朱郇榮 范立新 李寶金 楊柳平 李凌華

1.廣州市第八人民醫(yī)院泌尿科；2.廣州市第八人民醫(yī)院感染科；3.廣州市第八人醫(yī)院外科（廣東廣州 510070）

目前，有報(bào)道高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)能夠幫助艾滋病毒攜帶者活得更長久、更健康；同時(shí)又有研究顯示，血液和精液HIV-1 RNA均低于20拷貝(copies)/mL、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)正常的患者可以通過無保護(hù)性交而自然懷孕。這給了許多男性單陽夫妻或伴侶（一個(gè)伴侶感染了艾滋病病毒，另一方是無HIV病毒感染的）可能通過自然懷孕完成做父母的希望。然而，這些男性成人患者接受HAART達(dá)到病毒學(xué)和免疫學(xué)應(yīng)答后，其精液質(zhì)量是否能達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的指標(biāo)？國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道罕見，對之了解甚少。本研究對廣州市第八人民醫(yī)院34例HIV感染/AIDS成年男性患者的精液質(zhì)量進(jìn)行檢測，以觀察其精液質(zhì)量，為優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。

材料與方法

一、研究對象

以2016年1月至2018年6月，經(jīng)HIV抗體篩查試驗(yàn)和確證試驗(yàn)診斷為HIV感染的34例男性成年患者為試驗(yàn)組。入組條件：男性，年齡25～40歲，接受HAART治療至少6個(gè)月，外周血HIV-1 RNA病毒小于20 copies/mL。排除條件：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；有機(jī)會性感染者；合并乙肝、丙肝、結(jié)核者；合并活動性梅毒及其他性傳播疾病者。隨機(jī)選擇同期門診孕前檢查的50例年齡25～40歲HIV陰性男性為對照組。收集精液標(biāo)本前所有受試者均無或者停止吸煙、喝酒至少一年。

二、方法

（一）HIV-1 RNA檢測和CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

血液HIV-1 RNA測定采用HIV-1核酸熒光定量檢測試劑盒測定，檢測下限20拷貝／mL，用雙靶標(biāo)HIV-1定性檢測試劑盒在儀器cobas CAP/Taqman 96檢測精液HIV-1 RNA，最低值為20拷貝／mL，使用美國BD公司的流式細(xì)胞儀和試劑檢測外周血CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

（二）精液的取樣和處理

采集精液標(biāo)本時(shí)，要求取精前禁欲4～7 h。手淫法取精液于無菌采精杯內(nèi)，置CO2培養(yǎng)箱(37℃，5%CO，)中30～60 min，使其充分液化。液化后精液質(zhì)量檢查按《世界衛(wèi)生組織人類精液分析實(shí)驗(yàn)室技術(shù)手冊》第5版標(biāo)準(zhǔn)方法實(shí)施用，精液離心后取精漿待檢中性α-葡糖苷酶活性及精液HIV-1 RNA病毒量。對照組為結(jié)婚生育前的精液檢查或者二胎生育前的優(yōu)生優(yōu)育精液檢查，不檢測HIV病毒量。

（三）精液檢測內(nèi)容

對液化精液進(jìn)行精液量、液化時(shí)間、精液過氧化氫酶、精液細(xì)菌培養(yǎng)、精液支原體，精漿中性α-葡糖苷酶等檢測。用清華同方精子/微生物動(靜)態(tài)圖像分析系統(tǒng)(熒光版5.0)進(jìn)行精子檢測分析,檢測精子密度、精子活率、精子活力和精子總數(shù)等，將余下精液2000×g離心10min，取上面精漿檢測中性α-葡糖苷酶活性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，HIV感染者和非HIV男性間精液參數(shù)等計(jì)量資料的差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，精漿中性α-葡糖苷酶陽性例數(shù)等計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般資料

試驗(yàn)組和對照組年齡分別為24～40歲 （31±5）與26～40 歲（29±4），兩組年齡無明顯差異（P=0.253）。 試驗(yàn)組接受基線 CD4 計(jì)數(shù) 220～965 （390±180）， 接受 H AART 6～48 個(gè)月（18±10），治療后外周血 HIV-1RNA 載量均小于 20 copies/mL，CD4 計(jì)數(shù) 341～1058（534±190），治療前后差異具統(tǒng)計(jì)意義。試驗(yàn)組有2例左側(cè)精索靜脈曲張，1例雙側(cè)精索靜脈曲張，所有病例性激素六項(xiàng)正常。

二、HIV/AIDS成年男性患者的精液質(zhì)量

34例HIV感染/艾滋病患者的精液量(1.3～10.4)mL（3±2.1），2 例患者的精液量低于正常參考值(≥2mL)，與對照組無顯著性差異。與對照組相比，HIV感染/艾滋病患者的12例中精漿中性α-葡糖苷酶低于正常值，較對照組明顯降低(χ2=13.21，P＜0.01)，3 例精子密度低于正常參考值（≥15×106／mL），13例精子存活率低于正常參考值（58%），16例低于正常形態(tài)精子百分率范圍（≤4%），精液不完全液化1例，精液不液化患者過氧化物酶陽性，有3例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，2例支原體培養(yǎng)陽性。28例精子活力低于正常值（正常值≥40%）的患者中，有11例伴有中精漿中性α-葡糖苷酶降低；32例前向運(yùn)動精子（PR）百分率低于正常值（正常值≥32%）患者中，有12例患者伴有精漿中性α-葡糖苷酶降低，有3例精液HIV-1 RNA分別為72copies/mL，47copies/mL和221copies/mL，這3例患者精液參數(shù)均正常。兩組之間精子密度、總活力、活率、PR百分率、正常形態(tài)比例比較見表1。

