王諫珠 樂(lè)小紅 李代必

廣東省東莞市南城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，廣東東莞 523000

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化，慢性病的發(fā)病率不斷上升，慢性病患者主要受損的器官多為心、腦、腎等，均為人體重要的臟器，當(dāng)其受損時(shí)將嚴(yán)重影響患者的生命健康及生活質(zhì)量，且該類疾病病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，給患者家庭、社會(huì)帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，影響慢性病患者的主要根源與其不健康、不科學(xué)的飲食習(xí)慣和生活行為有關(guān)，如長(zhǎng)期吸煙、飲酒，或是高鹽、高糖等，再加上該類患者缺乏運(yùn)動(dòng)，并因疾病影響存在諸多不良情緒，使得該類患者的就醫(yī)依從性較差。為此，有必要對(duì)該類患者的疾病情況進(jìn)行管理，以保障患者的生存率。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，以促使慢性疾病管理系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展，不僅改進(jìn)診療效果及降低醫(yī)療成本，在一定程度上還提高了患者就醫(yī)依從性[3]。本研究在社區(qū)慢性病管理中應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月～2018 年10 月在我社區(qū)衛(wèi)生中心問(wèn)診的400 例慢性病患者，根據(jù)其是否簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分成不同的組別，分別是對(duì)照組198 例、研究組202 例，所有患者經(jīng)相關(guān)檢查均符合相關(guān)慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究組202 例患者中男104 例，女98 例；年齡42 ～81 歲，平均（56.8±3.7）歲；學(xué)歷情況：小學(xué)51 例，初中58 例，高中50 例，大專以上43 例；疾病類型：高血壓52 例，高血糖48 例，高血脂49 例，慢性支氣管炎38 例，其他慢性疾病15 例。對(duì)照組198 例患者中男101 例，女97 例；年齡41 ～80 歲，平均（57.0±3.4）歲；學(xué)歷情況：小學(xué)52 例，初中57 例，高中48 例，大專以上41例；疾病類型：高血壓50 例，高血糖46 例，高血脂47 例，慢性支氣管炎39 例，其他慢性疾病16例。將兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

予以對(duì)照組常規(guī)社區(qū)診療服務(wù)，如定期舉辦健康教育宣教等座談會(huì)，主要講解不同類型慢性病的相關(guān)知識(shí)，并利用電話、上門隨訪等形式了解患者的復(fù)查情況，還建立社區(qū)信息咨詢服務(wù)熱線。而予以研究組患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，具體方法如下：

（1）建立社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查小組，先利用相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷以詳細(xì)了解患者的具體信息情況，如疾病類型、性別、年齡、飲食習(xí)慣、文化程度及家庭環(huán)境等內(nèi)容，并側(cè)重研究社區(qū)居民對(duì)社區(qū)各服務(wù)項(xiàng)目的感知質(zhì)量和期望質(zhì)量，還調(diào)查患者對(duì)各服務(wù)項(xiàng)目的需求。（2）成立專業(yè)的家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生工作平臺(tái)，該信息化工作軟件根據(jù)信息登陸者不同設(shè)置不同的端口，如居民端APP、管理端APP、醫(yī)生端APP 及電腦端，可實(shí)現(xiàn)電腦、手機(jī)同時(shí)登陸，并允許居民免費(fèi)下載該應(yīng)用軟件，還指導(dǎo)居民正確使用操作應(yīng)用，以完善各項(xiàng)基礎(chǔ)信息；該技術(shù)有定位功能，可根據(jù)居民具體位置情況，為其尋找附近基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；并為其顯示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員詳細(xì)信息，如臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)研究成果等；并提供線上預(yù)約、健康咨詢及藥事服務(wù)等項(xiàng)目；在簽約時(shí)同時(shí)完成居民端APP、醫(yī)生端APP 對(duì)患者基本信息情況的建立，尤其涉及疾病相關(guān)指標(biāo)情況，需經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢測(cè)后才能填寫上傳。（3）根據(jù)患者疾病類型不同，為患者提供不同的診療措施，以一對(duì)一形式為患者提供優(yōu)質(zhì)化服務(wù)；并在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上為患者提供多種健康教育知識(shí)，還根據(jù)患者疾病類型不同為其推送相關(guān)疾病知識(shí)，避免患者錯(cuò)過(guò)相關(guān)疾病治療、護(hù)理及健康管理的知識(shí)；指導(dǎo)患者健康保健、用藥管理及定期復(fù)診等方法，由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員為患者針對(duì)性制定飲食方案、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如高血壓患者嚴(yán)格控制每日鈉鹽攝入量，高血脂患者則注意每日脂肪的攝入量。（4）家庭醫(yī)生定期與自己簽約的患者進(jìn)行溝通

