王軍利，項(xiàng)立敏，張松奎，翟 豐

（中國(guó)礦業(yè)大學(xué)體育學(xué)院，江蘇徐州221116）

肥胖癥被認(rèn)為是21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，特別是在城市人口中，肥胖癥發(fā)生率一直以較快的速度持續(xù)增長(zhǎng)。截至2013年，全球已有4200萬(wàn)5歲以下的兒童超重，這些超重和肥胖的兒童很可能到成年期時(shí)仍然肥胖，并有可能在較小的年齡段就患上糖尿病或心血管病等慢性疾?。?］。2014年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示，我國(guó)各年齡段學(xué)生的超重和肥胖檢出率在持續(xù)增長(zhǎng)。鑒于兒童青少年超重與肥胖一直呈現(xiàn)出社會(huì)性流行趨勢(shì)，明顯具有傳播性、流行性、群體性等特征，因此兒童青少年人群應(yīng)該在未來(lái)全球公共衛(wèi)生政策與計(jì)劃中給予更多的關(guān)注與重視［2］。

與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)兒童青少年不僅面臨肥胖問(wèn)題，還缺乏鍛煉及健康知識(shí)［3］。為此，我國(guó)于2016年頒布并實(shí)施了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》），強(qiáng)調(diào)要推動(dòng)與形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式，發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用［4］。由于針對(duì)肥胖個(gè)體的預(yù)防和治療進(jìn)展緩慢，有學(xué)者［5］因此提出利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的杠桿作用改善干預(yù)效果，認(rèn)為強(qiáng)化同伴影響也許是一個(gè)較好的策略。更有學(xué)者［6］認(rèn)為，借助社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論有助于推進(jìn)兒童青少年超重與肥胖的深入研究，并建議應(yīng)用人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)方法與手段解決兒童青少年肥胖流行問(wèn)題。

在了解兒童青少年超重與肥胖的流行現(xiàn)象、致胖因素及其對(duì)健康的效應(yīng)等現(xiàn)狀之后，本文基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論的原理和視角，研究我國(guó)兒童青少年超重與肥胖的防治難題。這不僅是理論與方法的探索，同時(shí)也可為我國(guó)兒童青少年肥胖干預(yù)提供方法學(xué)參考，豐富兒童青少年體質(zhì)健康的理論方法與實(shí)施手段，有助于落實(shí)健康中國(guó)與全民健身戰(zhàn)略的發(fā)展目標(biāo)。

1 兒童青少年超重與肥胖成因及不健康效應(yīng)

1.1 兒童青少年超重與肥胖的流行現(xiàn)象截至2013年，世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［1］，在新興經(jīng)濟(jì)體國(guó)家，兒童超重和肥胖的增長(zhǎng)率高出發(fā)達(dá)國(guó)家30%以上，一些發(fā)達(dá)國(guó)家兒童青少年的超重與肥胖率已經(jīng)超過(guò)25%，如圖1所示［7］。

圖11974—2008年部分國(guó)家兒童青少年超重或肥胖的發(fā)展趨勢(shì)[7]Figure 1 The prevalence of children overweight and obesity in some countries from 1974-2008

過(guò)去25年里，美國(guó)兒童青少年嚴(yán)重肥胖的比例增長(zhǎng)了3倍［8］。2011—2014年美國(guó)兒童青少年肥胖的比例（流行率）為17.0%，其中學(xué)齡兒童（6～11歲）和青少年（12～19歲）分別為17.5%、20.5%［9］；此外，美國(guó)農(nóng)村兒童肥胖率要高于城市兒童，達(dá)到26%［10］。澳大利亞青少年超重的比例從最初的20%增加到33%，肥胖的比例由3.6%增加到6.7%［11］。