討 論

有效的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）可以讓HIV感染/艾滋病患者將血漿中的HIV-RNA抑制在低水平或基本測不出水平艾滋病，從而使HIV感染/艾滋病患者的預(yù)期壽命達(dá)到和普通人群相似的水平，此療法的應(yīng)用使進(jìn)展迅速、高致死性的艾滋病轉(zhuǎn)為一種可控制的慢性疾病。這些患者接受HAART后HIV抑制，CD4上升，身體免疫得到重建，許多夫妻想完成做父母的希望。目前國內(nèi)外研究顯示：男性HIV感染者/AIDS患者在有效的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療后可以通過無保護(hù)性交而安全妊娠，Whetham等建議經(jīng)過HAART 6個(gè)月以上且血液中HIV達(dá)到檢測不到的水平，CD4淋巴細(xì)胞正常的HIV陽性男性患者可以與HIV陰性的性伴侶無保護(hù)性生活并自然生殖[1]，國內(nèi)研究顯示血液和精液HIV-1 RNA均低于20拷貝/mLHIV陽性男性患者可以與HIV陰性的性伴侶無保護(hù)性生活并自然生殖[2，3]。國內(nèi)外報(bào)道提示，即使ART后患者免疫功能恢復(fù)正常，外周血HIV-1 RNA低于檢測下限[4,5]。本文43例接受HAART治療超過6個(gè)月的成年男性HIV感染者/AIDS患者，其外周血HIV-1 RNA均低于檢測下限（20copies/mL），仍有3例精液HIV-1 RNA分別為 72copies/mL，47copies/mL和 221copies/mL，這可能與男性生殖道是一個(gè)與血液分隔開的獨(dú)特HIV分隔間，精液中存在獨(dú)立的HIV持續(xù)復(fù)制有關(guān)。其他HIV-1 RNA均低于檢測下限的患者與配偶排卵期無保護(hù)措施性交超過半年，女方定期查HIV抗體均陰性，其中2例自然懷孕生育，母子HIV-1 RNA均為陰性，男性良好的精液指標(biāo)可以提高受孕率，同時(shí)也可以減少無保護(hù)性交的次數(shù)，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。

表1 HIV/AIDS患者和正常男性精液對比

我們的研究顯示HIV/AIDS患者的精液指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)精液量、精子密度、存活率、正常形態(tài)率與對照組沒有顯著差異，精子活力、前向運(yùn)動精子百分率與對照組有顯著性差異，是HIV/AIDS精液質(zhì)量下降的主要指標(biāo)。有研究認(rèn)為精子上有與HIV的結(jié)合受體表達(dá)，當(dāng)精子被HIV感染時(shí)，由于生殖道內(nèi)有豐富的細(xì)胞因子和趨化因子的作用，使精子膜部分受體的結(jié)構(gòu)和分布受到影響，從而造成精液質(zhì)量發(fā)生變化[6],但本研究3例精液HIV-1 RNA陽性的病人精子活力、前向運(yùn)動精子百分率卻是正常的。也有研究理論上分析因患者正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，弱精子癥可能與一些抗核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑對精子線粒體有負(fù)面影響有關(guān)[7],但目前因條件限制缺乏藥物治療前后的縱向?qū)Ρ妊芯縼矸治隹共《局委煼桨笇訁?shù)的影響。也有研究認(rèn)為HIV病毒通過激活精液白細(xì)胞導(dǎo)致精子活力受損，進(jìn)而導(dǎo)致精子氧化應(yīng)激，白細(xì)胞精子癥幾乎總是存在于HIV血清陽性的男性[8]，我們研究只發(fā)現(xiàn)1例患者精液白細(xì)胞升高,其精液過氧化物陽性，28例患者精子活力低于正常值，他們當(dāng)中有11例患者伴有精漿中性α-葡糖苷酶降低，在32例前向運(yùn)動精子（PR）百分率低于正常值患者中，有12例患者伴有精漿中性α-葡糖苷酶降低，提示這降低可能是HIV/AIDS患者精子活力下降的原因之一。

精漿中性α-葡糖苷酶來源于附睪，由附睪上皮細(xì)胞分泌，約占總酶活性80%的α-葡糖苷酶可催化多糖或糖蛋白中的碳水化合物分解為葡萄糖，為精子代謝和運(yùn)動供能，其活性高低可直接影響精液質(zhì)量，與精子成熟、前向運(yùn)動精子百分率和精子受精能力成正相關(guān)[9]。附睪功能正常情況下，可分泌足量的中性α-葡糖苷酶，對于維持精子的活動能力具有重要作用[9]。在輸精管切除、阻塞或發(fā)育不全的患者中α-葡糖苷酶活性顯著降低[10],附睪炎及附睪分泌功能紊亂的患者精漿α-葡糖苷酶活性降低，在附睪炎及附睪分泌功能紊亂的患者精漿α-葡糖苷酶活性亦可降低，當(dāng)附睪由于某種感染而出現(xiàn)附睪功能障礙時(shí)中性α-葡糖苷酶活性降低，加上感染的影響，使精子在附睪中的成熟受到影響，精子活力下降[11]。

本研究中,精子活力和前向運(yùn)動精子百分率低于正常值的HIV/AIDS患者,性激素均正常，精液HIV-1 RNA均低于檢測下限（20copies/mL）,有2例精索靜脈曲張，1例精液過氧化物酶陰性，有12例α-葡糖苷酶活性低于正常值，有可能是長期的抗病毒藥物導(dǎo)致附睪分泌功能紊亂出現(xiàn)中性葡糖苷酶分泌下降，導(dǎo)致患者精子活力和前向運(yùn)動精子百分率下降，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。