李 云 謝升華

廣東省東莞市南城醫(yī)院超聲科，廣東東莞 523000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是處于患者左肝管和右肝管相交位置之上的膽管結(jié)石，它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜、病情多變、結(jié)石復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)原因不明[1]，是肝膽外科的一大難題。肝內(nèi)膽管結(jié)石作為一種常見病，常并發(fā)膽管梗阻及繼發(fā)膽管狹窄，對患者機(jī)體健康帶來嚴(yán)重危害，需要予以有效臨床治療[2]。目前， 肝葉或肝部分切除是臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方法，但傳統(tǒng)手術(shù)存在手術(shù)造成創(chuàng)傷面積大、患者術(shù)后恢復(fù)慢及術(shù)后并發(fā)癥較多等的缺點(diǎn)， 嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量[3]。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)應(yīng)用于臨床，該術(shù)式具有術(shù)中出血量少、術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，引發(fā)了臨床的關(guān)注[4]。本研究將2015 年1月～2018 年12 月本醫(yī)院予以手術(shù)治療的68 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者收入項(xiàng)目資料，對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

回顧性分析將本醫(yī)院2015 年1 月～2018 年12 月期間予以手術(shù)治療的68 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者歸入試驗(yàn)資料，每組34 例。對照組男性和女性之比為19 ∶15，年齡25 ～67 歲，平均（56.7±3.9）歲，左肝內(nèi)膽管結(jié)石16 例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石13 例，雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石5 例；試驗(yàn)組男性和女性之比18 ∶16，年齡23 ～71 歲，平均（56.8±3.9）歲，左肝內(nèi)膽管結(jié)石14 例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石14 例，雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石6 例。對兩組患者基礎(chǔ)指標(biāo)資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過腹部超聲檢查或是CT 檢查診斷存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，并是初次手術(shù)患者；（2）滿足手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者或其家屬在知情同意書上面予以簽名；（4）研究方案受到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會的審核及允許。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在惡性腫瘤；（2）患者存在精神疾??；（3）患者存在膽管嚴(yán)重狹窄；（4）患者存在大量腹水；（5）患者存在門靜脈高壓。

1.2 方法

對照組實(shí)施腹腔鏡下肝部分切除手術(shù)治療：患者仰臥位，全麻下，建立二氧化碳?xì)飧购笾萌敫骨荤R，全面探查后對病變肝臟行鈍性切除，切斷粗大管道，對膽管擴(kuò)張縫合后，予以關(guān)腹操作。

試驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療：術(shù)前7d 按照患者影像學(xué)檢查結(jié)果明確其肝內(nèi)膽管結(jié)石位置，于彩超（東芝Aplio400）引導(dǎo)下，在患者劍突的下面右側(cè)肋弓下邊緣或者肋間經(jīng)皮穿刺且將導(dǎo)管送入予以引流。引流7d 之后開展經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡（WOLF 李遜鏡）取石術(shù)，全麻下，通過引流管將導(dǎo)絲送入，將引流管取出，對外引流口予以擴(kuò)大，采取擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲送入肝內(nèi)膽管，對瘺道實(shí)行擴(kuò)張。采取鞘管套在擴(kuò)張器上面送到肝內(nèi)膽管中之后拿出擴(kuò)張器，將鞘管留在其中，使鞘管另一側(cè)在體外留下，構(gòu)建肝內(nèi)擴(kuò)張膽管和外界連通的竇道，予以膽道造瘺。采取電子膽道鏡通過鞘管送至膽道，尋找到結(jié)石位置之后采取網(wǎng)籃或者液電碎石機(jī)實(shí)行碎石處理，將結(jié)石采用竇道沖出或拿出。在術(shù)后將鞘管留下，將引流管留置，按照B 超檢查結(jié)果明確結(jié)石取完與否，若一次沒有取完則于2d 之后再次取石，通過引流管實(shí)施膽道造影明確膽道暢通與否，確定拔除患者引流管的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

計(jì)算兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、肝內(nèi)膽管結(jié)石清除總計(jì)率、術(shù)后并發(fā)癥總計(jì)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（手術(shù)切口長度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量等）以（）形式表示，滿足正態(tài)分布，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（肝內(nèi)膽管結(jié)石清除總計(jì)率、術(shù)后并發(fā)癥總計(jì)率等）以例數(shù)（n）或率（%）形式，數(shù)據(jù)實(shí)行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較

試驗(yàn)組手術(shù)切口長度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比對于對照組均得以減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石清除總計(jì)率比較

試驗(yàn)組肝內(nèi)膽管結(jié)石清除總計(jì)率（88.24%）比對于對照組（55.88%）得以提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石清除總計(jì)率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總計(jì)率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總計(jì)率（2.94%）比對于對照組（17.65%）得以減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總計(jì)率比較[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病因比較復(fù)雜，患者容易呈現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)情況，嚴(yán)重危害肝內(nèi)膽管結(jié)石患者健康[6-8]。以往多對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者開展常規(guī)開腹膽管切開取石術(shù)，存在一定療效，不過當(dāng)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)后，應(yīng)予以反復(fù)取石，產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，且容易出現(xiàn)一定并發(fā)癥癥狀[9-10]。

超聲能清晰顯示肝內(nèi)、外膽管走行及擴(kuò)張程度，可明確穿刺部位和穿刺路徑，選擇擴(kuò)張明顯的膽管進(jìn)行穿刺，具有簡便、實(shí)用、無輻射等特點(diǎn)[11]。于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流處理[12]，防止出現(xiàn)膽汁淤積情況，促使其膽道暢通，積極預(yù)防感染，將梗阻解決，可以將結(jié)石復(fù)發(fā)情況減少。所以，于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流處理的基礎(chǔ)上對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者患者開展經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)，將導(dǎo)管先送入引流7d，促使瘺道得以平穩(wěn)，對膽道實(shí)行擴(kuò)大，當(dāng)瘺道得以擴(kuò)大到16F 的時(shí)候予以取石操作，獲得比較高的取石成功狀況，且減少肝內(nèi)膽管結(jié)石遺留現(xiàn)象。纖維膽道鏡膽管取石術(shù)具有創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快，療效確切， 可反復(fù)多次取石等優(yōu)勢[13]。該文指標(biāo)提及，和腹腔鏡肝部分切除術(shù)相比，實(shí)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療的患者手術(shù)切口長度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均更少，患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石清除總計(jì)率更高，術(shù)后并發(fā)癥總計(jì)率更少，與國內(nèi)報(bào)道[14-16]一致。表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床治療中的可靠性。

綜上所述，對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療得到良好效果，患者的手術(shù)切口比較小，術(shù)中出血量少，且手術(shù)用時(shí)少，還能夠?qū)⒒颊吒蝺?nèi)膽管結(jié)石有效清除，減少其術(shù)后并發(fā)癥狀況，展示出進(jìn)一步推廣使用價(jià)值。