在1985年前后，我國(guó)還未出現(xiàn)肥胖流行，2000年前后大城市開(kāi)始全面進(jìn)入肥胖流行期，雖然中國(guó)兒童青少年總體上處于肥胖流行早期，但增勢(shì)迅猛［12］。目前，在北京、上海、廣州、天津等大城市2～18歲兒童青少年超重與肥胖的情勢(shì)嚴(yán)峻，尤其是北京和上海有近1/5的兒童青少年超重或肥胖，居國(guó)內(nèi)最高水平［13-16］。我國(guó)內(nèi)地城市西安，2004年11～17歲青少年超重與肥胖的比例分別達(dá)到11.2%和6.2%［17］，且近20年來(lái)西安兒童青少年肥胖發(fā)病率增加了1倍［18］。在江蘇、浙江等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，兒童青少年超重與肥胖的比例也在持續(xù)增長(zhǎng)，其中，蘇北地區(qū)和其他鄉(xiāng)村地區(qū)的小學(xué)生群體增長(zhǎng)迅速［19］，浙江省兒童青少年超重與肥胖的檢出率超過(guò)了全國(guó)平均水平［20］。我國(guó)少數(shù)民族兒童青少年的超重與肥胖問(wèn)題同樣不容忽視。例如：新疆和田地區(qū)維吾爾族在校中小學(xué)生的超重比例為11.14%，肥胖比例為5.61%［21］；寧夏回族自治區(qū)2005年回族學(xué)生超重與肥胖的比例分別為4.6%和1.5%，到了2014年回族學(xué)生超重比例增加了5.9%，肥胖比例增加了 3.2%［22］；云南省白族、傣族、哈尼族、傈僳族、納西族和佤族這6個(gè)民族中，8～18歲中小學(xué)生的超重與肥胖檢出率約為11.38%［23］?？傮w而言，雖然我國(guó)兒童青少年超重與肥胖檢出率存在地域性差異，華北、東北地區(qū)最高，分別高達(dá)27.9%和27.0%，西南、華南地區(qū)較低，分別為13.4%和12.9%［24］；但是，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)2017年5月發(fā)布的首部《中國(guó)兒童肥胖報(bào)告》顯示，我國(guó)兒童青少年肥胖比例總體仍然在不斷攀升，需要整個(gè)社會(huì)的高度重視。

兒童青少年超重與肥胖的流行已經(jīng)成為一個(gè)全球性社會(huì)問(wèn)題，特別是目前的生活環(huán)境下，如熱量過(guò)多攝入、身體活動(dòng)不足、工業(yè)化食品泛濫等情況下，更需要全球的行動(dòng)與領(lǐng)導(dǎo)來(lái)幫助各國(guó)采取有效的干預(yù)措施［25］。

1.2 兒童青少年超重與肥胖流行的主要成因肥胖作為一種病態(tài)體質(zhì)，其本質(zhì)特征是能量攝入與消耗不平衡導(dǎo)致的體內(nèi)脂肪過(guò)度積累［26］。兒童青少年肥胖主要有3種類(lèi)型，即比較少見(jiàn)的單基因性綜合征肥胖、單基因性非綜合征肥胖、常見(jiàn)的一般性肥胖［27］。肥胖個(gè)體不僅表現(xiàn)出肥胖的易感性差異，而且脂肪分布還受到遺傳基因的支配，暗示了遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素的存在［28］。因此，兒童青少年超重與肥胖除了個(gè)別病理因素所致之外，主要成因可能包括遺傳、基因變異、進(jìn)化等生物學(xué)因素，而且可能還受到諸如飲食行為、身體活動(dòng)、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等社會(huì)環(huán)境因素的影響。

1.2.1 主要生物學(xué)解釋

（1）遺傳基因的影響。高體脂或高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值呈現(xiàn)出家族性聚集，被認(rèn)為是基因遺傳的結(jié)果，其肥胖的顯型基因遺傳度約為25%～40%［29］，如腰臀圍比作為一個(gè)重要的替代性指標(biāo)，其遺傳性高達(dá)60%。目前，人類(lèi)全基因組研究已經(jīng)確定了至少52個(gè)基因位點(diǎn)與肥胖特征關(guān)系密切。研究人員篩查了123865人的280萬(wàn)個(gè)單核苷酸多態(tài)性（SNP），發(fā)現(xiàn)18個(gè)與BMI有關(guān)的新基因點(diǎn)，包括GPRC5B附近的一個(gè)拷貝數(shù)變異［30］。其中，多數(shù)基因位點(diǎn)與成年人BMI有關(guān)，并與脂肪分布有重要聯(lián)系，部分基因位點(diǎn)也在肥胖的青少年人群中發(fā)揮作用，如TBX 15、HOXC 13、RSPO 3以及CPEB 4等發(fā)育基因的多態(tài)性［31］。由于較少的環(huán)境暴露和較高的遺傳性估計(jì)值，兒童青少年人群中發(fā)現(xiàn)的新基因位點(diǎn)，可能與成年人階段具有不同的作用方式［32-33］。盡管每一個(gè)新基因位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)都能促進(jìn)對(duì)體質(zhì)量變化調(diào)解機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，但目前還不能因此而濫用遺傳性肥胖的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，否則可能喚起青少年行為和心理的不良變化。

