馬瑞斌 茹荷燕 王佐

【摘 要】對膽管結(jié)石定義為位于左、有肝管分叉以上結(jié)石，對臨床上述患者來說，多數(shù)合并反復(fù)發(fā)作膽管炎，從而引起肝膽管狹窄、肝實質(zhì)萎縮以及繼發(fā)性膽汁性肝硬化。應(yīng)肝膽管結(jié)石病變較為復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥偏多，結(jié)石殘余率均升高，對臨床上述患者早期治療成為肝膽外科難題。隨著后續(xù)醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展，國家外科學(xué)發(fā)展一大趨勢為手術(shù)微創(chuàng)化，因此，對肝膽管結(jié)石病變治療上，其微創(chuàng)術(shù)式治療及療效有了很大進步，文章就對近些年肝膽管微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)治療進展進行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】肝膽管結(jié)石病;微創(chuàng)技術(shù);診斷;治療

【中圖分類號】R72【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--01

臨床統(tǒng)計結(jié)果證實[1]，對某些流行地區(qū)結(jié)果同時，肝膽管結(jié)石發(fā)病率高達30～50%，西方國家發(fā)病率偏低，僅為0.6～1.3%，隨著過去幾十年移民，上述地區(qū)發(fā)病率隨之上升。臨床難治膽管疾病之一為肝膽管結(jié)石，發(fā)病率約為10%，據(jù)統(tǒng)計，約有5～13%肝膽管結(jié)石病人會繼發(fā)膽管癌。疾病復(fù)雜病理改變下，往往會合并較多并發(fā)癥，因此，對其治療成為肝膽外科難題。隨著對疾病臨床經(jīng)驗積累，對肝膽管結(jié)石相關(guān)治療由臨床對癥治療發(fā)展至徹底性治療。常見措施以術(shù)式為主，對應(yīng)原則上遵循“去除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[2]。隨著后續(xù)微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)及康復(fù)外科事業(yè)等理念、技術(shù)先進，對肝膽管結(jié)石來說，其手術(shù)治療逐漸走向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。文章就肝膽管結(jié)石病采用微創(chuàng)技術(shù)診斷及治療相關(guān)進展進行以下綜述，現(xiàn)報道如下。

1 肝膽管結(jié)石診斷技術(shù)

B超作為肝膽管結(jié)石初步檢查方式，具有方便、簡單、無創(chuàng)優(yōu)勢，檢查期間費用偏低，且適用于篩查。用于病變評估中具有一定局限性，臨床往往結(jié)合其他診斷措施綜合考慮。采用CT可系統(tǒng)對各層面照片進行觀察，可獲取肝內(nèi)結(jié)石立體分布情況及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)立體構(gòu)象，將肝實質(zhì)病變及膽管系統(tǒng)擴張情況全面展現(xiàn)出來，實際應(yīng)用診斷價值偏高[3]。CT平掃可將高密度結(jié)石及結(jié)石遠端膽管擴張形態(tài)展現(xiàn)出來，確診膽總管、肝總管結(jié)石。MRI作為肝膽管結(jié)石常用影像學(xué)方式，利用多序列掃描及圖像重建方式，將肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)結(jié)石分布情況清晰顯示出來，判斷是否存在膽道狹窄。MRI平掃下，可顯示結(jié)石，并觀察結(jié)石遠端膽管擴張程度，用于判斷肝內(nèi)膽管細胞癌、肝膿腫，但難以定性診斷。因此，常常被用于診斷并發(fā)癥。

2 微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石

2.1 腹腔鏡肝切除術(shù)

