王光旭，王 興，陳新麗，盛 怡

（上海體育學(xué)院體育教育訓(xùn)練學(xué)院，上海200438）

骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為老年人中的常見慢性病，診斷老年人骨質(zhì)疏松的主要手段為精確的骨密度（bone mineral density，BMD）測量。衰老及各種慢性疾病等的影響使老年人跌倒的發(fā)生率顯著增長［1］，老年人骨質(zhì)疏松性骨折也由此成為高發(fā)現(xiàn)象，且往往伴隨著慢性疼痛、殘疾、生活質(zhì)量下降和死亡率上升等情況［2-3］，在世界各國都造成了較重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4-5］。有研究報(bào)道，46～65歲婦女腰椎和股骨頸骨量減少和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率分別為40.7%和41.8%，遠(yuǎn)高于同齡男性，且隨著體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的增加而增長［6］。研究顯示，1980—2016年間中國老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率不斷增長，60歲以上老年人整體患病率達(dá)36%［7-9］；中國老齡化的快速發(fā)展加劇了骨質(zhì)疏松性骨折和相關(guān)的醫(yī)療成本給社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)。體育運(yùn)動(dòng)能使骨量和BMD均得到一定程度的增長，是機(jī)體骨峰值的重要決定因素之一，已成為國際公認(rèn)預(yù)防老年人骨折的重要方法［10-11］；而且適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉能有效抑制甚至逆轉(zhuǎn)老年人骨的流失及BMD的下降［1］，meta分析結(jié)果也顯示運(yùn)動(dòng)可顯著降低老年人椎骨骨折的概率［12］。然而，目前預(yù)防老年人骨折的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法較雜亂，可促進(jìn)老年人骨骼健康和預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨折的高效鍛煉方法有待盡快建立。

鑒于此，本文對國際上抗阻訓(xùn)練對老年人BMD干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，探究抗阻訓(xùn)練對老年人全身BMD和下肢常見骨折部位BMD的影響，期待為我國老年人提供運(yùn)動(dòng)保護(hù)骨骼的方法，并為大眾健身活動(dòng)提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 研究方法

本文meta分析所采用的研究方法與分析過程遵循國際指南《系統(tǒng)綜述和元分析優(yōu)先報(bào)告的條目：PRISMA聲明》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses：the PRISMA Statement）的建議和要求［13］。

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫 檢索策略：“骨骼”并含“力量訓(xùn)練”或含“抗阻訓(xùn)練”。無附加限制條件。得到文獻(xiàn)252篇，時(shí)間跨度為1989年1月—2017年5月。

1.1.2 PubMed數(shù)據(jù)庫 檢索策略：（bone or bone mineral density or bone density or BMD）AND（exercise or physical activity or resistance training or strength training）AND（old or elderly）。限制條件：Randomized Controlled Trial，Humans，English。得到文獻(xiàn)1389篇，時(shí)間跨度為1970年1月—2017年5月。

1.1.3 ScienceDirect數(shù)據(jù)庫 檢索策略和限制條件同1.1.2。得到文獻(xiàn)1330篇，時(shí)間跨度為1975年1月—2017年5月。

1.1.4 WOSTM數(shù)據(jù)庫 檢索策略同1.1.2，無附加限制條件。得到文獻(xiàn)295篇，時(shí)間跨度為1992年1月—2017年5月。

1.1.5 Cochrane Library數(shù)據(jù)庫 檢索策略同1.1.2，限制條件為“Trails”。得到文獻(xiàn)510篇，時(shí)間跨度為1970年1月—2017年12月。

1.1.6 Embase數(shù)據(jù)庫 檢索策略同1.1.2，限制條件為“Randomized Controlled Trial”或“Controlled Clinical Trial”。得到文獻(xiàn)73篇，時(shí)間跨度為1996年1月—2017年9月。國際數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)出版語言均限制為英語，文獻(xiàn)資料搜集僅限于已發(fā)表文獻(xiàn)。檢索由本文第1和第2作者按照上述策略分別完成（遇到分歧通過小組討論解決）。為對研究內(nèi)容更好地把握，本文首先對meta分析本身進(jìn)行檢索分析。

