張玉峰，陸惠良，高曉龍，孫媛媛，呂文娟，黃 國(guó)

（上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院寶山分中心醫(yī)學(xué)影像科，上海 201805）

小腸是消化管中最長(zhǎng)的一段，是人體進(jìn)行消化吸收的重要器官。隨著人們生活習(xí)慣的改變，小腸疾病發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，小腸病變主要有腫瘤性、炎癥性病變及發(fā)育異常等，由于小腸結(jié)構(gòu)相互重疊，走行彎曲，活動(dòng)度大，使得該病診斷難度較大［1-2］。傳統(tǒng)的小腸檢查方法包括口服鋇劑小腸造影、插管灌腸及膠囊內(nèi)鏡［3］，但均存在易漏診、無法顯示小腸全貌、操作復(fù)雜及價(jià)格昂貴等問題［4］。近十多年來，國(guó)內(nèi)外開展MSCT小腸造影（CT enterography，MSCTE）檢查的報(bào)道越來越多［5］，?？诜?.5%等滲甘露醇作為對(duì)比劑［1-4，6］，劑量均在1 500～2000 mL，但臨床實(shí)踐中總量可在2 500 mL以上，本研究收集38例口服大劑量（＞2 500 mL）2.5%等滲甘露醇后行MSCTE檢查的患者，以探討口服大劑量2.5%等滲甘露醇MSCTE檢查對(duì)小腸病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年10月我院收治的懷疑小腸病變患者38例，其中男20例，女18例；年齡16～78歲，平均47歲。臨床癥狀主要為反復(fù)腹部不適、脹痛、消瘦、便秘及腹瀉等。手術(shù)病理證實(shí)陽(yáng)性35例，其中男22例，女13例。3例經(jīng)臨床隨訪證實(shí)無器質(zhì)性病變。38例血糖均穩(wěn)定、心肺功能及精神正常，排除碘過敏、腸梗阻、妊娠等，均能夠順利完成檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前1 d清淡飲食，晚餐后1～2 h口服番瀉葉以清理腸道，檢查當(dāng)日早晨禁食，進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，肘靜脈留置20 G套管針，訓(xùn)練閉氣、吸氣。檢查前40 min內(nèi)分次口服等滲甘露醇2 500～3 000 mL（初次口服1 000 mL，后分3次每隔10 min口服500 mL，并囑患者不停走動(dòng)，以確保對(duì)比劑向下流動(dòng)，檢查前5 min繼續(xù)飲用250～500 mL的溫開水，以患者耐受為參考。使用Siemens Somatom Scope 16層螺旋CT掃描。掃描參數(shù)：130 kV，120 mAs，層厚、層距均為5 mm。先行CT平掃，后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入濃度300 mgI/mL碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），劑量80～100 mL，流率3 mL/s，延遲25、60 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期掃描，仰臥位一次屏氣完成自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣掃描，必要時(shí)變換體位［6-7］進(jìn)行延期掃描。

1.3 圖像分析及評(píng)價(jià) 將原始圖像及重建后1 mm薄層數(shù)據(jù)發(fā)送至Siemens工作站進(jìn)行3D重建、MPR、CPR等圖像后處理。由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師按腸管擴(kuò)張程度、腸壁黏膜及結(jié)構(gòu)和系膜血管、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影評(píng)估圖像質(zhì)量。并對(duì)病變部位、大小、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行分析，將結(jié)果與臨床或病理診斷結(jié)果對(duì)照，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

38例均成功完成檢查且無并發(fā)癥。除5例自覺飽脹感外，余無明顯不適。38例中陽(yáng)性35例，陽(yáng)性檢出率92.1%。

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)正常3例。1例為糖尿病引起的慢性腸缺血，2例為急性胃腸炎經(jīng)治療后檢查，小腸腸腔充盈擴(kuò)張良好，尤其十二指腸及回腸效果最好（圖1a，1b），腸壁柔軟、均勻且不厚（＜4 mm），增強(qiáng)掃描后腸黏膜線連續(xù)，系膜面光整（圖1c，1d），空腸顯示相對(duì)欠佳，腹腔內(nèi)無增大或強(qiáng)化淋巴結(jié)。

