王斯嘉，方蘭蘭，王曉娟，張 焱，孫瑩璞

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖與遺傳?？漆t(yī)院鄭州450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科鄭州450052 3)鄭州大學第一附屬醫(yī)院核磁共振科鄭州450052

性發(fā)育異常(disorder of sex development，DSD)是一組以染色體核型、性腺表型、性腺解剖結構不一致為特征的先天性疾病［1］。DSD的發(fā)病率約為1/4 500［2］。根據(jù) 2006年歐洲兒科內分泌協(xié)會(ESPE)和 Lawson Wilkins兒科內分泌協(xié)會(LWPES)提出的新 DSD分類方法［3］，按照染色體核型分為46，XY DSD、46，XX DSD和染色體異常DSD三類，每一類根據(jù)病因不同又可分為若干小類［4］。本文對39例不同類型DSD的臨床表現(xiàn)、影像學和病理結果進行了綜合分析，旨在提高對該病的認識，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2008年9月至2018年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院確診為DSD的39例患者，年齡4～34歲，均行實驗室檢查、盆部超聲、盆腔MRI及腹部CT檢查;其中23例行腹腔鏡下探查術，術中切除的性腺組織均送病理學檢查確診;其余16例結合其染色體核型分析、實驗室檢查和影像學表現(xiàn)明確診斷。

1．2 檢查儀器及方法 ①盆部超聲:采用Mindray DC-8(凸陣探頭，頻率 1．5 ～5．5 MHz，經(jīng)腹探查)、GE Volusion730(腔內探頭，頻率 7．0 MHz，經(jīng)直腸或陰道探查)、GE logiq S8(凸陣探頭，頻率1～5 MHz，經(jīng)腹探查)超聲診斷儀。患者適當充盈膀胱 ，取仰臥位，探查下腹部、腹股溝區(qū)、會陰部，尋找有無睪丸、卵巢、子宮、陰道。②盆腔MRI:采用3．0 T超導MR掃描儀(德國Siemens公司Skyra、Trio Tim;美國GE公司Discorvey MR750)及體部相控陣線圈。常規(guī)平掃采用TSE序列行橫軸位T1WI及壓脂T2WI、冠狀位壓脂T2WI、矢狀位T2WI序列掃描。層厚5 mm，層間距1 mm。③腹部CT:檢查設備為Discovery CT 750 HD掃描儀。行常規(guī)腹部CT平掃及增強掃描，120 kV，500 mA，軸位 5 mm 層厚，層間距 5 mm，512×512矩陣。原始數(shù)據(jù)行薄層(1 mm)重建后進行冠狀面及矢狀面圖像重建。

2 結果

2．1 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 39例DSD患者中，社會性別男性11例，社會性別女性28例。男性外陰表型9例，女性外陰表型25例，性別模糊不清5例。原發(fā)性閉經(jīng)12例，繼發(fā)性閉經(jīng)3例。陰道開口11例，尿道下裂7例，尿生殖竇共同開口2例，小陰莖11例，陰蒂肥大12例。身材矮小7例。高血壓和低血鉀3例。性激素水平異常30例，促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)刺激實驗陽性7例。

根據(jù) ESPE/LWPE的 DSD分類方法，46，XY DSD 16例(其中卵睪型DSD 2例，卵巢型DSD 4例，17α-羥化酶缺乏癥3例，雄激素不敏感綜合征3例，Leydig細胞發(fā)育不全癥1例);46，XX DSD 14例(其中卵睪型DSD 3例，21-羥化酶缺乏癥4例，醫(yī)源性DSD1例);染色體異常DSD 9例(其中Turner綜合征6例)。

2．2 染色體核型分析及SYR基因檢測 9例染色體異常DSD染色體核型分別為:45，X(2例);46，X，del(X)(q23);46，XY/45，X(25:5);46，Xi(X)(q10)［41］/45，X［9］;46，XY［14］/45，X［6］;45/46/46，X，i(xq)，46/qh+;45，X/46，X，i(Xq)，(1∶21);46，X，Yqh－。