1.2 文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；②受試者類型：受試者平均年齡≥60歲，無嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)能力和嚴(yán)重影響骨代謝的疾??；③干預(yù)類型：試驗(yàn)干預(yù)方法為抗阻訓(xùn)練，對照組無規(guī)律性運(yùn)動(dòng)；④納入指標(biāo)及測量：測量指標(biāo)包含全身及下肢BMD（有3篇及以上的文獻(xiàn)報(bào)告的指標(biāo)才納入meta分析），使用測量儀器和方法等得到國際認(rèn)證；④試驗(yàn)數(shù)據(jù)處理：試驗(yàn)數(shù)據(jù)包含試驗(yàn)前和試驗(yàn)后或試驗(yàn)前后對比的效應(yīng)量和標(biāo)準(zhǔn)差探究。為降低納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，本文英文僅納入SCI收錄論文，中文僅納入核心期刊論文或碩博士學(xué)位論文。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)方法：抗阻與其他形式的運(yùn)動(dòng)結(jié)合，無空白或無運(yùn)動(dòng)的對照組；②受試對象：平均年齡＜60歲，存在運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受損的狀況如殘疾等，患有糖尿病、嚴(yán)重肥胖和癌癥等嚴(yán)重影響代謝的疾?。虎蹟?shù)據(jù)處理或報(bào)告形式：無試驗(yàn)前后指標(biāo)變化的“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）或無法計(jì)算試驗(yàn)前后指標(biāo)變化的±s。

1.3 數(shù)據(jù)信息提取建立表格，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程提取納入文獻(xiàn)中受試者平均年齡或范圍、平均BMI或范圍、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間、試驗(yàn)組詳細(xì)干預(yù)方案、分析指標(biāo)的結(jié)果、測試方法和對照組處理等信息。指標(biāo)數(shù)據(jù)：全身BMD和下肢部分（腰椎、髖關(guān)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨頸）BMD在試驗(yàn)前后變化的量。試驗(yàn)數(shù)據(jù)提取形式和轉(zhuǎn)換：①直接提取試驗(yàn)組樣本量（N）和干預(yù)前后數(shù)據(jù)的±s；②試驗(yàn)前后效應(yīng)量的±s通過公式轉(zhuǎn)換；③試驗(yàn)組干預(yù)前后效應(yīng)量的±s及統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢P值，運(yùn)用軟件內(nèi)置計(jì)算器計(jì)算；④試驗(yàn)組與對照組或2個(gè)試驗(yàn)組的N，組間效應(yīng)量比較的均數(shù)差（mean differences）、置信區(qū)間上限或下限和P值，運(yùn)用軟件內(nèi)置計(jì)算器計(jì)算［14］。數(shù)據(jù)提取由本文第1位和第2位作者分別完成，結(jié)果匯總后經(jīng)過小組討論解決分歧并進(jìn)行重復(fù)提取對照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用ReMan 5.3.5數(shù)據(jù)處理軟件，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚性評估、異質(zhì)性檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)合并及偏倚圖和森林圖繪制，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)類型及合并模型：處理數(shù)據(jù)為連續(xù)性變量，使用效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standard mean difference，SMD）和95%置信區(qū)間；采用隨機(jī)效應(yīng)模型對所納入數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。異質(zhì)性判斷（以I2值為主）：I2≤50%可以忽略異質(zhì)性；50%＜I2≤70%具有中度的異質(zhì)性；I2=79%則表明數(shù)據(jù)異質(zhì)性較高，不可忽略，需要討論異質(zhì)性來源。數(shù)據(jù)敏感性檢驗(yàn)：采用數(shù)據(jù)逐條剔除的方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的敏感性；某組數(shù)據(jù)中存在改變其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單條數(shù)據(jù)則視該組數(shù)據(jù)為高敏感性數(shù)據(jù)。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)：通過軟件制作漏斗圖，納入文獻(xiàn)10篇及以上的指標(biāo)，P＜0.05則存在顯著的發(fā)表偏倚；敏感性數(shù)據(jù)和存在發(fā)表偏倚的數(shù)據(jù)合并結(jié)果應(yīng)保守對待。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇由文獻(xiàn)評估小組根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)與meta分析相關(guān)國際指南決定，數(shù)據(jù)分析由本文第1位作者獨(dú)立完成；數(shù)據(jù)及結(jié)果由小組其他人員復(fù)查并匯總，以避免人為導(dǎo)致的錯(cuò)誤。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的篩選與納入通過檢索CNKI、PubMed、ScienceDirect、WOSTM、Cochrane Library 和 Embase 等數(shù)據(jù)庫共得到文獻(xiàn)3849篇，閱讀相關(guān)meta分析得到文獻(xiàn)12篇，去重復(fù)處理后得到文獻(xiàn)2706篇。對所得文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題篩選、摘要篩選、內(nèi)容閱讀和數(shù)據(jù)篩選等處理，最后納入符合meta分析要求的文獻(xiàn)17篇［15-31］（具體流程見圖1）。由本文第1位和第2位作者分別完成，遇到分歧由小組討論決定。

