陳小梅 謝奇英 劉 新

福建省立醫(yī)院北院 福建省老年醫(yī)院眼科，福建福州 350000

急性閉角型青光眼為前房角突發(fā)性關(guān)閉致房水進出平衡破壞、眼壓急劇升高所致，患者臨床主要表現(xiàn)為視力降低、視野減小，同時多伴有惡心、偏頭痛等癥狀，若不及時治療進行性視野缺損、視盤萎縮，會造成視神經(jīng)損傷，患者可于短期內(nèi)失明，影響其生活質(zhì)量、身心健康[1-2]。尤其對于合并白內(nèi)障者，疾病之間相互作用，使病情發(fā)展迅速，患者視功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，目前有關(guān)疾病發(fā)病機制尚未完全明確，手術(shù)是現(xiàn)階段疾病有效治療手段。早期多以小梁切除配合白內(nèi)障摘除，但大量實踐表明小梁切除可致術(shù)后眼壓異常升高，不利于患者恢復(fù)，近些年臨床認(rèn)為以房角分離配合白內(nèi)障摘除，能有效促患者視能力恢復(fù)[3]。本研究通過觀察2016 年5月～2018 年5 月以房角分離+小切口白內(nèi)障摘除治療的患者26 例，旨在為今后疾病術(shù)式選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2016 年5 月～2018 年5 月急性閉角型青光眼并白內(nèi)障者50 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分組，對照組共24 例，病程2d ～15 個月，平均（3.2±1.0）個月，年齡48 ～75 歲，平均（60.5±4.3）歲，分期：臨床前期2 例、急性發(fā)作期18 例、緩解期3 例、慢性期1 例，女14 例，男10 例；觀察組共26例，病程3d ～15 個月，平均（3.2±0.9）個月，年齡50 ～78 歲，平均（60.7±4.8）歲，分期：臨床前期3例、急性發(fā)作期19 例、緩解期3 例、慢性期1 例，女15 例，男11 例，性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診，醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者無言語、精神障礙，未合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，無造血系統(tǒng)疾病，符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓，資料不全者。

1.2 方法

患者在確診疾病后，均先給予降眼壓治療，主要采用藥物治療，包括縮瞳劑、β-受體阻滯劑、高滲劑等，根據(jù)患者眼壓情況以單藥或聯(lián)合用藥方式將其眼壓術(shù)前控制在15 ～30mm Hg。

對照組：小梁切除+超聲乳化白內(nèi)障摘除治療，術(shù)前半小時使用散瞳藥（托吡卡胺），取平臥位，采用表麻加球后麻醉，以患者穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，在燒灼止血后于膜緣后2mm 處做自閉式鞏膜隧道（長5 ～6mm），將絲裂霉素棉片放于結(jié)膜、鞏膜瓣下，后以生理鹽水沖洗。穿刺前房注入粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分層、水分離，使核懸浮，注入粘彈劑保護角膜內(nèi)皮，以超聲乳化晶狀體核，吸出殘留皮質(zhì)，在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，后切除鞏膜瓣下2mm×3mm 小梁組織，吸除前房內(nèi)殘留粘彈劑，縫合鞏膜瓣兩端，復(fù)位球結(jié)膜，行連續(xù)縫合，結(jié)膜下注射抗炎藥（地塞米松2.5mg）。

觀察組：房角分離+超聲乳化白內(nèi)障摘除，前面小切口白內(nèi)障摘除操作與對照組相同，在以乳化晶狀體核，沖吸殘留皮質(zhì)，植入人工晶狀體后，吸除殘留粘彈劑、縮瞳，在前房及房角附近注入足量粘彈劑，鈍性分離前房角，對于有前房角粘連者可使用粘彈劑針頭對虹膜根部輕壓，在加寬前房角、分離房角粘連、加深前房后，抽吸殘留粘彈劑，水密切口，復(fù)位球結(jié)膜，切口處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。

復(fù)方托吡卡胺滴眼液（永光制藥有限公司，H20066782，產(chǎn)品規(guī)格：5mL），1 ～2 滴/次，共2 次；地塞米松（蚌埠豐原涂山制藥有限公司，H34023615，產(chǎn)品規(guī)格：1mL：2mg）；妥布霉素地塞米松（Alcon.cusl.s.a 西班牙，H20160337 產(chǎn)品規(guī)格：3.5g）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同術(shù)式治療患者角膜散光值、眼壓、前房深度、視力治療前后差異，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。本次患者并發(fā)癥觀察包括：角膜水腫、高眼壓、前房滲出、瞳孔散大、前房出血；本次視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進行檢測，全自動角膜曲率及驗光儀測角膜曲率，前房深度[4]以眼AB 超聲儀測量，眼壓采用非接觸眼壓計檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果采用SPSS19.0 系統(tǒng)進行分析，其中計數(shù)、計量資料分別以[n（%）]、（）表示，采用χ2、t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓、角膜散光值治療前后比較