（2）基因變異的作用。對(duì)于嚴(yán)重的早發(fā)性肥胖，基因的影響具有關(guān)鍵性和決定性作用，而且更容易產(chǎn)生不利的臨床后果［34］。基因?qū)w質(zhì)量的影響也可能由不同類(lèi)型的變體調(diào)控，包括變異頻率與變異對(duì)基因表型的影響，嚴(yán)重肥胖就有可能與部分罕見(jiàn)的變異相關(guān)。在超過(guò)5%的肥胖人口中，有少數(shù)等位基因頻率（MAF）被發(fā)現(xiàn)存在變異，不過(guò)一些是很難發(fā)現(xiàn)的基因頻率［35-36］。近年來(lái)，表觀基因變異對(duì)肥胖作用的研究已取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，如260-氨基酸單程跨膜（Tm）蛋白質(zhì)（BAMBI）的基因突變?cè)诜逝秩巳褐斜话l(fā)現(xiàn)［37］，18個(gè)突變中的5個(gè)導(dǎo)致了非同義氨基酸變化，這些變化是肥胖人群中首次發(fā)現(xiàn)BAMBI的錯(cuò)義突變。在發(fā)育關(guān)鍵期的風(fēng)險(xiǎn)暴露也可能影響表觀基因印記的正常表達(dá)，并導(dǎo)致肥胖。如果通過(guò)胚胎期的環(huán)境暴露或后期的生活方式轉(zhuǎn)變，一些表觀基因標(biāo)記能夠被改變，將為出生以后干預(yù)和改變不利的表觀基因提供依據(jù)［38］?？傊?，人類(lèi)的全基因組研究已經(jīng)大大加快了常見(jiàn)遺傳易感變異的探索步伐，并發(fā)現(xiàn)40多個(gè)基因變異與肥胖和脂肪有關(guān)聯(lián)［39］。

（3）節(jié)儉基因的影響。肥胖流行的原因，還可能是由于人類(lèi)當(dāng)前的生活環(huán)境與已經(jīng)進(jìn)化選擇的基因不相適應(yīng)所致?！肮?jié)儉基因（thrifty genotype）”的觀點(diǎn)認(rèn)為，在人類(lèi)的生物進(jìn)化歷程中為了生存需要，已經(jīng)發(fā)展了有利于脂肪儲(chǔ)存的自然選擇能力［40］，以至于人類(lèi)在以捕獵為生的200萬(wàn)年里，通過(guò)遺傳基因的漂變，逐漸進(jìn)化成人類(lèi)的肥胖易感基因［41］?！肮?jié)儉基因”的假說(shuō)后來(lái)被拓展為“節(jié)儉表現(xiàn)型”（thrifty phenotype）理論，即營(yíng)養(yǎng)不良的胎兒為生存的需要而獲得的一種代謝性系統(tǒng)改變，以應(yīng)對(duì)不利的環(huán)境條件（但這種當(dāng)下的適應(yīng)性改變或許不適合未來(lái)的生活條件）。從上述2種理論假設(shè)不難發(fā)現(xiàn)，過(guò)去那些能夠儲(chǔ)存額外能量并有效利用的個(gè)體更容易生存，但這些觀點(diǎn)要么有些模糊，要么是一種直觀邏輯概念。于是，研究人員企圖在3個(gè)方面進(jìn)一步探尋節(jié)儉基因，即母親遺傳的線粒體基因、解偶聯(lián)蛋白、載脂蛋白e4，它們被認(rèn)為在脂蛋白與膽固醇代謝中有節(jié)儉作用［42］。研究人員用缺少μ阿片受體基因（μ-opioid receptor gene）的成年雄性老鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)這個(gè)基因的代謝功能與“節(jié)儉基因”的特性確實(shí)比較類(lèi)似［43］。此外，雖然瘦素（瘦蛋白，即leptin）具有抑制肥胖的功能作用，但仍然保留著對(duì)饑餓條件的應(yīng)答功能［44］。