圖1 文獻(xiàn)篩選與納入流程Figure 1 Flow diagram of eligible literature selection

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況和方法學(xué)偏倚評價(jià)納入總樣本量為719人，其中21名受試者患有骨質(zhì)疏松，平均年齡≥60歲，均無嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)能力和正常代謝的疾病。文獻(xiàn)方法學(xué)偏倚評估使用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別從隨機(jī)分組產(chǎn)生、隱蔽分組、雙盲試驗(yàn)、效應(yīng)指標(biāo)盲檢、試驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整、試驗(yàn)指標(biāo)選擇性報(bào)告、其他偏倚等7個(gè)評價(jià)指標(biāo)，對納入的17篇文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評價(jià)，結(jié)果顯示：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)6篇，中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)9篇，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高2篇，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果如圖2所示；納入文獻(xiàn)的基本情況如表1所示。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評估總結(jié)Figure 2 Risk of bias summary

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 抗阻訓(xùn)練對老年人全身BMD的影響 抗阻訓(xùn)練對老年人全身BMD影響數(shù)據(jù)合并共納入文獻(xiàn)6篇，納入樣本量為241人。meta分析結(jié)果顯示（圖3）：抗阻訓(xùn)練對老年人全身BMD影響數(shù)據(jù)合并結(jié)果無顯著性（SMD=0.21，I2=68%，P=0.38）。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況一覽Table 1 The basic situation table of the included literatures

2.3.2 抗阻訓(xùn)練對老年人腰椎BMD的影響 抗阻訓(xùn)練對老年人腰椎BMD影響數(shù)據(jù)合并共納入文獻(xiàn)13篇，納入樣本量為480人。

meta分析結(jié)果顯示（圖4）：抗阻訓(xùn)練對老年人腰椎BMD具有顯著的提高作用（SMD=0.46，I2=70%，P=0.01）。

圖3 抗阻訓(xùn)練對老年人全身BMD影響數(shù)據(jù)合并森林圖Figure 3 Forest plot of total body BMD

圖4 抗阻訓(xùn)練對老年人腰椎BMD影響數(shù)據(jù)合并森林圖Figure 4 Forest plot of lumbar BMD

2.3.3 抗阻訓(xùn)練對老年人髖關(guān)節(jié)BMD的影響 抗阻訓(xùn)練對老年人髖關(guān)節(jié)BMD影響數(shù)據(jù)合并共納入文獻(xiàn)8篇，納入樣本量為354人。

meta分析結(jié)果顯示（圖5）：抗阻訓(xùn)練對老年人髖關(guān)節(jié)BMD有顯著的提高作用（SMD=0.34，I2=16%，P=0.005）。

圖5 抗阻訓(xùn)練對老年人髖關(guān)節(jié)BMD影響數(shù)據(jù)合并森林圖Figure 5 Forest plot of total hip BMD

2.3.4 抗阻訓(xùn)練對老年人股骨大轉(zhuǎn)子BMD的影響抗阻訓(xùn)練對老年人股骨大轉(zhuǎn)子BMD影響數(shù)據(jù)合并共納入文獻(xiàn)6篇，納入樣本量為293人。meta分析結(jié)果顯示（圖6）：抗阻訓(xùn)練對老年人股骨大轉(zhuǎn)子BMD沒有顯著的影響（SMD=0.22，I2=56%，P=0.22）。

