呂生輝，曹 磊，姚立群，馮德魁，莫 華

(1.海南省中醫(yī)院肛腸科，海南 海口 570203； 2.海南省中醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570203)

痔瘡是肛腸科常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，痔瘡患者數(shù)約占肛腸疾病總患者數(shù)的90%，其中又以混合痔最為常見[1]。目前，臨床上主要采用手術(shù)方式治療混合痔，但由于肛門處的感覺神經(jīng)數(shù)量豐富、分布復(fù)雜，病變部位對(duì)手術(shù)刺激的痛覺更為敏感，常伴有明顯的術(shù)后疼痛[2]。因此，探尋合理有效的干預(yù)方法對(duì)減輕混合痔圍術(shù)期的疼痛具有重要意義。本研究探討了腰俞穴麻醉結(jié)合埋藥線用于混合痔圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年4月至2018年3月海南省中醫(yī)院肛腸科收治的擬行混合痔手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2012年)中關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；因混合痔入院并行手術(shù)治療；年齡18～65歲，性別不限；無皮膚病禁忌證；無心肝腎功能不全及腫瘤等重大疾病，無藥物、食物過敏史；術(shù)后未用其他與本病情相關(guān)的治療及口服藥物；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期婦女；合并消化道、呼吸道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重過敏者；體型肥胖，評(píng)估認(rèn)為腰俞穴麻醉操作困難者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照1組及對(duì)照2組，每組40例。觀察組患者中，男性16例，女性24例；平均年齡(44.15±5.88)歲；平均病程(5.50±1.59)年。對(duì)照組1組患者中，男性14例，女性26例；平均年齡(43.90±6.98)歲；平均病程(5.95±1.76)年。對(duì)照組2組患者中，男性13例，女性27例；平均年齡(45.15±6.20)歲；平均病程(5.69±1.58)年。三組患者的一般資料相似，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組患者均由同一組專業(yè)肛腸外科醫(yī)師進(jìn)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)常規(guī)術(shù)式。觀察組患者采用腰俞穴麻醉結(jié)合腰俞穴埋藥線方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對(duì)照1組患者采用腰俞穴麻醉結(jié)合腰俞穴埋羊腸線方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對(duì)照2組患者采用腰俞穴麻醉結(jié)合長(zhǎng)強(qiáng)穴埋藥線進(jìn)行鎮(zhèn)痛。(1)腰俞穴麻醉?；颊呷∽髠?cè)臥位，放松臀部，雙膝上曲，盡量暴露腰骶部。術(shù)者用食指捫及患者尾骨尖，用拇指循尾骨尖沿脊柱向上尋找穴位，尾骨尖后上方5～6 cm兩骶骨角間的骨性凹陷，即是腰俞穴(骶裂孔穿刺點(diǎn))，常規(guī)消毒后，用20 ml注射器抽取鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格：5 ml∶0.1 g)10 ml+鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶75 mg)10 ml+地佐辛注射液(規(guī)格：1 ml∶5 mg)2.5 mg配成20 ml，用7號(hào)注射針頭，針尖斜面向尾骨尖方向，在腰俞穴處垂直或向前上方刺入皮下，經(jīng)推1 ml形成皮丘，然后向深部刺透骶尾韌帶，即有落空感，抽吸無回血后將藥液緩慢推入穴內(nèi)，邊注射邊回抽，推藥時(shí)患者有酸麻脹感，并向肛門部放射。如遇進(jìn)針困難，可在穴位處上、下、左、右尋找裂隙，或適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度。(2)藥線制備方法。取秦艽15 g、桃仁15 g、皂角子15 g、蒼術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、黃柏(酒炒)5 g、當(dāng)歸尾(酒洗)5 g、澤瀉5 g、檳榔5 g、熟大黃5 g、羌活10 g和郁李仁10 g，水煎取汁，獲取量為150 ml。冷卻后倒入75%乙醇300 ml中，將2/0號(hào)羊腸線浸泡其中，15 d后過濾藥渣，將藥液裝入消毒磨口瓶中，取出羊腸線曬干，然后再將其放入藥液內(nèi)浸泡，10余日后取出羊腸線曬干，曬干后再放入藥液中浸泡，同樣經(jīng)10余日后取出曬干，如此反復(fù)循環(huán)經(jīng)過三浸三曬后，將曬干的羊腸線用塑料袋密封備用，將制成的浸曬藥線卷在6 cm×5 cm的小木板上，注意將二線頭用止血鉗夾緊以便防止高壓消毒時(shí)羊腸線受熱收縮成團(tuán)塊狀，外用白布打包常規(guī)高壓消毒，消毒后將消毒包布打開取出藥線，剪為線段數(shù)根，每根長(zhǎng)約1.5 cm，裝入盛有5%碘伏的容器中備用，注意上述內(nèi)容在無菌操作下進(jìn)行。(3)穴位埋線方法。腰俞穴麻醉起效后，鑷取一段長(zhǎng)1.5 cm的2/0號(hào)中藥浸曬羊腸線放入埋線器針頭的前端(對(duì)照1組取常規(guī)醫(yī)用羊腸線)，沿麻醉穿刺點(diǎn)(對(duì)照2組于尾骨尖下方與肛門連線中點(diǎn)長(zhǎng)強(qiáng)穴處)垂直進(jìn)針，快速刺至皮下后沿肌肉層將針尖向尾骨尖方向緩慢推進(jìn)約2 cm后植入藥線。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較三組患者的麻醉效果。優(yōu)：麻醉后患者主訴手術(shù)部位無疼痛感，屬于0度疼痛，肛門括約肌松弛情況良好；良：麻醉后患者主訴手術(shù)部位有疼痛感，屬于輕度疼痛，但對(duì)手術(shù)操作無影響，肛門括約肌松弛情況良好；一般：麻醉后患者主訴手術(shù)部位有疼痛感，面部呈現(xiàn)痛苦表情，屬于中度疼痛，但仍然可耐受手術(shù)，肛門括約肌松弛情況一般；無效：麻醉后患者主訴手術(shù)部位有明顯疼痛，伴有肢體躲避動(dòng)作，屬于重度疼痛，無法繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，肛門括約肌松弛情況欠佳[3]?？傆行?(優(yōu)病例數(shù)+良病例數(shù)+一般病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。(2)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)定三組患者術(shù)后6、12、24、48及72 h的疼痛情況，畫一條10 cm的橫線，一端為0分代表無痛，另一端為10分代表劇烈疼痛，讓患者將自己感受的疼痛程度標(biāo)在橫線上，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重[4]。(3)記錄并比較三組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括尿潴留、排便困難及睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉效果比較

