紀(jì)春陽(yáng) 邊學(xué)燕 包斯增

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。近年來(lái)，我國(guó)IMN發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。因此，臨床上亟需尋找一種更早期判斷IMN預(yù)后的指標(biāo)，從而指導(dǎo)合理治療方案的制定。2009年，有研究發(fā)現(xiàn)約70%的IMN患者血清中針對(duì)M型磷脂酶A2受體（PLA2R）的自身抗體陽(yáng)性[1]。此后，學(xué)者們提出PLA2R及其抗體可作為IMN診斷、療效監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)歸評(píng)估的新型標(biāo)志物[2-4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者尿蛋白減少、疾病緩解等發(fā)生在血清PLA2R抗體滴度下降之后[5]。本研究就血清PLA2R抗體對(duì)非免疫抑制劑治療的IMN患者預(yù)后的早期評(píng)估價(jià)值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2015年10月至2017年10月腎活檢診斷為IMN的30例新發(fā)患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療指南均不需要免疫抑制劑治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）腎活檢前未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；（3）無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性膜性腎??；（4）24h尿蛋白水平＞3g但＜6g；（5）腎功能均正常（內(nèi)生肌酐清除率＞80ml/min）。

1.2 方法 所有患者入院時(shí)，采用ELISA法檢測(cè)其血清PLA2R抗體水平。所有患者予能耐受的ARB類(lèi)藥物進(jìn)行治療，最大劑量不超過(guò)正常劑量的2倍。治療半年后，對(duì)所有患者再次進(jìn)行血清PLA2R抗體檢測(cè)。

1.3 療效評(píng)價(jià) （1）完全緩解：24h尿蛋白水平＜0.3g/d且血漿白蛋白＞35g/L，患者無(wú)水腫且腎功能保持穩(wěn)定；（2）部分緩解：24h尿蛋白水平 0.3～3.5g/d，血漿白蛋白＞30g/d，患者無(wú)水腫且腎功能保持穩(wěn)定；（3）無(wú)效：24h尿蛋白水平＞3.5g/d，血漿白蛋白＜30g/L，患者伴水腫或腎功能惡化。其中完全緩解、部分緩解均屬于緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)半年治療后，30例患者緩解12例，無(wú)效18例。入院時(shí)，緩解組與無(wú)效組患者24h尿蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而血清PLA2R抗體水平明顯低于無(wú)效組（P＜0.05）；治療半年后，緩解組24h尿蛋白及血清PLA2R抗體水平均明顯低于無(wú)效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

IMN的臨床表現(xiàn)不一，對(duì)治療的反應(yīng)差別也較大。尿蛋白和腎功能檢查不能反映IMN早期病情變化。臨床上對(duì)于大部分初發(fā)患者，一般根據(jù)尿蛋白、血白蛋白、腎功能情況等判斷是否達(dá)到使用免疫抑制劑治療的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的患者，一般采取非免疫抑制劑治療半年再評(píng)估療效，仍有一部分患者治療無(wú)效而需要免疫抑制劑治療，而這部分患者往往24h尿蛋白水平＞3g。在這半年治療過(guò)程中，由于蛋白尿持續(xù)不緩解，從而出現(xiàn)腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致腎功能持續(xù)受損。

表1 兩組患者治療前后24h尿蛋白及血清PLA2R抗體水平比較

相關(guān)研究表明，PLA2R抗體可作為預(yù)測(cè)IMN進(jìn)展的指標(biāo)；經(jīng)治療后，腎病綜合征緩解的患者PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰或滴度下降，當(dāng)腎病綜合征再次復(fù)發(fā)時(shí)可檢測(cè)到患者體內(nèi)抗體再次轉(zhuǎn)陽(yáng)或滴度升高，因此臨床上可以根據(jù)PLA2R抗體水平來(lái)指導(dǎo)用藥時(shí)機(jī)的選擇[5-7]。已有研究表明，PLA2R抗體結(jié)合尿蛋白水平檢測(cè)，能更準(zhǔn)確地評(píng)估治療效果及預(yù)后，從而幫助決定免疫抑制劑強(qiáng)化治療的使用時(shí)機(jī)。同時(shí)，通過(guò)在IMN患者的治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血清PLA2R抗體變化，可以判斷免疫抑制劑治療的療效[8]。Ronco等[9]推薦在開(kāi)始免疫抑制劑治療前，每2個(gè)月檢測(cè)一次PLA2R抗體水平，若抗體滴度明顯下降，提示患者已進(jìn)入免疫緩解期，這時(shí)不必給予免疫抑制劑治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療半年后緩解患者入院時(shí)24h尿蛋白水平與無(wú)效患者相當(dāng)，而PLA2R抗體水平明顯低于無(wú)效患者；這表明血清PLA2R抗體水平能在尿蛋白水平變化前預(yù)測(cè)IMN的病情變化。因此，臨床上可以根據(jù)患者血清PLA2R抗體水平來(lái)預(yù)測(cè)未達(dá)到免疫抑制劑治療水平的初發(fā)IMN的臨床預(yù)后，同時(shí)指導(dǎo)下一步診治方案的制定。

綜上所述，血清PLA2R抗體水平能早期預(yù)測(cè)IMN的病情變化。對(duì)于滴度較高的新發(fā)IMN患者，若尿蛋白水平較高（如本研究尿蛋白＞3g的患者），雖未達(dá)到免疫抑制劑治療的標(biāo)準(zhǔn)，但可能需要盡早啟動(dòng)免疫抑制劑治療。建議根據(jù)24h尿蛋白、血清PLA2R抗體水平及腎功能情況等決定IMN的治療方案。