2.3.5 抗阻訓(xùn)練對老年人股骨頸BMD的影響 抗阻訓(xùn)練對老年人股骨頸BMD影響數(shù)據(jù)合并共納入文獻(xiàn)14篇，納入樣本量為501人。meta分析結(jié)果顯示（圖7）：抗阻訓(xùn)練對老年人股骨頸BMD有顯著的提高作用（SMD=0.53，I2=60%，P=0.0005）。

圖6 抗阻訓(xùn)練對老年人股骨大轉(zhuǎn)子BMD影響數(shù)據(jù)合并森林圖Figure 6 Forest plot of trochanter BMD

圖7 抗阻訓(xùn)練對老年人股骨頸BMD影響數(shù)據(jù)合并森林圖Figure 7 Forest plot of neck of femur BMD

2.3.6 數(shù)據(jù)敏感性檢驗(yàn) 結(jié)果顯示：全身、腰椎、髖關(guān)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸BMD數(shù)據(jù)合并meta分析中所有數(shù)據(jù)逐條剔除均沒有影響結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢，說明本文所有數(shù)據(jù)合并結(jié)果均無敏感性數(shù)據(jù)出現(xiàn)。

2.3.7 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 圖8、9為所有指標(biāo)數(shù)據(jù)合并制作的漏斗圖（納入文獻(xiàn)10篇及以上）。由圖可見，腰椎BMD（Begg檢驗(yàn)：t=1.37，P=0.196）和股骨頸BMD（Begg檢驗(yàn)：t=1.14，P=0.273）數(shù)據(jù)不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 抗阻訓(xùn)練可提高老年人BMD本文盡管納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示抗阻訓(xùn)練對老年人全身BMD和股骨大轉(zhuǎn)子BMD有改善作用，但合并分析后效應(yīng)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本文中抗阻訓(xùn)練對老年人腰椎、髖關(guān)節(jié)和股骨頸BMD的提高均具有顯著性（P＜0.05）。納入文獻(xiàn)中僅 Romero-Arenas等［26］的研究結(jié)果顯示抗阻訓(xùn)練可顯著提高老年人全身BMD，Nicholson等［30］的結(jié)果顯示老年人全身和股骨大轉(zhuǎn)子BMD均出現(xiàn)下降的趨勢，可能與該研究抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度較小且具有較多有氧成分有關(guān)；且以爆發(fā)力為主的抗阻訓(xùn)練對老年人BMD的改善效果顯著優(yōu)于以力量為主的抗阻訓(xùn)練，可能與爆發(fā)力為主的抗阻訓(xùn)練骨骼瞬間的“應(yīng)力”比以力量為主的抗阻訓(xùn)練大有直接關(guān)系［32］。還有研究顯示，雖然抗阻訓(xùn)練與抗阻添加平衡訓(xùn)練對老年婦女骨骼健康都有提高作用，且2種方法的干預(yù)效果間不存在顯著性差異［33］；但5年后的隨訪數(shù)據(jù)顯示，單純的抗阻訓(xùn)練組受試者跌倒骨折的概率并未明顯低于對照組，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而抗阻結(jié)合平衡訓(xùn)練組受試者跌倒的概率和跌倒后骨折的概率都顯著低于對照組［34］。提示對老年人骨骼的保護(hù)及骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防可能需要多種運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合，期待開展更多隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行探究。

