肖曉嵐 左國(guó)杰 孫 穎 曾藝君

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 （福田）病理科，廣東深圳 518034；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 （福田）外科，廣東深圳 518034；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 （福田）放射科，廣東深圳 518034

乳腺葉狀腫瘤是一種常見(jiàn)的乳腺腫瘤，多發(fā)于35 ～55 歲的中年婦女，在原發(fā)性乳腺腫瘤中占0.3%～0.9%。本文通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)1 例乳腺巨大惡性葉狀腫瘤伴破潰及感染性休克患者進(jìn)行分析，以期提升對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，53 歲，左乳紅腫疼痛半年，破潰半月，于2018 年6 月22 日入院。查體：血壓74/54mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），心率128 次/分，體溫39.2℃，呼吸22 次/分。精神較差，神志淡漠，脈搏細(xì)弱。左乳腫大，大小約20.0cm×20.0cm×15.0cm，皮薄光亮，部分膚色發(fā)紅，左乳11 點(diǎn)鐘破潰，面積約10.0cm×10.0cm，表面可見(jiàn)黑褐色腐肉及增生肉芽組織外凸，局部呈火山口狀，可見(jiàn)淡紅色血性液體流出，可聞及腥臭味。左乳腫大部分按壓有疼痛感，活動(dòng)度差。血常規(guī)示：白細(xì)胞 11.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為93.4%，血紅蛋白濃度68g/L。電解質(zhì)六項(xiàng)示鈉132.8mmol/L，氯97.1mmol/L，余正常。

1.2 診斷分析

CT 平掃示：左乳體積明顯增大，密度不均勻，可見(jiàn)呈不規(guī)則片狀高密度灶，邊緣模糊，考慮慢性感染性病變，不除外腫瘤，見(jiàn)圖1。膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌?；颊呷朐汉蠓e極給予補(bǔ)液、輸血、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染治療并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，于2018 年6 月24 日在局麻下行左乳部分壞死組織清除術(shù)。病理檢查結(jié)果示：（1）梭形細(xì)胞惡性腫瘤，不除外惡性葉狀腫瘤，化生性癌，肉瘤等。（2）變性壞死組織內(nèi)可見(jiàn)桿菌。術(shù)后患者反復(fù)發(fā)熱，創(chuàng)口內(nèi)見(jiàn)黃白色膿液和淡紅色稀薄分泌物，伴有腐臭味，聯(lián)合抗生素（頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和奧硝唑）治療效果欠佳。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后考慮左乳惡性腫瘤伴感染壞死，如不手術(shù)切除，感染可能難以控制，建議急診手術(shù)。

2 治療

于2018 年6 月27 日 在 全 麻 狀 態(tài) 下 行 乳腺單純切除手術(shù)，將左側(cè)乳腺切除，見(jiàn)圖2，實(shí)施手術(shù)切除過(guò)程中可見(jiàn)乳腺及腫物總體積為19.5cm×20.0cm×15.0cm，皮膚面積16.0cm×18.0cm，腫物體積為15.0cm× 12.0cm×15.0cm，腫物切面灰褐色，局部灰白色。術(shù)后病理示：（1）惡性葉狀腫瘤，見(jiàn)圖3 ～4。（2）腫瘤組織廣泛變性壞死，可見(jiàn)桿菌。

圖1 CT 平掃示左乳體積明顯增大，密度不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則片狀高密度灶，邊緣模糊

圖2 所示灰褐色區(qū)域?yàn)樽冃詨乃澜M織伴桿菌感染，所示灰白色區(qū)域?yàn)闅埩裟[瘤組織

圖3 腫瘤組織顯示上皮間質(zhì)雙向分化 HE 染色×400

圖4 腫瘤局部間質(zhì)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)，異型性顯著，核分裂豐富 HE 染色×400

3 討論

乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，Hodges KB 等[1]認(rèn)為葉狀腫瘤的發(fā)展以纖維腺瘤為基礎(chǔ)，一些腫瘤同時(shí)具有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的特征，某些等位基因的缺失和擴(kuò)增與纖維腺瘤進(jìn)展成為葉狀腫瘤相關(guān)。