對肝膽管結(jié)石治療常見一類措施為肝切除，為治療徹底方式，利用肝切除將病變組織、狹窄肝管切除，可有效預(yù)防癌變[4]。對肝膽管結(jié)石病人來說，反復(fù)炎癥引起肝周粘連，因腹腔鏡下開展肝切除術(shù)難度較大，為腹腔鏡肝切除術(shù)未應(yīng)用于肝膽管結(jié)石病變廣泛因素之一，但腹肝切除術(shù)作為肝膽管結(jié)石治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著后續(xù)技術(shù)發(fā)展及經(jīng)驗積累，對國內(nèi)外部分中心中，肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療，應(yīng)用例數(shù)逐年增多，并取得滿意成效，累及較多成熟經(jīng)驗。修典榮，王港[5]研究中提出，對左肝病變患者采取術(shù)式上，以腹腔鏡左半肝、左外葉切除術(shù)為主。上述研究結(jié)果證實，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血及并發(fā)癥發(fā)生率上等各項手術(shù)效果指標(biāo)上，無顯著差異。但對手術(shù)時間以及術(shù)后住院時間上，腹腔鏡術(shù)式優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。其微創(chuàng)及術(shù)后回復(fù)上存在一定優(yōu)勢。

2.2 腹腔鏡膽道探查取石術(shù)

肝膽管結(jié)石病變中，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石占比率僅為10%，肝內(nèi)外膽管結(jié)石占比為22.9～35.8%，其余以膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石為主，腹腔鏡技術(shù)在上述患者中占據(jù)著重要地位[6]。對臨床單純肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，對患者采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查術(shù)，一類術(shù)式下可去除兩類疾患，保留原有括約肌功能，遠期并發(fā)癥率偏低。目前該術(shù)式選擇上，以膽總管直徑≥8mm病例為主，降低術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率。但上述術(shù)式應(yīng)用不足之處為術(shù)后T管竇道形成慢，多數(shù)患者安全拔除T管時間為4～6周以上。因長期留置T管往往為后續(xù)生活、護理造成一定不便，甚至?xí)鹉懙栏腥尽⒗^發(fā)結(jié)石，甚至表現(xiàn)為T管扭曲、脫落等，影響微創(chuàng)操作效果及評價。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石治療中，利用內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)及內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)，上述術(shù)式應(yīng)用能判斷膽總管結(jié)石大小及部位，醫(yī)師可需了解肝外膽管解剖情況，為后續(xù)術(shù)式順利進展提供指導(dǎo)作用。將腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)操作作為后續(xù)新趨勢，為一類簡單、高效及安全手術(shù)操作，用于病人、醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師均可獲益。林宇鳳，凌曉鋒[7]研究指出，通過腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療，總治療有效率高達100%，輕微并發(fā)癥僅為3.3%。但由于上述術(shù)式操作中對設(shè)備整體要求偏高，后續(xù)普及仍需一定時日。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)以及科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，對外科學(xué)各個領(lǐng)域中，均將微創(chuàng)理念及操作技術(shù)、數(shù)字化融入其中，膽道外科也逐步邁入微創(chuàng)時代。因此，要求醫(yī)師術(shù)前精確、全面做好評估及規(guī)范，后續(xù)可制定個體化手術(shù)方案，使得患者在受到最小創(chuàng)傷下，并獲得最徹底治療及最佳預(yù)后。隨著后續(xù)外科學(xué)者不斷探索及實踐，后續(xù)研究會不斷深入，并取得令人矚目的成功經(jīng)驗。

參考文獻

梁力建.“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”至今仍是治療肝膽管結(jié)石病的基本原則[J].中華消化外科雜志，2016，15（4）：316-318.

盧綺萍.肝膽管結(jié)石病外科治療的歷史與現(xiàn)狀[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：265-267.

何小東，劉喬飛.肝膽管結(jié)石病的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：275-279.

尹大龍，趙冬梅，劉連新等.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（22）：18-19，24.

修典榮，王港.肝膽管結(jié)石病的診治原則[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2016，10（6）：454-457.

禹雪，王玲，王丹丹等.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（1）：20-22，32.

林宇鳳（綜述），凌曉鋒（審校）.肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療中Oddi括約肌功能的存廢爭議[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（10）：931-935.