另外，Marques等［24］和 Kukuljan 等［25］的研究都顯示抗阻訓(xùn)練可顯著提高老年人股骨大轉(zhuǎn)子的BMD；其他報(bào)道老年人全身和股骨大轉(zhuǎn)子BMD的文獻(xiàn)都顯示抗阻訓(xùn)練對老年人全身和股骨大轉(zhuǎn)子BMD的提高有利。Kelley等［35-37］對體育鍛煉干預(yù)男性和女性BMD的隨機(jī)對照試驗(yàn)分別進(jìn)行了meta分析，受試者均為成年人；結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練對女性BMD有積極的影響；體育鍛煉可以改善或至少使男性BMD保持較平穩(wěn)的狀態(tài)，關(guān)節(jié)應(yīng)力性的體育運(yùn)動(dòng)可顯著提高男性腰椎和股骨頸的BMD。也有meta分析與本文結(jié)果不同。如Marques等［1］對所有運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年人BMD的研究進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示體育鍛煉可顯著改善老年人BMD（P＜0.05）。其中納入抗阻訓(xùn)練對老年人BMD影響的共7篇（腰椎BMD為干預(yù)指標(biāo)的7篇，股骨頸BMD為干預(yù)指標(biāo)的6篇）；數(shù)據(jù)合并結(jié)果顯示抗阻訓(xùn)練有改善老年人腰椎和股骨頸BMD的趨勢，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。董宏等［38］對體育鍛煉對中老年人BMD的影響進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示：有氧訓(xùn)練（納入11篇文獻(xiàn)）可顯著提高老年人BMD（P＜0.05），抗阻訓(xùn)練（納入9篇文獻(xiàn)）對中老年人BMD無顯著影響（P＞0.05）。Zhao等［39］的meta分析結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練結(jié)合負(fù)重訓(xùn)練或沖擊性運(yùn)動(dòng)可顯著提高絕經(jīng)女性腰椎和股骨頸BMD（P＜0.05），但單獨(dú)抗阻訓(xùn)練對絕經(jīng)女性BMD的改善作用沒有顯著性影響（P＞0.05）。以往meta分析和本文中的結(jié)果都顯示抗阻訓(xùn)練對老年人BMD具有一定的提高作用；而本文納入了較新的研究且納入文獻(xiàn)的數(shù)量都超過以往meta分析，這可能是與以往meta分析結(jié)果不盡相同的主要原因。

圖8 腰椎BMD漏斗圖Figure 8 Funnel plot of lumbar BMD

圖9 股骨頸BMD漏斗圖Figure 9 Funnel plot of neck of femur BMD

3.2 抗阻訓(xùn)練可促進(jìn)骨質(zhì)排列緊密及骨骼的合成老年人BMD下降的主要原因是進(jìn)入老齡階段后，由于營養(yǎng)物質(zhì)如雌激素、類胰島素生長因子-I（IGF-I）、維生素D減少導(dǎo)致骨髓干細(xì)胞分化能力下降，人體成骨細(xì)胞活性降低，而增加破骨細(xì)胞活性的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等表達(dá)增加，這些因素的共同作用使老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生的概率顯著增加［40］。有研究提出BMD能在一定程度反映上老年人跌傷的風(fēng)險(xiǎn)，但長期預(yù)測老年人骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)還需要對老年人骨代謝相關(guān)因子進(jìn)行定期測量［41］。另外，影響代謝的疾病如肥胖癥和2型糖尿病等會(huì)進(jìn)一步破壞白細(xì)胞介素和瘦素等維持骨骼健康因子的代謝平衡，加速由老齡化導(dǎo)致的骨吸收；同樣使老年人循環(huán)維生素D等骨營養(yǎng)物質(zhì)水平顯著降低，對老年人的骨流失造成額外的負(fù)面影響［42-43］。骨骼長期應(yīng)力過小也會(huì)促進(jìn)骨吸收的發(fā)展，使老年人BMD持續(xù)下降。老年人認(rèn)知功能障礙獨(dú)立于其他因素增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知功能障礙的老年人跌倒的概率是認(rèn)知功能健康老年人的2倍，極大增加了老年人骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)［44-45］。生活環(huán)境中汽車尾氣和霧霾中含有少量的鎘等重金屬，而近期研究顯示飲食和香煙中含的鎘等重金屬會(huì)顯著增加老年人骨的流失，即使是極少量的鎘暴露也會(huì)顯著降低老年人BMD并增加老年人骨折的概率［46］。