隨著科技、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的不斷發(fā)展，人類(lèi)進(jìn)化中保留的能量節(jié)省基因可能將不利于人的健康，并導(dǎo)致肥胖的流行，甚至糖尿病的高發(fā)?？傊?，雖然生物學(xué)因素作為目前肥胖流行的重要誘因不容否認(rèn)，但肥胖的生物易感性本身需要通過(guò)行為表觀才能實(shí)現(xiàn)。所以，研究人員仍然需要努力研究人類(lèi)過(guò)量攝入熱量與久坐少動(dòng)的行為所引發(fā)的超重與肥胖。

1.2.2 致胖環(huán)境因素盡管遺傳因素對(duì)人的健康至關(guān)重要，但其僅僅是這個(gè)復(fù)雜問(wèn)題的一小部分，肥胖相關(guān)的行為表現(xiàn)不僅受到難以逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)因素影響，還受到外在的、可變的社會(huì)環(huán)境條件影響［45］，如飲食習(xí)慣、身體活動(dòng)、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等致胖環(huán)境因素影響。致胖環(huán)境（obesogenic environment）是指放縱人們不從事或少?gòu)氖麦w力活動(dòng)以及對(duì)不健康的食品選擇從而助長(zhǎng)人口肥胖發(fā)展的環(huán)境［46］。過(guò)分強(qiáng)調(diào)遺傳因素對(duì)肥胖的影響會(huì)轉(zhuǎn)移人們的注意力，容易忽視影響肥胖的其他方面［47］。

（1）飲食行為因素。雖然基因遺傳對(duì)個(gè)體的肥胖發(fā)展傾向有一定影響，但不健康的生活方式也是重要的致胖環(huán)境因素，如過(guò)量飲食［48-49］、不吃早餐［50］、飲用含糖飲料［51-52］等行為。有研究認(rèn)為，超市或外賣(mài)的方便性也是導(dǎo)致超重與肥胖流行的重要環(huán)境因素之一［53］。因?yàn)橹車(chē)娘嬍成痰昱c餐館情況影響人們的食物選擇，尤其是1 km以內(nèi)的速食店數(shù)量，成為肥胖人口比例增高的重要因素［54-55］。與周?chē)鷽](méi)有快餐店的家庭相比，如果附近有5家以上快餐店，青少年及其父母有30%以上可能經(jīng)常去吃快餐。除了快餐店數(shù)量是青少年體質(zhì)量增加的罪魁禍?zhǔn)字?，食物價(jià)格的下降也會(huì)導(dǎo)致人們體質(zhì)量的不斷增加［56］。因此不難理解，為什么在低收入國(guó)家，易受肥胖影響的人群是比較富裕的、生活在城市里的中年人（尤其是女性），而發(fā)達(dá)國(guó)家的低收入人群更易于肥胖［7］?？偠灾?，大多數(shù)國(guó)家的肥胖流行現(xiàn)象，的確與全球食物供應(yīng)系統(tǒng)的變化有關(guān)聯(lián)。

（2）日常身體活動(dòng)因素。從全球范圍看，很多國(guó)家的青少年日常身體活動(dòng)狀況都不容樂(lè)觀，每天中等以上強(qiáng)度身體活動(dòng)低于1 h的人數(shù)比例高達(dá)80.3%，其中女孩子的比例更高［57］。美國(guó)只有不到20%的12～17歲青少年符合身體活動(dòng)指南推薦的活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)［58］。中國(guó)青少年課外體育鍛煉在1 h以上的比例偏低，僅為21.8%，其中小學(xué)生表現(xiàn)較好（27.4%）、初中生次之（20.1%）、高中生最差（11.9%）［59］。國(guó)內(nèi)外兒童青少年比較相似，看電視、玩電子游戲和手機(jī)等屏前久坐行為非常普遍［60-62］。