三組患者麻醉總有效率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者麻醉效果比較[例(%)]Tab 1 Comparison of anesthetic effects among three groups [cases (%)]

2.2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后6、12、24、48及72 h，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照1組與對(duì)照2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)Tab 2 Comparison of VAS scores among three groups

注：與觀察組比較，aP<0.05

Note: vs. observation group,aP<0.05

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者尿潴留、排便困難及睡眠障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照1組與對(duì)照2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidences of adverse drug reactions among three groups [cases (%)]

注：與觀察組比較，aP<0.05

Note: vs. observation group,aP<0.05

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，約50%的成年人均遭受過痔瘡的困擾，患病形勢(shì)十分嚴(yán)峻[5]。目前，臨床上主要采用手術(shù)方式治療混合痔，但由于肛門周圍神經(jīng)血管豐富，對(duì)痛覺極為敏感，尤其是手術(shù)創(chuàng)面暴露、局部紗布填塞和術(shù)后排便引起的肛門括約肌痙攣性疼痛使大多數(shù)患者產(chǎn)生畏懼感，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)、痛苦增加[6]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者的麻醉總有效率均>90%，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示三組患者均取得了較好的麻醉效果，從麻醉到術(shù)后60 min期間生命體征也無明顯波動(dòng)。本研究中，三組患者均采取了腰俞穴麻醉方式，腰俞穴是中醫(yī)學(xué)特定穴位，解剖位置在脊椎第21椎下宛中，該部位分布的神經(jīng)分支負(fù)責(zé)來自肛管、會(huì)陰、陰囊皮膚及尿道等的感覺信息傳入，因此在該部位注入麻醉藥可直接阻斷肛門手術(shù)區(qū)域的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)，盡可能達(dá)到無痛手術(shù)[7-8]。

人體肛門區(qū)域神經(jīng)豐富，手術(shù)刺激及損傷、術(shù)后的創(chuàng)面暴露均可通過肛門周圍神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)入大腦而產(chǎn)生明顯的痛感[9]。由于肛門特殊的解剖及生理功能，術(shù)后排泄會(huì)刺激手術(shù)傷口痛感增加，同時(shí)術(shù)后疼痛又阻礙了患者的正常排泄，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致尿潴留及排便困難，不僅增加了患者的生理痛苦，也給患者造成了巨大的精神壓力[10]。穴位埋線是在中醫(yī)針灸、經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下建立和發(fā)展起來的一種綜合治療技術(shù)，將可吸收的醫(yī)用長(zhǎng)線埋入穴位之中，利用生物材料在體內(nèi)的分解、吸收，對(duì)穴位產(chǎn)生刺激作用，進(jìn)而獲得持久、穩(wěn)定的治療效應(yīng)[11-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24、48及72 h，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者尿潴留、排便困難及睡眠障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果最為顯著，引起的不良反應(yīng)也最少。分析原因，可能為：(1)腰俞穴位于骶部，長(zhǎng)強(qiáng)穴位于尾骨端與肛門之間，兩者均是主治痔瘺、痔核及裂痔等疾病的穴位，但從解剖位置上來看，長(zhǎng)強(qiáng)穴距離肛門較近，在此穴位埋線容易造成感染，而腰俞穴則無此之虞[3, 6,14]，故在腰俞穴埋線的不良反應(yīng)更少，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。(2)本研究的藥線是由常規(guī)醫(yī)用羊腸線置入中醫(yī)藥材中浸泡而成，在穴位之中埋入藥線不僅具備了常規(guī)埋線的療效，還借助了穴位與藥物的親和性、直達(dá)性、歸經(jīng)性和速效性等特性，使藥物能夠柔和、持久地產(chǎn)生藥效，進(jìn)而改善機(jī)體機(jī)能[15]。由此可見，腰俞穴麻醉結(jié)合埋藥線兼?zhèn)淞搜?、線、藥的多重優(yōu)勢(shì)，因此其臨床效果更好。

綜上所述，腰俞穴麻醉結(jié)合埋藥線用于混合痔圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛效果更好，且不良反應(yīng)少，安全可靠。