張晨陽　吳肖男　王浩翔　李兆勇　楊少鋒

【摘 要】 目的：挖掘楊少鋒教授治療頸椎病用藥規(guī)律。方法：收集整理楊少鋒教授中藥治療的頸椎病患者94例109診次，并對符合納入標準病例中的中藥處方進行統(tǒng)計，運用SPSS 21對中藥的頻數(shù)、頻率、歸經(jīng)、聚類和關聯(lián)規(guī)則進行分析。結果：①選取符合統(tǒng)計要求的中藥52味，累計使用1342次，其中甘草（103次）、桂枝（97次）、生姜（96次）、大棗（95次）、芍藥（87次）等19味中藥為高頻用藥。②解表藥（446次）、補虛藥（389次）、活血化瘀藥（184次）為常用中藥類別。③高頻中藥的歸經(jīng)以脾經(jīng)（12次）、肺經(jīng)（9次）、心經(jīng)（7次）居多。④聚類分析結果第一類甘草、芍藥、桂枝、大棗、生姜、柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃，與桂枝湯相似。⑤常用藥對為片姜黃與人參;細辛與片姜黃;雞血藤與威靈仙等。 結論：楊少鋒教授善用經(jīng)方治療頸椎病，并輔以運用“不通則痛，不榮則痛”的證治思想，可為中醫(yī)藥診療頸椎病提供思路及參考。

【關鍵詞】 頸椎病;數(shù)據(jù)挖掘;經(jīng)方;用藥規(guī)律

【中圖分類號】R274.9 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）15-0005-04

頸椎病 （Cervical Spondylosis） 指頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應的癥狀和體征[1]。隨著社會的進步，當代人們的工作姿勢轉變?yōu)椤伴L坐式”，這使得頸椎病患者越來越多[2]。其治療方法單一，療效難以維持，病情易反復，副作用大，往往不能令人滿意，而中醫(yī)藥治療有其獨特優(yōu)勢[3]。楊少鋒教授為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，從事頸椎病的研究、診療、教學20余年，臨床經(jīng)驗豐富，臨床療效顯著。通過搜集、整理楊少鋒教授治療頸椎病的醫(yī)案，應用數(shù)據(jù)挖掘、聚類分析及關聯(lián)規(guī)則探索其治療頸椎病的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集楊少鋒教授2017年10月至2019年1月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱一科門診的94例頸型頸椎病患者資料，共計109診次。

1.2 診斷標準 參照第三屆全國頸椎病專題座談會紀要[4]中關于頸椎病診斷標準。不進行分型，只需滿足頸椎病診斷標準即可。

1.3 納入標準 符合頸椎病診斷標準，經(jīng)楊教授診治且門診病例資料完整。

1.4 排除標準 ①有明顯的手術指征，不建議保守治療者;②未服用中藥湯劑治療;③采用中西醫(yī)結合治療.

1.5 數(shù)據(jù)處理

1.5.1 中藥規(guī)范化處理 以中國中醫(yī)藥出版社“十三五”全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中藥學》[5]為標準。①將古代文獻中出現(xiàn)的別名統(tǒng)一為常用名，如烏頭統(tǒng)一為川烏，白茯統(tǒng)一為茯苓，玄胡統(tǒng)一為延胡索。②藥物炮制前后若無較大差異統(tǒng)一為一種藥，如炙甘草統(tǒng)一為甘草，否則分開錄入，如干姜和生姜。③部分中藥以不同藥用部位入藥，如大腹皮和檳榔，茯苓和茯神，應分開錄入。

1.5.2 數(shù)據(jù)量化 將符合納入標準的處方中的藥物使用二值量化處理，采用比特位字符，“無”輸入“0”，“有”輸入“1”。

1.5.3 數(shù)據(jù)錄入 由兩位研究者獨立將處方中的中藥錄入Excel 2016，并交叉核對。若分歧過大，則咨詢楊教授后錄入。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘 采用SPSS 21軟件對52味中藥進行使用頻次、頻率、中藥歸類進行統(tǒng)計。對出現(xiàn)頻次超過20次的高頻中藥進行聚類分析，以二分類Euclidean距離平方作為度量標準，以Ward法作為聚類方法，使用樹形圖顯示數(shù)據(jù)結果。運用SPSS Modeler中的Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置最小支持度40、最小置信度80%。對中藥進行二項關聯(lián)分析，找出常用藥對。

