李宗明，焦德超，韓新巍，雷欽宇，周學(xué)良，楊 紅，徐 苗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科鄭州450052

惡性阻塞性黃疸是由各種惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯或壓迫致膽管狹窄或閉鎖而導(dǎo)致的［1］?；颊咴缙谌狈μ卣餍耘R床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已達(dá)中晚期，失去了手術(shù)切除原發(fā)病灶的機(jī)會(huì)，原發(fā)病灶切除成功率不足20%，5 a生存率不足30%，且復(fù)發(fā)率較高［2-4］。膽道支架已成為惡性阻塞性黃疸的首選姑息性治療手段，但支架雖可解除梗阻，并不治療腫瘤，多數(shù)患者在膽道支架置入術(shù)后4～6個(gè)月會(huì)再次發(fā)生黃疸，原因主要是腫瘤進(jìn)展并向支架內(nèi)生長(zhǎng)［5］。研究［6］表明低劑量、持續(xù)性輻射可以有效控制腫瘤且并發(fā)癥少。本研究應(yīng)用膽道支架聯(lián)合自制的125I粒子雙鏈放療引流管治療惡性阻塞性黃疸42例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 42例均為2016年10月至2018年10月河南省介入治療與臨床研究中心收治的惡性阻塞性黃疸患者。患者均有皮膚黃染、小便深黃、納差、腹脹，入院檢查總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)升高，上腹部CT或MRI示膽總管低位梗阻、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等，診斷為肝外膽管占位，均未接受外科手術(shù)干預(yù)。排除有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者，有嚴(yán)重凝血功能障礙者，合并肝內(nèi)多支膽管狹窄或梗阻者，妊娠或哺乳期女性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查編號(hào):2018-KY-29)，患者及家屬被詳細(xì)告知手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

1．2 研究分組 42例患者中，22例(A組)行鎳鈦合金膽道支架+普通膽道引流管置入術(shù)，男13例，女9例，年齡44～83(64．8±9．6)歲。20例(B 組)行鎳鈦合金膽道支架+自制125I粒子雙鏈放療引流管置入術(shù)，男12例，女8 例，年齡42 ～85(63．9 ±8．9)歲。

1．3 術(shù)前檢查 完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、血生化、血凝實(shí)驗(yàn)等，傳染病(乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病)篩查，腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125和 CA199)檢測(cè)，心電圖以及上腹部增強(qiáng)CT或MRI。

1．4 手術(shù)過程

1．4．1 主要手術(shù)器械及藥品 經(jīng)皮膽道穿刺套件、5F的KMP導(dǎo)管、8．5F內(nèi)外膽道引流管均為美國(guó)庫(kù)克公司產(chǎn)品，0．889 mm(0．035英寸)的親水膜導(dǎo)絲(180 cm)和親水膜加硬導(dǎo)絲(260 cm)、8F血管鞘均購(gòu)自麥瑞通醫(yī)療器械有限公司，活檢鉗、鎳鈦合金膽道支架及其輸送系統(tǒng)購(gòu)自南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，125I粒子(0．7 mCi)購(gòu)自天津賽德生物制藥有限公司，碘佛醇購(gòu)自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司。自制雙鏈放療引流管［6］由河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司制備。

1．4．2 手術(shù)過程 患者仰臥于DSA檢查臺(tái)上，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，右季肋區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，0．02 g/mL利多卡因局部麻醉后，使用經(jīng)皮穿刺套裝中的穿刺針穿刺肝右膽管的三級(jí)分支，引入0．457 2 mm(0．018英寸)微導(dǎo)絲和6F鞘管至膽道內(nèi)。造影(圖1A)示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管狹窄或閉鎖。經(jīng)鞘管引入親水膜導(dǎo)絲，退出鞘管，沿導(dǎo)絲送入5F的KMP導(dǎo)管，兩者配合通過膽道狹窄或閉鎖段進(jìn)入十二指腸內(nèi)，回拉造影顯示膽道狹窄長(zhǎng)度，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合再次進(jìn)入十二指腸內(nèi)，交換進(jìn)入親水膜加硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入8F鞘管，退出內(nèi)芯，沿鞘管送入活檢鉗(圖1B)，于病變處取組織送病理檢查［7］。待病理結(jié)果回示后，沿加硬導(dǎo)絲送入膽道支架，準(zhǔn)確定位支架后釋放(圖1C)，退出支架輸送系統(tǒng)。然后A組置入8．5F內(nèi)外引流管。B組置入雙鏈放療引流管，通過兩側(cè)的粒子通道送入125I粒子，使粒子鏈兩端各超過病變段2 cm(圖1D)，固定膽道引流管。術(shù)后進(jìn)行斷層融合顯像(SPECT)檢查，觀察粒子輻射范圍［8］。圖2可見粒子輻射范圍完全覆蓋膽總管病變段。

圖1 介入治療過程

圖2 125 I粒子雙鏈放療引流管置入后的SPECT

1．5 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者進(jìn)流食，給予抗炎、保肝藥物應(yīng)用及支持治療。觀察患者生命體征、腹部癥狀及肝腎功能。

