牟 倩 王思達(dá) 楊 竣 李明超 王 濤 王少剛 劉繼紅 藍(lán)儒竹

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科（武漢 430030）；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科研究所

精索靜脈曲張（varicocele,VC）在正常男性人群中的患病率為10%～15%，約有2%～14%的精索靜脈曲張患者伴有陰囊疼痛或不適感[1]，經(jīng)保守治療改善不明顯建議行手術(shù)治療[2]，目前外科臨床上治療VC有多種方式，但各有利弊[3]。手術(shù)方式分為開放術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式，其中微創(chuàng)術(shù)式包括介入栓塞、經(jīng)腹腔鏡及顯微外科手術(shù)甚至機(jī)器人手術(shù)[4]。國內(nèi)多采用腹膜后集束結(jié)扎精索血管即Palomo術(shù)式（開放或腹腔鏡手術(shù)），顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)（microscopic varicocelectomy，MV）以能更徹底結(jié)扎曲張靜脈并保留睪丸動脈和淋巴管，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來越來越受到重視[5]。有學(xué)者做關(guān)于顯微鏡與腹腔鏡治療精索靜脈曲張療效與安全性分析[6，7]，但未提及術(shù)后陰囊疼痛緩解療效；也有學(xué)者做關(guān)于精索靜脈曲張所致陰囊疼痛經(jīng)手術(shù)治療緩解的影響因素分析[1]，但納入研究大多為回顧性隊列研究，且異質(zhì)性太大。本研究旨在對經(jīng)顯微鏡與腹腔鏡治療精索靜脈曲張術(shù)后陰囊疼痛緩解的療效與安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，對公開發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，比較兩種手術(shù)方法的療效，以期為臨床應(yīng)用提供最佳證據(jù)。

材料和方法

1、檢索策略

以 “microsurgical varicocelectomy”，“l(fā)aparoscopic varicocelectomy”， “painful varicocele”， “varicocelectomy”，“scrotal pain”, “testicular pain”，“顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)”、“腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)”、“精索靜脈結(jié)扎術(shù)”、“陰囊疼痛”、“睪丸疼痛”，以自由詞和主題詞自由組合在 PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of science、維普數(shù)據(jù)庫 (VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data）數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索（建庫至2018年11月），對檢索得到的文獻(xiàn)通過進(jìn)一步查閱其參考文獻(xiàn)擴(kuò)大檢索范圍，盡可能地查詢出全部相關(guān)文獻(xiàn)。

2、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有左側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，具有手術(shù)指征的患者；（2）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)；（3）有術(shù)后陰囊疼痛緩解例數(shù)、手術(shù)時間、住院恢復(fù)時間、術(shù)后陰囊水腫例數(shù)、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)例數(shù)。

3、文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（符合一項(xiàng)則排除）

（1）綜述、病例報道、動物實(shí)驗(yàn)、非臨床研究；（2）無陰囊疼痛緩解例數(shù)的研究，隨訪時間短于3個月的研究；（3）僅為單純開放手術(shù)、單純腹腔鏡手術(shù)和單純顯微鏡手術(shù)的研究，重復(fù)發(fā)表的研究。

4、數(shù)據(jù)提取

兩名分析者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，意見不一致時通過討論和向?qū)＜易稍兘鉀Q。對缺乏的資料通過與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

5、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的隨機(jī)對照研究按Jadad量表[8]質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。納入的非隨機(jī)對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[9](the Newcastle-OttawaScale，NOS)進(jìn)行質(zhì)量評價，0～5顆星為低質(zhì)量研究，6～9顆星為高質(zhì)量研究。