2.2 小腸腫瘤性病變20例。①間質(zhì)瘤10例，其中良性8例，惡性2例。良性間質(zhì)瘤表現(xiàn)為類圓形，部分分葉，大部分位于腸壁，并向外生長(zhǎng)，長(zhǎng)徑8～46 mm，平掃呈均勻等密度，增強(qiáng)掃描呈明顯持續(xù)強(qiáng)化（圖2）。惡性間質(zhì)瘤腫塊巨大，內(nèi)部見局灶性低密度壞死囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。三維重建可直觀顯示腫瘤位置及周圍組織關(guān)系。②腺癌4例，其中2例位于空腸近端，2例位于十二指腸降部。表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，息肉樣及軟組織樣腫塊，腸管變窄，累及漿膜面，并向周圍侵犯肝門結(jié)構(gòu)，伴周圍強(qiáng)化淋巴結(jié)增大。③淋巴瘤3例，其中2例主要位于空回腸交界區(qū)域，另1例發(fā)生在末端回腸，均表現(xiàn)為腸壁廣泛增厚，最厚處18 mm，腔內(nèi)呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫塊，末端回腸病變累及回盲部及升結(jié)腸，病變區(qū)域中等強(qiáng)化，病變周圍及腸系膜淋巴結(jié)腫大。病理結(jié)果均為非霍奇金淋巴瘤。④平滑肌肉瘤1例，位于中腹部，呈巨大軟組織腫塊，與周圍小腸腸管分界不清，明顯強(qiáng)化，中央有壞死（圖3）。⑤腺瘤1例，發(fā)生于十二指腸起始端，單個(gè)壁內(nèi)囊樣結(jié)節(jié)，大小8 mm×10 mm，囊內(nèi)密度均勻，囊壁輕度強(qiáng)化，相鄰腸壁無改變。⑥脂肪瘤1例，單發(fā)，位于十二指腸水平段，表現(xiàn)為類圓形均勻脂肪密度結(jié)節(jié)，CT值-70 HU，直徑12 mm，未見鄰近腸管異常改變。

2.3 小腸炎癥性病變8例。①Crohn's病3例，單純小腸受累1例，病變主要位于盆腔內(nèi)小腸，另外2例病灶位于遠(yuǎn)段回腸并累及升結(jié)腸及盲腸。②小腸一般黏膜炎癥3例，2例為十二指腸球部潰瘍形成，其中1例直徑20 mm的較大潰瘍CT表現(xiàn)為管壁增厚、凹陷，黏膜中斷；1例十二指腸球后壁黏膜線中斷。1例病毒性腸炎，表現(xiàn)為局部小腸管壁均勻增厚，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腸壁無分層，漿膜面少許滲出，未見增大淋巴結(jié)（圖4）。③腸結(jié)核2例，病變累及回腸及升結(jié)腸，可見腸壁增厚、腸腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，并有肺部結(jié)核感染病史。

2.4 其他良性病變7例。①十二指腸憩室6例，5例位于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁，1例位于水平段，均為單發(fā)，直徑10～35 mm，表現(xiàn)為突出于腸壁外的盲袋狀影，邊界清，囊內(nèi)見食糜殘留，3例憩室內(nèi)可見對(duì)比劑進(jìn)入。追問病史2例主訴上腹部伴惡心噯氣，飽食后加重。②異位胰腺1例，位于十二指腸球部，邊界清，呈類圓形、凸向腔內(nèi)，周圍腸壁黏膜連續(xù)并與正常胰腺?gòu)?qiáng)化方式一致。