1．6 觀察指標(biāo)與隨訪 ①于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查TBIL和DBIL，計(jì)算術(shù)前、術(shù)后的差值。②術(shù)后1個(gè)月復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算術(shù)前、術(shù)后的差值。③術(shù)后3個(gè)月復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT或MRI，測(cè)量腫瘤徑向長(zhǎng)度，以(最大徑+最小徑)/2表示腫瘤直徑。計(jì)算術(shù)前、術(shù)后的差值。④采用術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月至門診復(fù)查和3個(gè)月后電話詢問的方式隨訪8個(gè)月。記錄支架通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組性別構(gòu)成的比較采用χ2檢驗(yàn)，TBIL、DBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腫瘤直徑、支架通暢時(shí)間及患者生存時(shí)間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組術(shù)前一般資料的比較 兩組年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前TBIL和DBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料的比較

2．2 手術(shù)情況 42例患者均一次性成功置入膽道支架和引流管，單次手術(shù)成功率100%。術(shù)中所有支架位置良好，膨脹可，膽道恢復(fù)通暢。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)膽道大量出血、胰腺炎等并發(fā)癥，未發(fā)生125I粒子脫落或丟失。

2．3 膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和腫瘤直徑變化情況 見表2。兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月TBIL、DBIL差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組黃疸緩解效果相近;A組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低更明顯。A組術(shù)后3個(gè)月腫瘤直徑較術(shù)前增加，B組較術(shù)前減小，兩組差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示放療引流管置入有效控制了腫瘤的進(jìn)展。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后TBIL、DBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和腫瘤直徑差值的比較

2．4 兩組支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間的比較 B組支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間均長(zhǎng)于A組(表3)。

表3 兩組支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間的比較

2．5 并發(fā)癥情況 A組有6(27．3%)例發(fā)生輕微并發(fā)癥，包括膽道少量出血3例、發(fā)熱2例、腹痛1例，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。B組有5(25．0%)例發(fā)生輕微并發(fā)癥，包括膽道少量出血2例、發(fā)熱1例、腹痛2例，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后兩組患者生命體征均平穩(wěn)，均未出現(xiàn)致命性手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮肝穿刺膽道支架并引流管置入可以快速減輕黃疸癥狀，成為惡性阻塞性黃疸首選的姑息性治療方法，但是支架對(duì)腫瘤無(wú)治療作用，腫瘤的持續(xù)性生長(zhǎng)可能穿透支架網(wǎng)眼進(jìn)入支架，導(dǎo)致膽道再狹窄。另外支架置入術(shù)后膽道內(nèi)膜增生也可導(dǎo)致膽道再狹窄［9］。

低劑量、持續(xù)輻射可以有效控制腫瘤［6］。Hasimu等［10］將125I粒子條置入膽道支架內(nèi)，粒子條可長(zhǎng)時(shí)間輻射，發(fā)揮抗腫瘤作用，降低了支架再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但是單排粒子條的輻射劑量較低，距離粒子條0．5 cm處累計(jì)劑量約為85 Gy，1 cm處累計(jì)劑量不足50 Gy，而膽道腫瘤內(nèi)大量纖維結(jié)締組織對(duì)射線的穿透有很大的阻抗作用，因此需要更高的輻射劑量才能有效控制腫瘤;而單排粒子條位置往往偏于膽道一側(cè)，導(dǎo)致膽道兩側(cè)病變受輻射劑量不同，腫瘤控制效果較差。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院研發(fā)的膽道粒子支架［11］包括兩個(gè)部分，外部是一個(gè)可以攜帶125I粒子的自膨式支架(外層帶有粒子鞘)，內(nèi)部是一個(gè)自膨式金屬支架。手術(shù)時(shí)先置入攜帶粒子的支架，然后再置入自膨式金屬支架，可以有效解除膽道梗阻，并且可以控制腫瘤進(jìn)展，但是支架外射線累計(jì)劑量仍較低，尤其是當(dāng)腫瘤較大時(shí)輻射難以覆蓋腫瘤全部;粒子置入后也無(wú)法取出，一旦出現(xiàn)放療并發(fā)癥則無(wú)法及時(shí)終止放療。

本研究中我們采用了自制的125I粒子雙鏈放療引流管。該引流管是在膽道引流管外側(cè)制備兩個(gè)粒子輸送通道，可以同時(shí)裝載兩排粒子形成雙粒子鏈，粒子鏈的長(zhǎng)度根據(jù)膽道病變長(zhǎng)度而定，一般粒子鏈兩端各超出病變2 cm，在距離粒子鏈0．5 cm處累計(jì)輻射劑量可達(dá)125 Gy，在距離粒子鏈1 cm處輻射劑量可達(dá)86 Gy，雙粒子鏈可長(zhǎng)時(shí)間、足劑量地釋放射線殺傷腫瘤細(xì)胞。膽道支架置入可以快速而有效開通膽道梗阻。本研究結(jié)果顯示:相比于膽道支架聯(lián)合普通引流管組，膽道支架聯(lián)合雙鏈放療引流管組黃疸緩解效果與其相當(dāng)，支架通暢時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月腫瘤明顯縮小，患者生存時(shí)間大大延長(zhǎng)，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且利用雙鏈放療引流管可以隨時(shí)終止近距離放療。焦德超等［12］將此近距離放療粒子鏈應(yīng)用在營(yíng)養(yǎng)管上治療食管癌同樣收到了較好的療效。

綜上所述，我們認(rèn)為膽道支架聯(lián)合125I粒子雙鏈放療引流管可以快速解除惡性膽道梗阻，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的近距離照射，有效控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)膽道支架通暢時(shí)間和患者的生存時(shí)間，且操作方便靈活，并發(fā)癥低，值得推廣應(yīng)用。