人們?nèi)粘９ぷ魃钪械哪芰肯墓?jié)省化成為發(fā)展趨勢(shì)，如在過(guò)去的50年里，美國(guó)人與職業(yè)相關(guān)的身體活動(dòng)能量消耗已經(jīng)減少了418.6 J/d（100 cal/d），而能量消耗的減少會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增加［63］。所以，增加日常身體活動(dòng)的能量消耗有助于防治兒童青少年超重與肥胖。研究還發(fā)現(xiàn)，如果在兒童青少年時(shí)期保持積極的身體活動(dòng)，將有助于預(yù)防青年時(shí)期的肥胖發(fā)展。為了取得較好的健康促進(jìn)效果，在校的青少年學(xué)生每天應(yīng)當(dāng)完成60 min以上中等到劇烈程度的身體活動(dòng)［64］。有規(guī)律地參加身體活動(dòng)（包括體育鍛煉）是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，其中愿意從事與堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)是至關(guān)重要的。

（3）社會(huì)經(jīng)濟(jì)與文化因素。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，能量的消費(fèi)價(jià)格不斷降低，而身體活動(dòng)的成本不斷提高。即一方面是在供給側(cè)的生產(chǎn)技術(shù)發(fā)展，使得食物供應(yīng)豐富的同時(shí)降低了食品價(jià)格，另一方面是在需求側(cè)有更多的久坐生活或工作方式，如要增加日常能量消耗還需要額外的付出［65］。目前，由于全球的城市化發(fā)展快速，導(dǎo)致如居住小區(qū)規(guī)模、運(yùn)動(dòng)設(shè)施數(shù)量、街道交叉路口密度等建成環(huán)境［66-67］已成為影響兒童青少年日常身體活動(dòng)的重要制約因素，一定程度上助長(zhǎng)了兒童青少年肥胖的流行。此外，影響青春期少年健康的重要因素還包括結(jié)構(gòu)性社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，如國(guó)家財(cái)富、家庭收入、受教育機(jī)會(huì)等［68］。

社會(huì)文化傳統(tǒng)對(duì)青少年的身體健康也會(huì)帶來(lái)潛在影響。在我國(guó)的傳統(tǒng)觀念中，人們習(xí)慣用胖作為評(píng)價(jià)孩子是否健康的標(biāo)準(zhǔn)，誤以為胖是健康的標(biāo)志，以至于我國(guó)高收入家庭的兒童更容易超重，其次為中等收入家庭，最后是低收入家庭［69］。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，高收入家庭中父母文化水平較高，健康意識(shí)較強(qiáng)，更講究健康的生活方式，所以超重或肥胖的孩子往往來(lái)自低收入家庭［70］。因此，社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素對(duì)制定肥胖干預(yù)策略或政策非常重要。

（4）人際關(guān)系因素。雖然肥胖的流行與人們生活的個(gè)體環(huán)境有關(guān)，但共同生活的小世界可能導(dǎo)致社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的同群效應(yīng)，即發(fā)生群體成員間的肥胖人際傳染。研究人員對(duì)3～18歲中國(guó)兒童青少年的超重與肥胖現(xiàn)象進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，確實(shí)存在同群效應(yīng)現(xiàn)象［71］。即兒童青少年超重與肥胖的蔓延與個(gè)人交往的同伴密切相關(guān)［72］。在兒童青少年的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，BMI超標(biāo)和身體超重情況不僅影響自己的身體狀況，也會(huì)影響同伴的身體狀況，甚至同伴過(guò)去的減重經(jīng)驗(yàn)也會(huì)對(duì)自己青春期和成年早期產(chǎn)生持久性的影響［73］。減重效果不僅與同伴的體質(zhì)量狀態(tài)有關(guān)，而且與同伴的多少有關(guān)，朋友越少越會(huì)促其過(guò)量飲食，繼而朋友同伴會(huì)變得更少［74］。研究還發(fā)現(xiàn)，2/3在校學(xué)生的友誼網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中，同性朋友之間一般存在類(lèi)似的體育活動(dòng)［75］。此外，與正常體質(zhì)量的兒童青少年相比，超重者有2倍的可能性結(jié)交超重的朋友，而且更加趨向于將他人作為朋友，卻不被別人當(dāng)作朋友［76］。超重的兒童青少年難以獲得小圈子成員伙伴的更多支持，卻容易得到小集團(tuán)成員的負(fù)面評(píng)價(jià)（即肥胖的污名化現(xiàn)象），這對(duì)肥胖個(gè)體的心理與醫(yī)療會(huì)產(chǎn)生重要影響［77］。