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)干預(yù)后治療總有效率、復(fù)診率情況比較

經(jīng)干預(yù)后研究組患者的治療總有效率、復(fù)診率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者經(jīng)干預(yù)后治療總有效率、復(fù)診率情況[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前、后管理依從性各項(xiàng)評(píng)分情況比較

干預(yù)前兩組患者的遵醫(yī)囑服藥、健康飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng)等依從性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而研究組患者經(jīng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預(yù)后，其各項(xiàng)內(nèi)容的依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。交流，并主動(dòng)詢問(wèn)患者疾病情況，合理調(diào)整患者的各項(xiàng)診療內(nèi)容；還建議病情異常者到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行生化檢查、CT、MRI、超聲檢查等；還建立專門的慢性病的數(shù)據(jù)庫(kù)，以整理、分析相關(guān)疾病的病例治療情況，不斷加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)效率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者臨床癥狀、體征及相關(guān)指標(biāo)水平情況，以評(píng)估兩組患者的治療效果。顯效：患者相關(guān)指標(biāo)水平恢復(fù)正常，如高血壓患者的收縮壓恢復(fù)至140 ～90mmHg，舒張壓恢復(fù)至90 ～60mmHg；高血糖患者的空腹血糖值恢復(fù)至3.9 ～6.1mmo/L，餐后2h 血糖值恢復(fù)至7.8 ～8.3mmo/L；高血脂患者的總膽固醇恢復(fù)至3 ～5.2mmol/L；慢性支氣管炎患者的1 秒率＞70%以上，臨床癥狀有明顯改善等[5-7]。有效：患者臨床癥狀有輕微好轉(zhuǎn)，疾病相關(guān)指標(biāo)有改善跡象，但未能穩(wěn)定控制；無(wú)效：患者臨床癥狀、疾病相關(guān)指標(biāo)水平并無(wú)明顯變化，或是病情有加重趨勢(shì)；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。另外，還利用調(diào)查問(wèn)卷形式統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)診率、管理依從性及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度情況，其中管理依從性、醫(yī)療服務(wù)滿意度以評(píng)分形式評(píng)估，管理依從性主要觀察患者的遵醫(yī)囑服藥、健康飲食、及規(guī)律運(yùn)動(dòng)的情況，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分為60 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者該項(xiàng)內(nèi)容依從性較優(yōu)，反之越差；在患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)分中，滿分為100 分，患者對(duì)其評(píng)分越高表示滿意度較高，反之越低[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.3 兩組患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意情況比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)觀察，研究組202 例患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度平均評(píng)分為（85.62±5.01）分，而對(duì)照組為（77.20±3.05）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.355，P=0.020）。

表2 兩組患者干預(yù)前、后管理依從性各項(xiàng)評(píng)分情況比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前、后管理依從性各項(xiàng)評(píng)分情況比較（）

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3 討論

據(jù)研究，該類患者因疾病等因素影響，其就醫(yī)、復(fù)診及健康行為管理的依從性均較差。為此，有必要對(duì)該類患者進(jìn)行專門的慢性病管理，以改善患者各項(xiàng)生存狀況，從而保障患者的生存質(zhì)量。本研究組予以該類患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，經(jīng)管理干預(yù)后，該類患者的復(fù)診率、治療總有效率、遵醫(yī)囑服藥、健康飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng)管理的依從性明顯優(yōu)于常規(guī)就醫(yī)的對(duì)照組?？梢?jiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式可利于慢性病患者恢復(fù)，在一定程度上還可提高居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