由于腫瘤的異質(zhì)性，影像學(xué)檢查、穿刺活檢、術(shù)中冰凍等都難以診斷葉狀腫瘤，最終診斷依賴(lài)于完整手術(shù)切除的病理檢查。即使是手術(shù)切除標(biāo)本，在某些情況下，診斷葉狀腫瘤也存在困難。在腫瘤譜系的一側(cè)，良性葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別存在困難，Lawton 等[2]的研究顯示，10 個(gè)乳腺病理學(xué)專(zhuān)家復(fù)診21 例（細(xì)胞性）纖維腺瘤或葉狀腫瘤，其中僅2 個(gè)病例診斷一致。在腫瘤譜系的另一側(cè)，惡性葉狀腫瘤間質(zhì)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)的區(qū)域與化生性癌或肉瘤的鑒別也有一定難度[3-4]，在極個(gè)別情況下，惡性葉狀腫瘤可合并化生性癌[5]。本病例在首次送檢的標(biāo)本中，僅見(jiàn)到間質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)的區(qū)域，雙向分化的特征不明顯，病理診斷報(bào)告為梭形細(xì)胞惡性腫瘤，不除外惡性葉狀腫瘤，化生性癌，肉瘤等。單純?nèi)橄偾谐龢?biāo)本中，可見(jiàn)到經(jīng)典的雙向分化結(jié)構(gòu)及經(jīng)典的葉狀結(jié)構(gòu)，最終診斷為惡性葉狀腫瘤。

手術(shù)是乳腺葉狀腫瘤首選的治療手段，2017 年第2 版NCCN 指南認(rèn)為，良性、交界性、惡性葉狀腫瘤均應(yīng)該做局部擴(kuò)大切除，即腫瘤與切緣的距離≥1cm。切緣陽(yáng)性是局部復(fù)發(fā)的高危因素[6]。腫瘤巨大（腫瘤直徑≥10cm）可行乳房單純切除術(shù)。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，葉狀腫瘤腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為罕見(jiàn)，通常情況下，不建議使用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。針對(duì)接受乳房切除術(shù)治療以及手術(shù)切除治療后形成較大缺損的患者，可在術(shù)后依據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)展乳房重建治療。

化療和放療對(duì)葉狀腫瘤的療效尚不清楚。最近的研究已經(jīng)報(bào)道，EGFR 和IGF1R 擴(kuò)增和FGFR1突變是惡性葉狀腫瘤的致瘤因素并與腫瘤進(jìn)展相關(guān)，因此，它們可能成為新的治療靶點(diǎn)[7-8]。

乳腺葉狀腫瘤占乳腺腫瘤的0.3%～1%，主要分為良性、惡性以及交界性三種類(lèi)型，大部分患者的葉狀腫瘤為良性[9]。惡性葉狀腫瘤合并感染性休克的情況十分少見(jiàn)，在遭受感染的情況下，患者可出現(xiàn)心率加快、血壓異常以及尿量減少等血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀，因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的生命體征實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕患者出現(xiàn)感染性休克的情況。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染性休克癥狀后，需要及時(shí)采取補(bǔ)液，同時(shí)聯(lián)合血管活性藥物以及抗生素類(lèi)藥物實(shí)施治療，使重要器官的血液供應(yīng)得到有效保證。從本病例患者來(lái)看，感染灶主要位于腫瘤內(nèi)，抗生素治療效果不理想，經(jīng)積極治療改善一般情況后選擇急診手術(shù)，在切除腫瘤的同時(shí)清除了感染病灶，術(shù)后患者恢復(fù)良好[9-15]。

總之，乳腺惡性葉狀腫瘤少見(jiàn)，伴感染性休克的巨大惡性葉狀腫瘤更是罕見(jiàn)，本病案患者的腫物巨大，病情進(jìn)展速度較快，出現(xiàn)了腫物破潰、瘤體組織壞死情況，并且伴有感染性休克以及電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致患者的全身狀態(tài)均受到嚴(yán)重影響，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解并重視該疾病，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，以免造成不良后果。