約有70名婦女配偶也需要檢測，夫婦檢測成本約1270*340=43萬元，產(chǎn)前診斷約4例，每例所有成本約1萬元，總的每例預(yù)防成本在50萬元以內(nèi)，可以帶來直接收益（還不包括避免發(fā)生“一針致聾”風(fēng)險的收益）70萬元，從另一方面也印證檢測收費每例340元左右具有較好預(yù)防收益比。