抗阻訓(xùn)練可通過給予骨骼物理壓力和改善老年人肌肉質(zhì)量等使老年人的BMD提高：構(gòu)成松質(zhì)骨主要部分的骨小梁的排列方向和緊密程度受骨骼應(yīng)力的方向和大小影響，其中應(yīng)力方向又分為重力應(yīng)力和骨骼肌收縮應(yīng)力，兩者共同構(gòu)成骨骼的應(yīng)力系統(tǒng)；骨骼長期承受較強(qiáng)的負(fù)荷則會(huì)使BMD增加［47-48］?？棺栌?xùn)練可顯著改善老年人肌肉質(zhì)量（骨骼肌的量和肌肉力量）已得到廣泛的驗(yàn)證。骨骼肌質(zhì)量是骨骼強(qiáng)度的重要決定因素，骨骼肌質(zhì)量的提高對于老年人骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療都具有重要意義，國內(nèi)專家也就肌肉與骨骼的緊密聯(lián)系達(dá)成了相關(guān)共識(shí)［49］。本文納入文獻(xiàn)中 Rhodes等［17］、Duff等［31］、Nicholson 等［30］和 Mosti等［27］的研究也都顯示，抗阻訓(xùn)練提高老年人BMD的同時(shí)往往也伴隨著肌肉質(zhì)量的改善。Lee等［50］的研究結(jié)果顯示，肌肉量的保持有助于預(yù)防老年女性股骨的流失和骨質(zhì)疏松的發(fā)生；力量性鍛煉對老年女性骨量的保持具有積極的影響。Belavy等［51］的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同表現(xiàn)（最大肌力）與骨量、皮質(zhì)骨形態(tài)學(xué)特征和骨強(qiáng)度有顯著的相關(guān)性，甚至超過骨礦物和BMD的作用；認(rèn)為骨骼承受的負(fù)荷是骨骼保持形態(tài)學(xué)特征和基本功能的關(guān)鍵。而Drey等［52］的研究顯示，骨質(zhì)疏松-肌萎縮綜合征患者、單純骨質(zhì)疏松患者和肌肉萎縮的老年人與健康老年人比較，握力和肌肉功能指標(biāo)都有顯著的差異，同時(shí)骨代謝因子（促進(jìn)骨的流失）也處于較高的水平，具有更高的跌倒和骨折概率。上述結(jié)果說明，骨骼肌質(zhì)量和BMD均為預(yù)防老年人跌傷不可忽視的因素；就此而言，抗阻訓(xùn)練對老年人跌傷的預(yù)防作用是不可替代的。

抗阻訓(xùn)練可影響骨骼肌骨代謝因子的分泌：骨骼肌可分泌多種調(diào)控骨骼代謝，促進(jìn)骨骼發(fā)育、修復(fù)和重塑的因子［49］；Yuan等［53］對國際上運(yùn)動(dòng)對骨質(zhì)疏松影響的研究進(jìn)行了綜述，列出了運(yùn)動(dòng)在骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療中具有積極效果的重要證據(jù)，其中包含運(yùn)動(dòng)對多種影響骨代謝的激素和細(xì)胞等的改善作用。另有最新研究結(jié)果顯示，12個(gè)月干預(yù)試驗(yàn)結(jié)束后，抗阻訓(xùn)練組老年人甲狀旁腺激素（PHT）等促進(jìn)骨吸收的激素水平顯著下降，IGF-I和維生素D等骨營養(yǎng)因子的循環(huán)水平顯著升高［54］。也有研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對老年人骨骼的影響主要體現(xiàn)在增加骨骼的合成能力，對老年人BMD的影響存在一定爭議［55］。趙靜［56］關(guān)于運(yùn)動(dòng)對絕經(jīng)女性BMD影響的meta分析納入了有氧和抗阻2種訓(xùn)練為干預(yù)方法的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示納入運(yùn)動(dòng)干預(yù)對絕經(jīng)女性髖關(guān)節(jié)、腰椎和股骨頸BMD均無顯著改善；與本文結(jié)果有較大差異，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是有氧訓(xùn)練干預(yù)效應(yīng)的影響。本文納入文獻(xiàn)Kerr等［18］和Marques等［24］的研究結(jié)果都顯示：抗阻訓(xùn)練可顯著改善老年人部分BMD，而有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組老年人BMD與對照組相比均無顯著改變。但影響骨代謝的激素和細(xì)胞種類眾多，作用機(jī)制也較為復(fù)雜；抗阻訓(xùn)練對骨代謝因子影響的機(jī)制和影響因素仍不清楚，仍需要更多高質(zhì)量的研究驗(yàn)證［57］。

