盧佳姝，馬 瑩

(泰州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300)

根據(jù)2011年9月原衛(wèi)生部發(fā)布的《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，抗腫瘤輔助用藥可分為造血生長(zhǎng)因子、止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、抑制破骨細(xì)胞藥和神經(jīng)精神系統(tǒng)用藥5大類。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的使用，加強(qiáng)輔助用藥管理，促進(jìn)臨床合理用藥，2018年12月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[1]，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范腫瘤診療行為，控制腫瘤治療輔助藥物的品種、品規(guī)和數(shù)量，應(yīng)定期開展抗腫瘤輔助用藥的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。泰州市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)腫瘤科臨床藥師對(duì)腫瘤患者輔助用藥的應(yīng)用合理性進(jìn)行了實(shí)時(shí)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)，對(duì)2017年1—6月我院出院腫瘤患者輔助用藥的銷售金額進(jìn)行排序，排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥分別為重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF)、鹽酸托烷司瓊注射液、注射用胸腺五肽、注射用蘭索拉唑和參芪扶正注射液。通過PASS系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2017年1—6月(干預(yù)前)和2018年1—6月(干預(yù)后)包含以上5種抗腫瘤輔助用藥的病歷各150份，進(jìn)行住院醫(yī)囑合理性審核與評(píng)價(jià)。

1.2 方法

臨床藥師依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(17版)[2]、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》及《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)》等參考資料，對(duì)銷售金額排序居前5位的抗腫瘤輔助用藥不合理應(yīng)用醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)與分析。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，將不合理用藥醫(yī)囑按照原因分為無(wú)適應(yīng)證或適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用法與用量不適宜、給藥療程過長(zhǎng)及溶劑選擇不適宜5類。

1.3 實(shí)時(shí)干預(yù)措施

自2018年起，我院腫瘤內(nèi)科臨床藥師對(duì)所監(jiān)護(hù)床位當(dāng)日開具的用藥醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，經(jīng)過溝通，醫(yī)師采納建議并及時(shí)更改醫(yī)囑[3]。臨床藥師在我院靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)審核腫瘤內(nèi)科靜脈用藥醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，及時(shí)記錄并予以攔截，實(shí)時(shí)與病區(qū)護(hù)士溝通聯(lián)系，減少醫(yī)囑差錯(cuò)，提高腫瘤患者住院醫(yī)囑的合理性，保障臨床合理應(yīng)用抗腫瘤輔助用藥。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗腫瘤輔助用藥病歷不合理情況

干預(yù)前，150份抗腫瘤輔助用藥病歷中，不合理用藥病歷47份(不合理用藥醫(yī)囑數(shù)67條)，不合理用藥率為31.33%；干預(yù)后，150份抗腫瘤輔助用藥病歷中，不合理用藥病歷減少至22份(不合理用藥醫(yī)囑數(shù)減少至28條)，不合理用藥率降至14.67%。

2.2 干預(yù)前后抗腫瘤輔助用藥不合理醫(yī)囑類型分布及涉及藥品

干預(yù)前后抗腫瘤輔助用藥不合理醫(yī)囑類型分布及涉及藥品見表1。

表1 干預(yù)前后抗腫瘤輔助用藥不合理醫(yī)囑類型分布及涉及藥品Tab 1 Distribution of unreasonable types of anti-tumor adjuvant medication in medical orders and related drugs before and after intervention

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 無(wú)適應(yīng)證或適應(yīng)證不適宜：(1)參芪扶正注射液的藥品說明書中規(guī)定，其適應(yīng)證為用于肺脾氣虛引起的神疲乏力、少氣懶言和自汗眩暈；肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療[4]。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，存在胰腺癌、結(jié)直腸癌患者使用參芪扶正注射液輔助治療的問題，且未根據(jù)中醫(yī)辨證嚴(yán)格用于氣虛證者，屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。(2)rhG-CSF根據(jù)使用目的可分為一級(jí)預(yù)防用藥、二級(jí)預(yù)防用藥和治療性用藥。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，部分病例存在相關(guān)專家共識(shí)[5]推薦預(yù)防性給予rhG-CSF時(shí)未使用的情況，存在預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)膯栴}。中性粒細(xì)胞減少癥是腫瘤放化療中常見的不良反應(yīng)，是引起化療延遲和減量的首要原因，隨之引起的中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱可導(dǎo)致危及生命的感染，是重要的腫瘤急癥之一。應(yīng)用rhG-CSF可降低中性粒細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱和感染的發(fā)生率，減少化療減量和延遲的發(fā)生。目前，rhG-CSF已被廣泛應(yīng)用于臨床，但是臨床使用rhG-CSF的過程中不規(guī)范用藥時(shí)有發(fā)生。

3.1.2 聯(lián)合用藥不適宜：在點(diǎn)評(píng)使用鹽酸托烷司瓊注射液的病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在多例聯(lián)合用藥不適宜的情況。主要為將鹽酸托烷司瓊注射液與鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液聯(lián)合用于腫瘤患者的止吐治療。上述2藥均為選擇性5-羥色胺3受體拮抗劑，藥理作用相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，并不能增強(qiáng)止吐效果，卻很可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生概率[6]。