慢性病多發(fā)于老年人群，該類患者日常診療多在社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行，社區(qū)衛(wèi)生診療服務(wù)的質(zhì)量水平在一定程度上影響著慢性病患者的病情恢復(fù)。為此，需加強(qiáng)社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)的構(gòu)建，以更好地為社區(qū)居民服務(wù)，并有效地保障慢性病患者生存率。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可為社區(qū)居民提供日常用藥跟蹤、指導(dǎo)健康教育、預(yù)約?？漆t(yī)生及開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)等信息，具有普惠性、疾病預(yù)防性及監(jiān)管性[10]。該模式建立專業(yè)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并針對(duì)性予以患者的診療等信息服務(wù)，可有效地管理患者的疾病情況，以改善、穩(wěn)定患者的相關(guān)指標(biāo)值水平。本文研究組患者意愿選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，在相關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的APP 上完善自身基本信息，可與簽約的家庭醫(yī)生相對(duì)接，可有效地縮短患者候診時(shí)間[11-12]。本研究報(bào)告特從網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)這一技術(shù)切入點(diǎn)進(jìn)行創(chuàng)新，為居民提供定位、搜索等功能，以使居民直接了解到附近家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的信息，還建立不同的軟件端口，方便患者、家庭醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行交流。此外，家庭醫(yī)生根據(jù)患者疾病類型不同，為其制定了不同的治療措施及管理方案，以針對(duì)性對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行管理，還建立了專門的慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，可直觀反映患者病情恢復(fù)、發(fā)展的動(dòng)態(tài)信息，利于家庭醫(yī)生開(kāi)展有效的治療、管理干預(yù)[13-15]。另一方面，家庭醫(yī)生還定期與自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行交流，主動(dòng)詢問(wèn)患者的癥狀情況，不僅可建立良好的護(hù)患關(guān)系，還利于提高患者自我管理的依從性。本文研究結(jié)果表明，經(jīng)家庭醫(yī)生簽約的研究組患者的治療有效率高于對(duì)照組，主要表現(xiàn)在不同慢性疾病患者的臨床癥狀明顯改善，利用家庭醫(yī)生服務(wù)模式，對(duì)患者的生活習(xí)慣進(jìn)行管理，可有效地控制影響患者疾病的因素，如血糖值、血壓及血脂等，以使患者機(jī)體內(nèi)生理指標(biāo)水平控制在穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防疾病發(fā)作、惡化。另外，通過(guò)家庭醫(yī)生專業(yè)的管理、引導(dǎo)患者，不僅可拉近醫(yī)患關(guān)系，還易取得患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信任，以提高患者復(fù)診。同時(shí)，針對(duì)患者的個(gè)體差異情況，予以個(gè)性化、持續(xù)性的管理措施，降低患者自我管理的難度，可提高患者自我管理依從性。本文研究顯示，研究組患者經(jīng)家庭醫(yī)生管理后，其復(fù)診率明顯提高，且對(duì)遵醫(yī)囑服藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)均有良好依從性，優(yōu)于同期問(wèn)診的對(duì)照組（P ＜0.05）。通過(guò)家庭醫(yī)生模式對(duì)慢性病患者的病情進(jìn)行細(xì)致化、專業(yè)性的管理，不僅可改善患者慢性病癥狀，在一定程度上還使患者感受到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)愛(ài)，為患者構(gòu)建溫馨的治療管理模式，可促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展。本文研究顯示，研究組患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，在社區(qū)慢性病管理中應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，可有效地改善患者的依從性、復(fù)診率及治療效果，以保障慢性病患者的生命健康，并提高社區(qū)服務(wù)質(zhì)量水平。