4例46，XY DSD患者行SYR基因檢測，其中1例17α-羥化酶缺乏癥及1例不完全型雄激素不敏感綜合征患者SYR基因陽性;5例染色體異常DSD患者行SYR基因檢測，其中3例陽性。

2．3 手術情況 39例中有23例行腹腔鏡下探查術。①16例46，XY DSD患者中，腹腔鏡下性腺切除術14例(盆腔6例，腹股溝7例，大陰唇1例)，盆腔內左側睪丸性腺母細胞瘤切除術及右側卵巢活檢術1例，陰囊內性腺活檢術1例;共取得性腺29個(卵巢9個，睪丸19個，卵睪1個);同時行陰蒂成形術4例，陰道成形術5例。②14例46，XX DSD患者中行腹腔鏡下探查術及活檢術6例，其中卵巢剝除術1例，卵睪切除術3例。③9例性染色體異常DSD患者中腹腔鏡下盆腔內卵睪切除術1例。

2．4 影像學表現(xiàn)及病理或手術所見

2．4．1 性腺 16例46，XY DSD患者中，術中探查可見性腺29個。①MRI可見性腺19個，超聲可見性腺16個，超聲結合MRI顯示率達72%(21/29);21個可見性腺中卵巢3個，均位于盆腔;隱睪17個，5個位于盆腔，10個位于腹股溝區(qū)，2個位于大陰唇;卵睪1個，位于陰囊。位于盆腔的卵巢影像學表現(xiàn)為體積較小的類圓形單囊狀或多囊狀長T2信號或卵巢樣回聲(圖1A)，病理上均為不成熟卵巢樣組織(圖1B)。位于盆腔的隱睪，影像為體積較小的類圓形均質長T2信號影或低回聲(圖2A)，病理上為發(fā)育不成熟的睪丸組織，其中1個發(fā)生了性腺母細胞瘤(圖2B)。位于腹股溝的隱睪，影像學表現(xiàn)為體積正?；蚱〉念悎A形均質長T2信號(圖3A)或實性低回聲(圖3B)，病理上為成熟的睪丸組織或發(fā)育不良的睪丸組織。位于大陰唇的隱睪，影像學表現(xiàn)為體積正常的類圓形均質長T2信號或低回聲，病理學為睪丸組織;卵睪影像學表現(xiàn)為“腎形”均質長T2信號，病理學上可見少量卵巢組織和發(fā)育不良的睪丸組織。②手術可見而影像學未顯示性腺8個，其中條索樣原始卵巢6個(鏡下見輸卵管樣及卵巢樣結構)，均位于盆腔;發(fā)育不良的睪丸2個(鏡下見發(fā)育不成熟的睪丸組織)，位于腹股溝近腹壁處。③手術及影像學均未見性腺3個。

14例46，XX DSD中，術中探查可見性腺28個。影像學可見性腺24(85%)個，3個為卵睪，其中2個位于盆腔右側(圖4A)，1個在左側陰囊內;20個盆腔內性腺;1個右側陰囊內睪丸;4個影像學未見性腺組織。卵睪影像上表現(xiàn)為類圓形影，中心呈均質略長T2信號，邊緣呈多個小囊狀影，病理上見少量卵巢組織和發(fā)育不良的睪丸組織(圖4B、C)，其中1例伴有前列腺。14個盆腔內性腺大小正常，影像學為體積正常的多個大小不等的囊狀影，其中6個病理上可見卵巢組織，1個卵巢組織內可見發(fā)育的卵泡;6個盆腔內性腺影像學上體積較小，其中2個病理上為發(fā)育不良的卵巢組織。

9例染色體異常DSD，術中探查可見性腺18個。影像學可見6(33%)個盆腔內或腹股溝區(qū)性腺，呈體積較小的類圓形長T2信號或內回聲不均質，其中1例病理上見卵巢樣組織。