6、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。二分類變量采用風(fēng)險比(risk ratio，RR)其 95% 的可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。 針對連續(xù)型變量，若納入結(jié)局指標(biāo)采用相同的測量方法或單位完全相同，則選擇加權(quán)均數(shù)差進(jìn)行分析(weighted mean difference，WMD)，若納入結(jié)局指標(biāo)采用不同的測量方法或單位，則選用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)差 (standardized mean difference，SMD)進(jìn)行分析。各研究的異質(zhì)性定性分析采用 RR 的 Cochrane Q 檢驗(yàn)(χ2)，若(P≥0.1，I2＜50%)表示研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，適合采用固定效應(yīng)模型分析；相反，若(P＜0.1，I2＞50%)表示研究間存在異質(zhì)性，需要進(jìn)一步分析并依據(jù)具體情況進(jìn)行校正，可采用逐一剔除文獻(xiàn)法對所納入研究進(jìn)行敏感性分析。對文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的評估，因本研究納入研究文獻(xiàn)數(shù)量少于10篇，故未做漏斗圖用來評價發(fā)表偏倚[10]。meta分析的結(jié)果通過森林圖中相關(guān)圖形以及P值等來判斷合并后的效應(yīng)量是否具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)檢索結(jié)果與質(zhì)量評價

檢索策略以PubMed為例：#1:microsurgical varicocelectomy；#2:laparoscopic varicocelectomy；#3:varicocelectomy；#4:painful varicocele；#5:scrotal pain；#6：testicular pain；#7：#1 AND#2；#8:#4 OR#5 OR#6；#9:#3 OR#7；#10:#8 AND#9。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入7個研究[11-17]，包含753例患者資料,經(jīng)顯微鏡治療352例，經(jīng)腹腔鏡治療401例。文獻(xiàn)篩選具體流程圖見圖1。納入的3篇隨機(jī)對照研究具體評分見表1；納入的5篇非隨機(jī)對照研究具體評分見表2。納入研究的基本特征見表3。

表1 納入隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價表

表2 納入非隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價表

圖1 文獻(xiàn)篩選及納入流程圖

表3 納入研究基本特征

2、經(jīng)顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后陰囊疼痛緩解結(jié)果的meta分析

圖2

7項(xiàng)研究[11-17]比較了術(shù)后陰囊疼痛的緩解例數(shù)。Meta分析結(jié)果：7個研究異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=2.85,P=0.83,I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR值=5.05，合并效應(yīng)量 OR 的 95%CI= （1.98，12.84），Z 值 =3.40，P=0.0007，說明顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后陰囊疼痛緩解有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

3、經(jīng)顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間的meta分析

圖3

4個研究[12,14,16,17]比較了兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間。Meta分析結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn) （test for heterogeneity）Chi2=148.21，P＜0.00001,I2=98%，納入的4個研究異質(zhì)性檢驗(yàn) Chi2=148.21，P＜0.00001,I2=98%，異質(zhì)性較大，故而采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，合并后結(jié)果為：WMD=21.20，95%CI(10.02，32.38），Z 值 =3.72，P=0.0002。說明顯微鏡與腹腔鏡兩種不同術(shù)式的手術(shù)耗時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

敏感性分析：采用逐一剔除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，敏感性分析前后整體結(jié)果無明顯變化，提示以上合并結(jié)果穩(wěn)定性較高，較為可靠。

4、經(jīng)顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)住院恢復(fù)時間的meta分析

圖4

4個研究[13,14,16,17]比較了兩種手術(shù)方式的住院恢復(fù)時間。Meta分析結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn)（test for heterogeneity）Chi2=22.51，P＜0.0001,I2=87%。納入的4個研究具有顯著異質(zhì)性，采用逐一剔除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，經(jīng)剔除研究唐啟勝[13]后，I2由87%變?yōu)?2%，故而采用固定效應(yīng)模型對剩余3篇文獻(xiàn)進(jìn)行合并。合并效應(yīng)量WMD=-0.20，95%CI(-0.33，-0.07)， Z 值 =2.95，P=0.003，說明兩種手術(shù)方式的術(shù)后住院恢復(fù)時間有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

5、經(jīng)顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后陰囊水腫的meta分析

圖5

5個研究[12,14-17]比較了兩種手術(shù)方式的住院恢復(fù)時間。Meta分析結(jié)果：納入的7個研究異質(zhì)性不顯著（異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2=6.52，P=0.16，I2=39%），合并效應(yīng)量OR采用固定效應(yīng)模型。OR 值 =0.24，95%CI=（0.09，0.63），Z值=2.91，P=0.004，說明顯微鏡與腹腔鏡兩種不同術(shù)式的術(shù)后陰囊水腫具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

