于艷霞，晁芳芳，韓星敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科鄭州450052

以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的B細(xì)胞性淋巴瘤的相關(guān)報(bào)道較為少見，同時(shí)描述其PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)的文獻(xiàn)更為少見。現(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的以重度高鈣血癥為首發(fā)癥狀的一例B細(xì)胞性淋巴瘤患者報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就其可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行闡述。

1 臨床資料

患者，男，67歲，于2017年10月因“食欲減退10 d，發(fā)現(xiàn)血鈣高12 h”為主訴入院。10 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，伴夜間多汗、全身乏力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查電解質(zhì):血鈣5．00 mmol/L，血鈉132 mmol/L，血鉀4．5 mmol/L。予以補(bǔ)液、利尿、補(bǔ)鉀等治療，效差，遂來(lái)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，急診以“高鈣血癥”為診斷收住，發(fā)病以來(lái)，體重下降10 kg。

入院后完善相關(guān)檢查。甲狀旁腺激素(PTH)3 210 pg/L(降低)。電解質(zhì):血鉀4．66 mmol/L(正常)，血鈉 132 mmol/L(降低)，血鈣 4．54 mmol/L(升高);予以補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥支持治療，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。血同型半胱氨酸38．39μmol/L(升高)，N 端腦鈉肽前體(BNP)2．45 μg/L(升高)，乳酸脫氫酶(LDH)2 458 U/L(升高);心電圖、心肌酶正常。患者炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降速率、C-反應(yīng)蛋白升高。肺部CT示雙肺輕微炎癥。予以補(bǔ)液、利尿、降鈣(艾本、降鈣素、雙磷酸鹽)、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心臟等治療，后多次復(fù)查血鈣，持續(xù)降低至1．88 mmol/L。

患者飲食、睡眠質(zhì)量較差，精神欠佳。頭顱MRI示:雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘;右側(cè)額葉、雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦腦梗死。

為尋找高鈣血癥原因，行尿本周蛋白電泳、血清免疫球蛋白固定電泳，均陰性。骨代謝指標(biāo):骨型堿性磷酸酶225 U/L(升高)，降鈣素原2．115μg/L(升高)，N-MID 骨鈣素6．93 μg/L(降低)，25-羥基維生素D3、β膠原特殊序列測(cè)定均正常。腫瘤標(biāo)志物:鐵蛋白＞1 000μg/L(升高)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 98．482 μg/L(升高)，AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、CA15-3、前列腺特異性抗原、游離前列腺特異性抗原、非小細(xì)胞肺癌抗原21-1均陰性。PET/CT示:脾臟不均勻性代謝活躍，SUVmax約14．2;肝臟彌漫性代謝活躍，SUVmax約7．0;雙側(cè)腎上腺增粗，代謝活躍，SUVmax約7．7;全身骨骼多發(fā)不均勻性代謝活躍灶，SUVmax約21．2;左側(cè)髂窩軟組織腫塊代謝略活躍，SUVmax約1．7(圖1)。綜上，考慮血液系統(tǒng)疾病，診為淋巴瘤。

圖1 B細(xì)胞性淋巴瘤患者PET/CT影像表現(xiàn)

隨后行CT引導(dǎo)下坐骨穿刺活檢術(shù)，病理提示高級(jí)別B細(xì)胞性淋巴瘤。穿刺后次日晚，患者突發(fā)意識(shí)不清、呼吸急促、陣發(fā)性全身抽搐，伴牙關(guān)緊閉，口角稍向右偏斜，急查血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒。心電圖示急性前間壁心尖部心肌梗死、下壁心肌呈梗死樣改變。心肌酶譜和BNP均明顯升高。頭顱CT無(wú)異常?；颊哐樗崦黠@升高，有癲癇發(fā)作癥狀，首先考慮代謝紊亂所致，給予糾正酸中毒等對(duì)癥治療?；颊咛幱跍\昏迷狀態(tài)，家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院，于出院后不久死亡。