總之，肥胖現(xiàn)象可能會(huì)發(fā)生人際間傳染［78］，即如果某人的朋友體質(zhì)量增加了，則自己的體質(zhì)量也可能發(fā)生相應(yīng)的變化，即使相距很遠(yuǎn)也不會(huì)減弱這種影響，甚至不會(huì)隨著距離的增加而衰退。因此，在某些條件下，肥胖干預(yù)應(yīng)該選擇社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中最有影響的目標(biāo)人群或者個(gè)體開(kāi)展［79］，這將會(huì)起到事半功倍的效果。

1.3 超重與肥胖導(dǎo)致健康危害及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究顯示，超重與肥胖會(huì)影響兒童青少年的運(yùn)動(dòng)素質(zhì)能力［80］，如超重者的最大攝氧量水平、心率儲(chǔ)備、握力、坐位體前屈、立定跳遠(yuǎn)等指標(biāo)均明顯低于體質(zhì)量正常者［81］。兒童青少年肥胖還對(duì)其身體健康、社會(huì)適應(yīng)、情感、自尊等方面產(chǎn)生很大的負(fù)面影響［45，82］。

與體質(zhì)量正常的兒童青少年相比，超重與肥胖者的收縮壓、舒張壓、脈搏等均較高［83］。此外，約有42.8%的肥胖中學(xué)生低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）處于異常范圍［84］。兒童青少年肥胖還可能夠誘導(dǎo)骨髓腔內(nèi)異位脂肪細(xì)胞積聚，損害骨細(xì)胞和造血干細(xì)胞的再生功能［85］，以至影響兒童青少年的生長(zhǎng)發(fā)育。如果是出生時(shí)體質(zhì)量較大的嬰兒，今后更容易患2型糖尿?。?6-87］。

此外，肥胖還可能導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)方面的心理障礙。與1961年相比，兒童青少年對(duì)健康和肥胖同伴之間的喜歡差異擴(kuò)大了40.8%，說(shuō)明對(duì)肥胖同伴的歧視程度明顯增加［88］。甚至受歧視（或被污名化）是肥胖兒童青少年常見(jiàn)的經(jīng)歷體會(huì)，肥胖程度愈嚴(yán)重，經(jīng)歷過(guò)的歧視就越多，這使得肥胖兒童青少年可能伴隨著更多的心理壓力［89］?；蛟S是人們對(duì)肥胖者的歧視，或許是因?yàn)榉逝直旧淼慕】滴：?，肥胖兒童青少年將?lái)就業(yè)時(shí)也可能受到不利影響［90］。

由于兒童青少年超重與肥胖的流行，未來(lái)實(shí)施健康管理的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。有關(guān)研究認(rèn)為，如果美國(guó)能夠保持2010年的人口肥胖水平，到2030年至少可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用5495億美元［91］。否則，按照當(dāng)前的肥胖發(fā)展趨勢(shì)，到2030年時(shí)美國(guó)和英國(guó)可能會(huì)增加600萬(wàn)～850萬(wàn)的糖尿病患者，570萬(wàn)～730萬(wàn)的心臟病與中風(fēng)患者，49.2萬(wàn)～66.9萬(wàn)的癌癥患者，以及260萬(wàn)～550萬(wàn)的人放棄一定質(zhì)量的生活，且預(yù)計(jì)每年將分別增加醫(yī)療花費(fèi)48億～66億美元和19億～20億英鎊［92］。英國(guó)2004年的肥胖治療服務(wù)費(fèi)就高達(dá)500萬(wàn)英鎊，相關(guān)慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用則高達(dá)10億英鎊，如果算上各種誤工費(fèi)、勞動(dòng)力喪失、機(jī)能輔助、提前退休金支付，以及社區(qū)相關(guān)設(shè)施建設(shè)等間接費(fèi)用，可能比直接費(fèi)用要高很多［93］。另外，英國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)顯示，BMI處在20～21 kg/m2的理想體質(zhì)量者，每年所需的總醫(yī)療費(fèi)用是BMI為40 kg/m2的肥胖者的一半［94］。