2 結果

2.1 用藥頻次分析 109張?zhí)幏街泄彩褂弥兴?2味1342頻次。頻次≥20有19味中藥。見表1。其中前10位分別是甘草、桂枝、生姜、大棗、芍藥、柴胡、雞血藤、葛根、片姜黃、威靈仙。

根據(jù)《中藥學》進行分類，符合統(tǒng)計要求的52味中藥按照其功效可以分為18大類，其中解表藥（446次）、補虛藥（389次）、活血化瘀藥（184次）為使用頻率最高的三類中藥。見表2。高頻中藥中的歸經(jīng)以脾、肺為主。見表3。

2.2 中藥聚類分析 依據(jù)上述頻數(shù)分析結果將19味高頻出現(xiàn)的中藥（甘草、桂枝、生姜、大棗、白芍等）進行聚類分析，聚類分析結果見圖1。中藥聚類分析結果，表4高頻中藥聚類分析結果。樹形圖提示，當Euclidean距離平方為10時可將19味中藥分為3大類，此時中藥分類已經(jīng)不能再分，基本上達到了穩(wěn)定。

2.3 關聯(lián)規(guī)則分析 一般認為，提升度越大，藥物之間的關聯(lián)性越強，得到的關聯(lián)規(guī)則越有價值[6]。故按提升度，將各規(guī)則降序排列，取前15組中藥搭配。見表5。

3 討論

頸椎病雖無中醫(yī)學病名，但其臨床表現(xiàn)與 “痹證”“項強”“眩暈”等相似。該病病機主要是風寒濕邪侵襲肌體以至經(jīng)脈痹阻，不通則痛;或氣血不足，筋脈失養(yǎng)，腎陰虧損而致精虧，髓不養(yǎng)骨，不榮則痛[7]。楊少鋒教授主張運用《傷寒論》的思想診治頸椎病，臨床療效顯著，故通過對楊教授治療頸椎病用藥的頻數(shù)、歸經(jīng)、聚類分析、關聯(lián)規(guī)則等可得出其用藥時的常用中藥、方劑及組合配伍規(guī)律，為治療頸椎病患者做出更好的指導意義。

中藥的頻數(shù)、頻率結果可見解表藥、補虛藥、活血化淤藥使用頻率排在前三位，分別用了446次，389次，184次。解表藥中使用次數(shù)較多的桂枝（97次）、生姜（96次）、柴胡（83次）。頸椎病在經(jīng)絡辨證中屬太陽病，太陽主表，故用藥首選解表類。桂枝長于宣陽氣于衛(wèi)分，暢營血于肌表，因此有助衛(wèi)實表，發(fā)汗解肌，外散風寒之功效。生姜可以發(fā)汗解表，多與桂枝相伍，增益其發(fā)汗解表之力。柴胡可解半表半里之邪，楊教授治療口苦咽干、頭暈、目眩的頸椎病病人，多加大柴胡用量。其二為補虛藥，以甘草（103次）、大棗（95次）為主。體虛者，精血虧耗，以致不能榮潤滋養(yǎng)筋脈，不榮則痛，故多用補虛藥，榮則不痛。甘草、大棗歸脾胃經(jīng)，脾胃為后天之本，脾胃不足，為百病之始，故用多用甘草、大棗補脾胃不足而益中氣。甘草又有和百藥之功，故使用頻率最高。其三為活血化瘀藥，以雞血藤（78次）、片姜黃（76次）最多。風寒濕熱侵襲機體，久而氣血不通成痹，不通則痛，故多用活血化瘀藥，通則不痛。雞血藤既能活血通絡止痛，又能養(yǎng)血榮筋。片姜黃能活血行氣，善于治療肩臂疼痛，理血中之氣[8]。

中藥歸經(jīng)是指藥物特殊作用于機體某些臟腑和經(jīng)絡，是藥效所在[9]。從表3來看，高頻中藥歸于脾、肺、心最多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注·五臟生成》云：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”脾主運化水谷，脾氣健運則水谷之精運化正常，榮則不痛;脾主肌肉，近年來研究證實，頸椎病的發(fā)生跟頸椎周圍肌群有很大關系[10];脾五行屬土，培土生金，頸椎病的發(fā)生與頸部體表陽氣受邪有關，肺主皮毛，肺生理功能正常，則抵抗外邪侵襲能力亦較強。故楊教授治療頸椎病用藥多歸于脾、肺二經(jīng)。頸椎病會影響到心臟活動和冠狀動脈舒張，部分頸椎病會引起頸心綜合征，臨床多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸并伴有頸椎病癥狀如頭痛、眩暈、頸肩背部疼痛等。藥物歸心經(jīng)有助于治療心系疾病并緩解胸悶、胸痛、心悸等癥狀。通過中西醫(yī)結合的觀點恰當解釋了藥物歸于心經(jīng)在治療頸椎病方面特殊的意義。