2．4．2 子宮與陰道 16例46，XY DSD患者中，幼稚子宮4例，始基子宮5例，未見子宮7例;正常陰道4例，上段陰道狹窄/閉鎖6例，未見陰道6例;陰蒂肥大4例，小陰莖2例。14例46，XX DSD患者中，幼稚子宮11例(圖5A)，正常子宮3例;正常陰道5例，下段陰道閉鎖并尿生殖竇共同開口2例，下段陰道閉鎖/狹窄5例，無陰道2例。9例染色體異常DSD患者中，始基子宮3例，幼稚子宮4例，無子宮2例;正常陰道3例，陰道狹窄3例，無陰道3例;其中1例無子宮無陰道患者合并小陰莖。

2．4．3 腎上腺 3例17α-羥化酶缺乏癥和4例21-羥化酶缺乏癥患者CT均可見雙側腎上腺增生(圖5B)。

圖1 某患者的卵巢影像學表現(xiàn)和病理(HE，中倍)結果

圖2 某患者的隱睪(盆腔)影像學表現(xiàn)和病理(HE，中倍)結果

圖3 某患者的隱睪(腹股溝)影像學表現(xiàn)

圖4 某患者的卵睪影像學表現(xiàn)和病理(HE，中倍)結果

圖5 某患者的幼稚子宮(A)、雙側腎上腺增生(B)影像學表現(xiàn)

3 討論

人類正常性別分化的三個生理過程是性別分化發(fā)育形成的基礎，包括染色體的確定、性腺及附屬性器官分化以及外生殖器分化。正常情況下，性染色體決定胎兒初始性別，隨著胎兒的生長發(fā)育其初始性腺分泌的激素決定了生殖管道的分化，出生后成長至青春期，性激素的大量分泌會導致第二性征發(fā)育以及生殖器官的進一步發(fā)育成熟。因此，染色體異?；蚧蛲蛔儭⑻盒苑只隗w內激素環(huán)境異常以及特定靶器官組織激素受體功能異常等均可導致DSD。

DSD患者一般自出生起即存在生殖腺、內生殖道及外生殖道的異常，發(fā)生于外生殖道的異?？杉霸邕M行診斷，但內生殖道的異常查體不易發(fā)現(xiàn)，患者常因青春期第二性征發(fā)育異常、異常月經(jīng)，或成年后不孕不育等原因就診。實驗室檢查是臨床診斷的重要依據(jù)。

性腺是人體重要而特殊的組織，DSD患者往往存在不同程度的性腺發(fā)育不全，從性腺不發(fā)育、未分化性腺組織、經(jīng)典條索狀性腺的出現(xiàn)，直至完全發(fā)育的睪丸或卵巢［5］，其影像學表現(xiàn)也各不相同。國內有文獻［6］報道了超聲在DSD診斷中的應用，而MRI具有多平面成像和軟組織分辨力高的特點，與超聲聯(lián)合診斷，可以互為補充［7］。本組中2個腹股溝區(qū)性腺和2個盆腔內性腺僅MRI顯示，盆腔內另1個性腺僅超聲顯示，二者結合可提高顯示率。對于不同類型DSD，影像學的顯示存在差異。46，XX DSD患者的性腺影像學顯示較好，達85%。染色體異常DSD患者的性腺多存在性腺發(fā)育嚴重不良或不發(fā)育，影像學顯示較低，其中Turner綜合征患者性腺常為發(fā)育不全的條索樣性腺，國外文獻［8］報道超聲對于59%～89%的Turner綜合征患者性腺無法顯示。本研究6例Turner綜合征影像學僅顯示2例，與文獻報道相符合，進一步表明Turner綜合征患者普遍存在卵巢發(fā)育不良。本組資料中46，XY DSD患者性腺的影像學顯示可達72%(21/29)，46，XY DSD卵巢型、卵睪型患者以及17α-羥化酶缺乏癥患者的性腺往往發(fā)育不良，影像學顯示不滿意，尤其是卵巢型，均為條索樣原始性腺。因此，本研究認為，影像學對DSD患者性腺的檢出受性腺類別、發(fā)育程度、位置等因素的影響。