3.3 不同訓(xùn)練負(fù)荷對老年人BMD的影響存在差異Bemben等［58］的研究顯示，抗阻訓(xùn)練對老年人BMD的影響趨向于強(qiáng)度越高效果越好，頻率越高效果越好；但中等強(qiáng)度與高強(qiáng)度間的效應(yīng)量差不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每周2次訓(xùn)練與每周3次訓(xùn)練的效應(yīng)量沒有顯著性差異；將訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度進(jìn)行交叉比較發(fā)現(xiàn)，老年男性和女性的干預(yù)效應(yīng)也不存在顯著的差異性。Borba-Pinheiro等［59］的研究結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練每周3次比每周2次對絕經(jīng)女性BMD改善效果好，但效應(yīng)量差異仍不具有顯著性；本文納入文獻(xiàn)Marques等［24］的研究也顯示，抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度對老年人BMD的影響不存在顯著性差異。也有研究指出，體育運(yùn)動(dòng)的頻率和每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間對老年女性骨骼的適應(yīng)性改變起到關(guān)鍵性的影響。有研究指出，運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉對老年人BMD產(chǎn)生影響干預(yù)周期最小為24周，但目前仍沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)或meta分析針對此類問題進(jìn)行探究；運(yùn)動(dòng)周期對老年人BMD的影響仍無明確的定論。但國際上有研究顯示骨的重建需要約3～4個(gè)月的時(shí)間，而要增加骨量則需要7～9個(gè)月甚至更久；而且本文納入文獻(xiàn)中 Pruitt等［16］、Rhodes等［17］和Marques等［24］的研究周期均超過7個(gè)月，抗阻訓(xùn)練組老年受試者骨代謝因子都有一定的改變，這對老年人運(yùn)動(dòng)干預(yù)骨骼健康具有一定的指導(dǎo)意義。董宏等［38］的meta分析還探究了體育鍛煉的不同負(fù)荷對中老年人BMD的影響，結(jié)果顯示體育鍛煉在12個(gè)月以上才可顯著提高中老年人BMD，每周鍛煉頻率大于3次效應(yīng)量才具有顯著性，每次鍛煉時(shí)間在30～60 min效應(yīng)量才具有顯著性。當(dāng)前，對抗阻訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度和單次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間對老年人BMD影響及性別差異等問題還沒有明確試驗(yàn)結(jié)論；但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練負(fù)荷作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，尤其是針對老年人群特征的負(fù)荷控制需要更多的高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 研究適用范圍及局限性本文共納入719名年齡為50～95歲受試者（男性約占18%），其中僅有約3%患有骨關(guān)節(jié)炎，97%受試者均無重大疾病或影響骨代謝的慢性?。还时疚慕Y(jié)果更適用于大眾健身與骨質(zhì)疏松的預(yù)防。本文納入受試者性別差異較大，整體年齡跨度也較大；這在一定程度上影響研究結(jié)果的針對性。女性絕經(jīng)后BMD會(huì)出現(xiàn)快速下降，下降幅度和量都顯著大于老年男性；因此將老年男性和女性數(shù)據(jù)統(tǒng)一合并可能影響性別特征的體現(xiàn)。由表1可知，本文納入meta分析的文獻(xiàn)中使用抗阻訓(xùn)練的干預(yù)方案雖然都為抗阻訓(xùn)練，但仍存在一定異質(zhì)性，試驗(yàn)干預(yù)的周期也有較大差距；這些都可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 結(jié)束語

抗阻訓(xùn)練對老年人BMD有一定提高作用；對老年人腰椎、髖關(guān)節(jié)和股骨頸BMD均具有顯著的提高作用。適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練可有效保護(hù)老年人骨骼，預(yù)防骨質(zhì)疏松。