3 討論

3.1 口服大劑量等滲甘露醇MSCTE的技術(shù)特點(diǎn) 本研究，患者于45 min內(nèi)口服大劑量（2 500～3 000 mL）的等滲甘露醇。其技術(shù)特點(diǎn)：①口服對(duì)比劑，較插管法簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)、無痛苦［8］。②大劑量對(duì)比劑可使得腸管充分?jǐn)U張、充盈，小腸充盈時(shí)從空腸至回腸逐漸變細(xì)，空腸腔徑為2.5～3.0 cm，回腸腔徑1.5～2.5 cm。③等滲對(duì)比劑不易被消化道吸收，對(duì)血漿滲透壓無影響，對(duì)小腸充盈效果好，且味微甜［9］，患者易接受，口服甘露醇行MSCTE檢查較純水對(duì)胃腸道腫瘤檢出率高。④對(duì)比劑配制簡(jiǎn)單，使用2 250 mL溫開水+250 mL甘露醇，且甘露醇便宜、易得。⑤對(duì)比劑通過小腸的時(shí)間5 min～2 h，一般為45 min［10-11］，因此囑患者于45 min內(nèi)喝完為最佳。

3.2 口服大劑量等滲甘露醇MSCTE的圖像特點(diǎn)本研究中先行CT平掃，后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入濃度300 mgI/mL碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），劑量80～100 mL，流率3 mL/s，延遲25、60 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期掃描；與常規(guī)3期CT掃描比較，由于口服等滲甘露醇，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期腸腔黏膜可顯示清楚，有利于直觀發(fā)現(xiàn)病灶。冠狀位、矢狀位重建可大范圍、多角度觀察腸道，使病灶的定位更加準(zhǔn)確。對(duì)ROI行薄層多方位MPR，可更細(xì)致、全面地了解病變。

3.3 口服大劑量等滲甘露醇MSCTE在小腸疾病診斷中的臨床應(yīng)用

圖1 男，58歲，正常小腸造影 圖1a，1b下腹部及盆腔橫斷面顯示小腸腸腔充盈擴(kuò)張良好，腸壁均勻 圖1c，1d腹部冠狀面空腸顯示相對(duì)欠佳，十二指腸及全部回腸效果最好，腸壁柔軟，黏膜線連續(xù)，系膜面光整圖2 男，52歲，十二指腸良性間質(zhì)瘤，腎下極水平橫斷面示十二指腸降段可見類圓形、部分分葉腫塊，位于腸壁間，明顯強(qiáng)化圖3 女，77歲，平滑肌肉瘤，腎下極水平橫斷面示腹部巨大軟組織腫塊，與周圍小腸腸管分界不清，明顯強(qiáng)化，中央有壞死圖4 女，76歲，病毒性腸炎 圖4a盆腔橫斷面示左側(cè)盆腔內(nèi)局部回腸管壁均勻增厚，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化 圖4b斜冠狀面示腸壁無分層，漿膜面少許滲出，未見增大淋巴結(jié)