6、經(jīng)顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的meta分析

圖6

7個研究[11-17]比較了兩種手術(shù)方式術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。Meta分析結(jié)果：納入的7個研究具有同質(zhì)性，（異質(zhì)性檢驗(yàn) Chi2=1.62，P=0.81，I2=0%）， 故采用固定效應(yīng)模型。OR 值 =0.15， 95%CI= （0.06，0.42），Z 值=3.64，P=0.0003，說明顯微鏡與腹腔鏡兩種不同術(shù)式的術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。

討 論

目前普遍認(rèn)為精索靜脈曲張在無明確致痛病因時，應(yīng)建議患者先行保守治療，如:陰囊托舉，止痛藥或休息等[18-20]。在很多研究中，患者經(jīng)保守治療后疼痛都得到了緩解[21,22]，表明保守治療的一定地位。精索靜脈曲張的陰囊疼痛絕非單一的手術(shù)治療所能緩解，很多文獻(xiàn)表明更好病人的選擇，把握良好的手術(shù)指征，是至關(guān)重要的[21]。

關(guān)于精索靜脈曲張的疼痛緩解因素，有學(xué)者認(rèn)為更多的結(jié)扎靜脈、術(shù)前更大的疼痛評分以及疼痛的持續(xù)時間可能影響陰囊疼痛的緩解[22]，有學(xué)者認(rèn)為只有術(shù)前的疼痛持續(xù)時間是陰囊疼痛的緩解因素[18,23]，也有學(xué)者做了薈萃分析認(rèn)為顯微外科手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹股溝入路較經(jīng)高位、經(jīng)腹股溝下入路結(jié)扎，可能是目前精索靜脈曲張所致陰囊疼痛經(jīng)手術(shù)治療緩解更為有效的影響因素[1]，但納入研究大多為回顧性研究，關(guān)于手術(shù)方式的森林圖中納入實(shí)驗(yàn)組和對照組數(shù)據(jù)也有差異，且異質(zhì)性太大，并不能準(zhǔn)確說明問題，如在soylemez2012文獻(xiàn)中只納入了單純疼痛為主訴的病人，而在lv2016文獻(xiàn)中納入了全部病人。另外，也有學(xué)者對術(shù)后早期的疼痛評分以及恢復(fù)活動時間的研究，結(jié)果表明腹腔鏡比顯微鏡更有優(yōu)勢[12]。

薈萃分析能夠利用定量的方式將多個單中心研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，從而提高結(jié)論的可靠性，最終取得解決問題的最佳證據(jù)[24]。我們研究表明MV治療精索靜脈曲張對術(shù)后陰囊疼痛的緩解比LV更佳；MV手術(shù)時間比LV長；MV術(shù)后住院恢復(fù)時間比LV時間短；MV術(shù)后陰囊水腫、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)比LV明顯減少。顯微外科手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)對精索靜脈曲張術(shù)后陰囊疼痛緩解更為有效、安全性更高，這在一定程度上驗(yàn)證了目前的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，雖然疼痛緩解影響因素眾多，但這也給了我們一點(diǎn)小的提示，對醫(yī)患溝通及治療方式的選擇有一定指導(dǎo)意義。

文獻(xiàn)異質(zhì)性是影響研究結(jié)果的重要因素，對于手術(shù)時間上異質(zhì)性較大，各組間P值差異較大，綜合分析不同研究施術(shù)者不同，研究間隔時間較長，術(shù)式改進(jìn)和不同術(shù)者之間的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平成熟度之間的差異可能影響手術(shù)時間。由于本系統(tǒng)評價納入研究數(shù)量較少，其論證強(qiáng)度受到限制，有必要進(jìn)行更遠(yuǎn)期的療效觀察、更多大樣本和高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。