3.1.3 用法與用量不適宜：我院使用的鹽酸托烷司瓊注射液的規(guī)格為每支2 ml∶2 mg，藥品說明書推薦的成人給藥劑量為5 mg/d。醫(yī)師開具的醫(yī)囑中出現(xiàn)6 mg/d的劑量，藥師在實(shí)時(shí)干預(yù)過程中了解到，醫(yī)師認(rèn)為6 mg恰好為3支鹽酸托烷司瓊注射液的劑量，不會(huì)造成藥品的剩余和浪費(fèi)。根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》(2014版)[7]，增加5-羥色胺3受體拮抗劑的劑量不會(huì)增加療效，但可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度，其中包括QT間期延長(zhǎng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.1.4 給藥療程過長(zhǎng)：(1)rhG-CSF的藥品說明書規(guī)定，當(dāng)患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升至5×109/L時(shí)應(yīng)停藥[8]。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，部分患者的中性粒細(xì)胞水平已明顯高于正常值，仍給予rhG-CSF輔助治療。(2)鹽酸托烷司瓊注射液的藥品說明書規(guī)定其療程為6 d，特別是用于肝腎功能障礙的患者時(shí)其半衰期延長(zhǎng)。研究結(jié)果顯示，采用6 d的用藥療程不會(huì)造成藥物蓄積；如未及時(shí)停藥，則有可能發(fā)生藥物蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，部分患者使用鹽酸托烷司瓊注射液的療程超過6 d。(3)注射用蘭索拉唑的藥品說明書規(guī)定療程應(yīng)≤7 d，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例超過療程仍未停藥。

3.1.5 溶劑選擇不適宜：(1)注射用胸腺五肽可肌內(nèi)注射亦可靜脈滴注，靜脈滴注時(shí)應(yīng)溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml中緩慢、單獨(dú)靜脈滴注。(2)注射用蘭索拉唑僅用于靜脈滴注，用0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解后，緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間30 min；避免與0.9%氯化鈉注射液之外的液體和其他藥物混合靜脈滴注。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，不少病例靜脈滴注選擇的溶劑不正確。輔助用藥的溶劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的規(guī)定選用，防止因溶劑選擇不當(dāng)引起藥物性狀和酸堿度的改變，增加不良反應(yīng)的發(fā)生概率[9]。

3.2 臨床藥師實(shí)時(shí)干預(yù)的效果分析

臨床藥師通過對(duì)腫瘤患者輔助用藥醫(yī)囑實(shí)行在病區(qū)實(shí)時(shí)干預(yù)、在PIVAS互動(dòng)審方的具體措施，將抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑不合理用藥率從干預(yù)前的31.33%降至干預(yù)后的14.67%，不合理用藥醫(yī)囑數(shù)從干預(yù)前的67條減少至28條。臨床藥師實(shí)時(shí)干預(yù)的效果顯著，有效地提高了抗腫瘤輔助用藥的臨床應(yīng)用合理性，減少了因不合理用藥造成的不良反應(yīng)發(fā)生[10]。

3.3 體會(huì)

2018年12月12日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[1]，對(duì)加強(qiáng)輔助用藥管理、提高合理用藥水平作出了明確規(guī)定。應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度，將輔助用藥全部納入審核和點(diǎn)評(píng)范疇，充分發(fā)揮藥師在輔助用藥管理和臨床用藥指導(dǎo)方面的作用。輔助用藥如果使用合理，有利于疾病恢復(fù)，使醫(yī)療資源得到有效配置[11]；反之，則會(huì)增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，浪費(fèi)醫(yī)保資金和醫(yī)療資源。

臨床藥師通過實(shí)時(shí)干預(yù)、互動(dòng)審方和點(diǎn)評(píng)分析等措施，明顯降低了抗腫瘤輔助用藥病歷的不合理用藥率。但是，對(duì)輔助用藥的審核、點(diǎn)評(píng)和監(jiān)管是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。在今后的工作中，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的合理用藥培訓(xùn)，定期對(duì)開具不合理醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[12]，對(duì)抗腫瘤輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)做到及時(shí)反饋，并通過我院藥學(xué)部合理用藥微信公眾號(hào)推送用藥安全小貼士等[13]。在實(shí)踐過程中，臨床藥師應(yīng)化被動(dòng)為主動(dòng)，歸納、總結(jié)輔助用藥醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)的問題，制訂解決方案，將被動(dòng)干預(yù)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)宣教的形式[14]。在日常醫(yī)囑審核工作中，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)醫(yī)囑實(shí)施攔截并要求醫(yī)師更改醫(yī)囑；應(yīng)及時(shí)匯總、整理輔助用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，反饋至臨床科室主任和當(dāng)事醫(yī)師，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處，對(duì)輔助用藥合理應(yīng)用情況進(jìn)行考核[15]?？傊?，應(yīng)更好地規(guī)范輔助用藥的臨床應(yīng)用，提高合理用藥水平，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。