入院時患者眼壓、角膜散光值組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組眼壓均低于治療前，同時觀察組眼壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 眼壓、角膜散光值治療前后比較（）

表1 眼壓、角膜散光值治療前后比較（）

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2.2 前房深度、視力情況觀察

入院時指標(biāo)兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后患者深度、視力高于治療前，且觀察組前房深度、視力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 前房深度、視力情況觀察（）

表2 前房深度、視力情況觀察（）

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2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生率為7.7%低于對照組20.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障是臨床常見眼科疾病，以中老年人多發(fā)，女性患病率高于男性，兩種疾病合并會造成患者視力急劇下降，若不及時治療有致盲的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者日常生活。近幾年隨著臨床對疾病研究深入，認(rèn)為晶狀體在疾病發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，晶狀體隨個體年齡增加而逐漸變混濁，體積增大、增厚，導(dǎo)致其位置相對前移，從而造成前房變淺、房角變窄，眼部結(jié)構(gòu)異常，虹膜與晶狀體表面接觸緊密，瞳孔阻滯致病[5]。故目前臨床多通過解除晶狀體影響，來促患者視物能力恢復(fù)。

白內(nèi)障摘除術(shù)、人工晶體植入、小梁切除配合是目前疾病常見手術(shù)治療方式，聯(lián)合手術(shù)能減輕患者痛苦、減少手術(shù)風(fēng)險性，降低手術(shù)難度，利于患者癥狀改善。本次對照組患者治療后前房深度、視力高于治療前，眼壓低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。表明三種術(shù)式聯(lián)合能有效改善患者視物能力，促癥狀改善。其中白內(nèi)障摘除術(shù)能摘除混濁晶狀體，改善患者白內(nèi)障癥狀，同時術(shù)中吸除殘留皮質(zhì)能增加房角寬度，人工晶狀體的植入起到緩解瞳孔阻滯效果[6-7]。而小梁切除在眼部開通一條永久性房水濾過通道，使房水進出平衡恢復(fù)，眼壓降低，從而改善患者癥狀達到治療目的[8-9]。

大量實踐表明小梁切除雖然降眼壓效果良好，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者恢復(fù)。本次治療后觀察組前房深度、視力高于對照組，眼壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示白內(nèi)障摘除術(shù)、人工晶體植入、房角分離配合治療患者癥狀改善理想，三種聯(lián)合能有效分離前房角粘連、促房水循環(huán)恢復(fù)正常，降低眼壓，恢復(fù)患者視物能力。同時兩組并發(fā)癥統(tǒng)計，觀察組發(fā)生率為7.7%低于對照組20.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），表明以房角分離術(shù)治療，患者術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者癥狀改善。本次兩組均采用超聲乳化白內(nèi)障摘除來娩出混濁晶體核，超聲乳化手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其對患者結(jié)膜、鞏膜組織刺激較低，且近些年隨著臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的豐富，能有效避免術(shù)中能量過大、乳化時間過長所造成的角膜內(nèi)皮損傷，手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后患者角膜散光程度較輕。同時超聲乳化手術(shù)術(shù)中切口密閉性良好，能獲得高灌注壓效果，從而能有效分離前房角粘連，促房角松解、開放，進而增寬房角，有利于患者房水循環(huán)重建，改善患者視力、眼壓[10]。加之晶狀體的摘除解除了生理性瞳孔阻滯，使周邊前房加深開放，而房角分離術(shù)通過將虹膜周邊粘連從房角處分開，重建周邊房角正常結(jié)構(gòu)，使小梁網(wǎng)濾過功能恢復(fù)，同時術(shù)中鈍性分離、輕壓虹膜根部均有改善小梁網(wǎng)濾過作用，有利于增加房水流出量、促患者眼壓降低，達到治療目的[11-13]。由于房角分離術(shù)中未對組織進行切除，操作復(fù)雜度降低，不僅手術(shù)時間縮短，對人體創(chuàng)傷小、風(fēng)險低，還能保留角膜緣手術(shù)區(qū)域，避免瘢痕形成，對患者眼內(nèi)壓無明顯影響，故而術(shù)后并發(fā)癥較少[14]。而小梁切除術(shù)因術(shù)中需建立開放外引流通道，不僅手術(shù)時間長，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故而患者恢復(fù)效果相對較差，但房角分離術(shù)也存在眼壓控制不佳情況，造成患者需行多次手術(shù)治療[15]。

綜上所述，急性閉角型青光眼并白內(nèi)障應(yīng)用超聲乳化白內(nèi)障摘除、房角分離配合治療方式，臨床眼壓明顯得到降低，視力、前房深度顯著改善，且術(shù)后并發(fā)癥較少。