I類藥物為甘草、大棗、桂枝、生姜、芍藥、柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃。通過觀察可發(fā)現(xiàn)此九味藥主要是桂枝湯加柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃。結合其用藥頻率可以認為桂枝湯為楊少鋒教授醫(yī)治頸椎病的核心方。桂枝湯出自漢代著名醫(yī)家張仲景所著的《傷寒論》，舊稱為解肌發(fā)汗調和營衛(wèi)第一方[11]。全方用藥雖少，但結構嚴謹，桂枝具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛、助衛(wèi)實表之功效，主要治療筋脈急攣、肩背關節(jié)酸痛，芍藥緩急止痛。桂枝與芍藥相配伍，前者治衛(wèi)強，后者扶營弱，兩者結合則調和營衛(wèi);生姜與大棗相配伍，通過升騰脾胃生發(fā)之氣而調和營衛(wèi);甘草既能補脾益氣，緩急止痛，又可調和諸藥，合桂枝辛甘化陽以助衛(wèi)，和芍藥酸甘化陰以益營。桂枝湯原為治療外感風寒表虛證而設，但因其具有溫通經(jīng)脈，調和營衛(wèi)之功，該方用于治療頸椎病可取得很好的效果[12]?！秱摗返?4條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！备鸶屎颍饶芘浜瞎鹬饧§铒L，又能升津舒經(jīng)以治項背強幾幾[13] 。柴胡善解半表半里之邪，配合桂枝湯，能改善神經(jīng)根型頸椎病的頸肩背疼痛、僵硬、上肢麻痛、惡寒、汗出、咽干、目眩等臨床癥狀[14]。雞血藤、片姜黃為楊少鋒教授最常使用的活血化瘀藥，在桂枝湯解肌發(fā)表的下活血榮筋，行氣止痛。Ⅱ類藥物有細辛、威靈仙、人參、黃芩、半夏，此類藥多為I藥的補充，如桂枝湯加人參組成桂枝新加湯，出自《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！卑l(fā)汗后，損傷營血，以致肌膚筋脈失養(yǎng)，因而不營則痛。柴胡加黃芩、半夏、人參為小柴胡湯的主要藥物，出自《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！薄秱摗返?46條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毙〔窈鷾髦紊訇栕C，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，其癥狀多與現(xiàn)代醫(yī)學中的神經(jīng)根型頸椎病相似。Ⅲ類藥物有茯苓、化橘紅、附子、枳實、西洋參，附子、茯苓為附子湯的主要組成，附子湯出自《傷寒論》第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”楊教授多用附子湯治療老年患者頸椎病，患者年老腎陽虛衰，感受外邪。附子湯可改善頸椎病伴肢冷麻木、精神不振等癥狀。

從關聯(lián)規(guī)則來看，提升度較高的藥對有黃芩和半夏、柴胡和半夏、柴胡和黃芩，此為柴胡湯的主要組成。芍藥和葛根、桂枝和生姜，此為經(jīng)方桂枝加葛根湯的主要組成中藥。其它藥對則是由解表藥、補虛藥、活血化瘀藥相互配伍而成。此三類藥楊教授平素運用較廣，在頸椎病治療中的意義已在用藥頻率分析中說明，在此不過多贅述。

本研究是跟診楊少鋒教授一年所記載下來的經(jīng)驗方及用藥的相關分析，還存在著筆者跟診時間不足、中醫(yī)經(jīng)驗匱乏、無法體會楊少鋒教授全部的用藥思想等問題。楊少鋒教授善于運用經(jīng)方治療頸椎病，分別以桂枝湯、桂枝葛根湯、柴胡桂枝湯、附子湯等為基礎方辨證論治，并以“不通則痛，不榮則痛”的證治思想進行藥物加減，臨床療效顯著，值得進一步研究與推廣。

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（收稿日期：2019-05-22 編輯：劉斌）