卵睪型DSD，既往稱真兩性畸形，患者體內同時存在睪丸和卵巢兩種性腺，是一種特殊類型DSD，發(fā)病率約為 1/20 000，占 DSD患 者 的10%［9-10］。根據(jù) Hmimans 法［11］性腺可分為三種類型:①單側性，一側為卵睪，另一側為卵巢或睪丸。②雙側性，兩側均為卵睪。③片側性，一側為卵巢，另一側為睪丸。2007年一項回顧性分析［12］顯示，卵睪型DSD患者以46，XX核型最為常見，約占82%;本研究中，46，XY卵睪型患者2例，46，XX卵睪型患者3例。46，XY卵睪型患者性腺多發(fā)育欠佳，1例為單側性，右側陰囊內卵睪，左側未見性腺;另1例為片側性，盆腔左側睪丸合并性腺母細胞瘤，右側為發(fā)育不良的條索狀卵巢組織。46，XX卵睪型DSD患者卵睪及卵巢或睪丸大小、體積均可，3例均為單側性，其中2例為右側盆腔內卵睪，左側卵巢組織，另1例為左側陰囊內卵睪，右側陰囊內睪丸。Krob等［13］研究表明，卵睪型DSD患者的單純卵巢組織多位于機體右側，而睪丸或含有睪丸的卵睪則多存在于機體左側．本研究中3個卵睪和1個睪丸位于右側，1個卵睪及1個睪丸合并性腺母細胞瘤位于左側，1個卵巢位于右側，2個卵巢位于左側，與文獻報道不符。此外，影像學較易發(fā)現(xiàn)卵睪結構，本組中3例表現(xiàn)為橢圓形，睪丸組織位于中心區(qū)域，卵巢組織的多個小囊狀影則分布于周邊區(qū)域，與文獻報道的卵巢組織及睪丸組織分別位于兩極亦有差別。

影像學診斷嚴重發(fā)育不良的條索樣原始性腺常較為困難，手術探查及術后病理結果是確定DSD患者性腺類型的準確方法。46，XY DSD患者多數(shù)性腺不僅發(fā)育不良且易異位，性腺惡變率較高。據(jù)文獻［14］報道，腹腔及腹股溝區(qū)的隱睪易發(fā)生惡變，較正常睪丸組織高出30～50倍，因此多數(shù)都選擇行腹腔探查術的同時切除性腺。本研究中16例46，XY DSD患者腹腔鏡下性腺切除14例。相較于46，XY DSD患者，46，XX DSD患者的性腺腫瘤發(fā)病率明顯降低，且其性腺多為發(fā)育尚可的卵巢組織，因此手術過程中常選擇予以保留，本組僅3例卵睪型DSD選擇行卵睪切除術。

既往文獻［15］報道認為，超聲對于DSD患者的性腺、內生殖道顯示準確，具有重要的臨床價值，是診斷 DSD的關鍵;國內文獻［16］報道超聲檢查對DSD患者的陰道檢出率為33．33%。作者側重于MRI對于DSD患者的內生殖道顯示的研究，發(fā)現(xiàn)MRI能夠準確顯示出各型DSD患者的子宮、陰道及前列腺的有無及畸形的細節(jié)。

對于DSD患者，早期的正確診斷及合理的性別選擇至關重要，對于性腺發(fā)育尚可并排除惡變可能的患者，應盡力保留其生育能力。本研究中，1例13歲46，XX醫(yī)源性DSD患者，由于母體在早孕期接受了具有雄性激素作用類藥物致使女性胎兒外生殖器表現(xiàn)有男性化;MRI顯示上段陰道正常，下段陰道狹窄伴尿道陰道共同開口，盆腔內可見發(fā)育正常的卵巢及子宮，術后病理可見發(fā)育正常的卵泡;行陰道成形術及外陰整形術，患者成年后有機會過正常性生活并自然受孕。

綜上所述，臨床表現(xiàn)、病理結果和影像學三者結合分析，可以為DSD的診斷提供充分的依據(jù)，對選擇合適的臨床治療方案及提高患者術后的社會生存質量具有重要意義。