2 討論

高鈣血癥是指血清游離鈣﹥2．6 mmol/L，其主要病因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和腫瘤性高鈣血癥。本例患者PTH水平降低排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可能。腫瘤性高鈣血癥常伴有全身多臟器的轉(zhuǎn)移，可迅速導(dǎo)致腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)受損，甚至心跳驟停。血液系統(tǒng)腫瘤伴發(fā)高鈣血癥常見于多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤，本例尿本周蛋白電泳、血清免疫球蛋白固定電泳均陰性，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)排除多發(fā)性骨髓瘤可能。B細(xì)胞性淋巴瘤僅約7．1%發(fā)生高鈣血癥［1］，以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的病例更為少見。

檢索“中國(guó)知網(wǎng)”“萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)”兩大數(shù)據(jù)庫(kù)，復(fù)習(xí)近10 a國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，以“高鈣血癥”為首發(fā)癥狀的惡性淋巴瘤共7篇文獻(xiàn)8例患者。檢索近10 a PubMed文獻(xiàn)，共20篇個(gè)案報(bào)道，只有4篇描述以“高鈣血癥”為首發(fā)癥狀的惡性淋巴瘤患者的PET/CT影像表現(xiàn)［2-5］，其中3篇 PET/CT顯示累及骨骼［3-5］。本例患者坐骨穿刺病理示高級(jí)別B細(xì)胞性淋巴瘤，且以高鈣血癥為首發(fā)癥狀，臨床罕見。PET/CT示脾臟、肝臟、雙側(cè)腎上腺、全身骨骼代謝活躍，較為明確地顯示出腫瘤累及范圍，且考慮為血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，診斷為淋巴瘤。全身骨骼代謝活躍，SUVmax約21．2，同機(jī)CT示雙側(cè)鎖骨、肩胛骨可見輕度蟲噬樣骨質(zhì)改變，余全身骨骼骨質(zhì)改變不明顯。由此可見PET/CT可在早期發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的骨骼浸潤(rùn)。PET/CT還發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂窩軟組織腫塊代謝略活躍，SUVmax約1．7。由于患者病情危急，未能取得病理結(jié)果。但是該腫塊的SUVmax較低，與肝、脾、雙側(cè)腎上腺、全身骨骼的代謝程度明顯不同，所以作者認(rèn)為左側(cè)髂窩軟組織腫塊不考慮為淋巴瘤累及所致。

惡性腫瘤發(fā)生高鈣血癥的機(jī)制包括以下3種。①局部溶骨性因素:腫瘤細(xì)胞通過(guò)骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)破壞，骨鈣直接進(jìn)入血液，以及分泌具有溶骨活性的破骨細(xì)胞激活因子，刺激骨吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解和高鈣血癥。本例中PET/CT示全身骨骼不均勻性代謝活躍，考慮為淋巴瘤的骨骼浸潤(rùn)所致的高鈣血癥。②體液性因素:主要是甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(PTHrP)分泌增加，有時(shí)亦可通過(guò)1，25-二羥維生素D3介導(dǎo)引起。PTHrP因其N末端氨基酸序列與PTH同源，故具有與PTH相似的作用，即通過(guò)破骨細(xì)胞的效應(yīng)提高骨吸收，并作用于腎臟上的PTH受體，增強(qiáng)鈣的吸收，從而引起高鈣血癥［6］。本例患者由于條件限制，沒有檢測(cè)PTHrP，25-羥基維生素D3水平正常。③腫瘤高負(fù)荷:晚期惡性腫瘤患者腫瘤細(xì)胞負(fù)荷高，與病情進(jìn)展迅速及化療藥物引起腫瘤細(xì)胞裂解有關(guān)，常伴有腫瘤溶解綜合征，血清LDH、β2微球蛋白、血尿酸明顯升高。

高鈣血癥治療的基本原則為促進(jìn)鈣排出、抑制破骨細(xì)胞性骨吸收及治療原發(fā)病。唑來(lái)膦酸聯(lián)合降鈣素及水化、利尿等綜合治療措施對(duì)惡性腫瘤性高鈣血癥療效肯定［7-8］。研究［1］表明淋巴瘤伴高鈣血癥者多數(shù)預(yù)后較差。本例患者經(jīng)過(guò)有效的治療，血鈣水平降低，但是病情仍然持續(xù)惡化。

綜上，以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的高級(jí)別B細(xì)胞性淋巴瘤患者臨床少見，PET/CT在其診斷及分期中起到了重要的作用。