3.3.1 小腸腫瘤性病變 ①以間質(zhì)瘤最常見，多為外生性腫塊，很少發(fā)生梗阻癥狀，是一種間葉性非定向分化的腫瘤［7，12］，確診依賴于免疫組織化學(xué)檢查。結(jié)合VR可清晰顯示腫瘤及其毗鄰關(guān)系，為手術(shù)方案提供影像學(xué)信息。大劑量等滲甘露醇MSCTE檢查能充分?jǐn)U張腸管，發(fā)現(xiàn)較小的病灶，良性病變直徑一般＜5 cm［13］，密度均勻，邊界清晰，強(qiáng)化均勻，而惡性腫塊直徑＞5 cm，形態(tài)不規(guī)則、分葉，內(nèi)可見壞死囊變區(qū)，腫塊血供豐富，增強(qiáng)掃描后明顯不均勻強(qiáng)化。②腺癌在小腸惡性腫瘤中發(fā)生率最高［9］，多發(fā)生于十二指腸與空腸交界處，主要表現(xiàn)為腸壁局限性增厚、僵硬，腸腔狹窄，或表現(xiàn)為息肉樣腫塊或浸潤(rùn)性病變，部分早期可出現(xiàn)腸梗阻改變，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不均勻明顯強(qiáng)化，靜脈期略下降，呈“快速上升-平臺(tái)”的改變［14］，有時(shí)可見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大劑量對(duì)比劑MSCTE檢查還有助于腫瘤的分期，并確定有無實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移，為臨床治療提供重要參考依據(jù)。③淋巴瘤，起源于腸黏膜下的淋巴濾泡，多發(fā)生于回腸末段；表現(xiàn)為對(duì)稱性或不對(duì)稱性腸壁增厚，受累腸管長(zhǎng)度較長(zhǎng)，病變腸腔多擴(kuò)張，典型者呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；增強(qiáng)掃描腫瘤均勻強(qiáng)化，?？梢姴∽冟徑鼌^(qū)及腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)包圍腸系膜血管及脂肪，形成“三明治征”。大劑量對(duì)比劑MSCTE的優(yōu)勢(shì)還在于確定腫瘤與腔外及周圍組織的關(guān)系，腸壁淋巴結(jié)或其他臟器有無轉(zhuǎn)移。④小腸腺瘤多位于十二指腸，生長(zhǎng)較緩慢，表現(xiàn)為腔內(nèi)生長(zhǎng)的囊樣灶，一般不引起腸壁增厚，病灶邊界清晰，無腸梗阻、腸套疊甚至穿孔等并發(fā)癥［15-16］；增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，瘤內(nèi)成分不強(qiáng)化。⑤脂肪瘤是一種少見的消化道良性腫瘤，起源于小腸黏膜下層的脂肪組織，可位于小腸任何部位，密度均勻，境界清楚，相鄰腸壁不增厚，表現(xiàn)為單發(fā)類圓形、圓形具有特異性脂肪密度腫塊影，較小的脂肪瘤不易與腸腔內(nèi)脂肪團(tuán)鑒別，若腸道準(zhǔn)備充分加上特征性脂肪密度可診斷，瘤體較大可引起腸套疊［17］。本組1例瘤體較小，未見腸梗阻改變。⑥平滑肌肉瘤影像確診困難，本組1例為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院穿刺取病理診斷，有學(xué)者［18］認(rèn)為平滑肌腫瘤的良惡性與腫瘤直徑有關(guān)，直徑＞10 cm或有轉(zhuǎn)移灶為惡性，8～10 cm惡性可能較大，本例＞10 cm為惡性，與文獻(xiàn)［19］報(bào)道相符。

3.3.2 小腸炎癥性病變 主要有Crohn's病、腸結(jié)核及小腸一般黏膜炎癥。①Crohn's病是一種慢性消化道炎癥病變［20-21］，病理學(xué)認(rèn)為是非特異性肉芽腫性穿壁性炎癥［13］，可發(fā)生在胃腸道各個(gè)部位，典型者表現(xiàn)為病變節(jié)段性、跳躍式分布。臨床癥狀為反復(fù)下腹部疼痛、右下腹腫塊伴壓痛，腹瀉、發(fā)熱、消瘦［22］。②小腸一般性炎癥表現(xiàn)為局部小腸管壁均勻增厚，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腸壁無分層，漿膜面少許滲出［23-24］。

3.3.3 小腸其他良性病變 以腸憩室最為常見，本次檢出的6例憩室均位于十二指腸，最小憩室直徑10 mm，位于十二指腸水平段，其余發(fā)生在降段。大劑量對(duì)比劑MSCTE能發(fā)現(xiàn)較小的憩室，清楚顯示憩室的部位、大小及憩室有無異常；周圍腸壁有炎癥及并發(fā)癥，如穿孔、膿腫、梗阻等在MSCTE圖像亦能準(zhǔn)確顯示。

綜上所述，口服大劑量（＞2 500 mL）等滲甘露醇MSCTE檢查，能夠使小腸腸管充分充盈擴(kuò)張，清晰顯示異常增厚的腸壁［25］，提高了腸壁的對(duì)比度，特別是發(fā)生于十二指腸的病變，由于大劑量對(duì)比劑對(duì)十二指腸擴(kuò)張效果更好，更易發(fā)現(xiàn)較小的病灶、作出早期診斷。此方法操作簡(jiǎn)單，速度快，配合強(qiáng)大的三維圖像處理工作站，對(duì)小腸疾病診斷準(zhǔn)確率高，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。