不僅如此，體質(zhì)量的增加還會(huì)導(dǎo)致交通過(guò)程中溫室氣體排放、食品加工的生命循環(huán)過(guò)程排放、大量有機(jī)廢物的甲烷排放等的增加，不利于生態(tài)環(huán)境的可持續(xù)發(fā)展?？傊嘏c肥胖不僅對(duì)個(gè)體的健康帶來(lái)許多不良后果，還會(huì)產(chǎn)生較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，因此，不僅需要注重經(jīng)濟(jì)政策手段的干預(yù)措施，還需要注意這些措施對(duì)不同人群帶來(lái)的資源可獲得性與健康效應(yīng)最大化［95］。

2 兒童青少年超重與肥胖防治的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論

2.1 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與健康的關(guān)系社會(huì)網(wǎng)絡(luò)即是人、組織、政治實(shí)體（國(guó)家或民族）之間的聯(lián)系［96］。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，社會(huì)科學(xué)家經(jīng)常使用“社會(huì)網(wǎng)絡(luò)”隱喻表示不同尺度上的各種復(fù)雜社會(huì)關(guān)系。目前，在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域最強(qiáng)有力的觀點(diǎn)之一就是認(rèn)為個(gè)人已嵌入龐雜的社會(huì)關(guān)系和交互網(wǎng)中，就好像自柏拉圖時(shí)代的社會(huì)哲學(xué)提出社會(huì)秩序問(wèn)題一樣，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論將為各種各樣的社會(huì)現(xiàn)象給出合理的解釋?zhuān)?7］。

對(duì)于健康問(wèn)題而言，因?yàn)樯鐣?huì)網(wǎng)絡(luò)的存在可能意味著人們的健康是相互依存的，并成為超越傳統(tǒng)意義上的病人、醫(yī)生、決策者、研究者所關(guān)心的事件［98］。如果一個(gè)人生活在關(guān)系更緊密、附近有更多朋友的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，將會(huì)表現(xiàn)出更高水平的蔬菜消費(fèi)和體育活動(dòng)，以及較低水平的久坐少動(dòng)行為，并擁有更健康的生活方式［99］。不僅如此，一個(gè)人的疾病、傷殘等衛(wèi)生醫(yī)療消費(fèi)甚至死亡事件，可能與其關(guān)系密切的交往者有很大聯(lián)系，也有可能存在一個(gè)非生物學(xué)的疾病傳播途徑。例如，在大學(xué)生朋友圈里，朋友的體質(zhì)狀況可以影響其自身的體質(zhì)水平，甚至影響自身能否達(dá)到體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求［100］。有關(guān)研究指出，肥胖不僅可以人際傳播，還存在一個(gè)“同群效應(yīng)”現(xiàn)象［101］。這說(shuō)明肥胖的傳播與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象有聯(lián)系，同群個(gè)體的態(tài)度與行為會(huì)影響肥胖者的健康狀況，并可以通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的機(jī)制產(chǎn)生影響［71］。在肥胖者聚集明顯的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中，如果朋友在相應(yīng)的時(shí)間段內(nèi)變胖了，則自身變胖的概率將增加57%［102］。因此，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論認(rèn)為群體干預(yù)更具優(yōu)勢(shì)，甚至在某些條件下選擇社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中最有影響的干預(yù)目標(biāo)群體或個(gè)體更顯重要［103］，這將有助于提高干預(yù)策略的社會(huì)成本效益水平。

2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)兒童青少年超重與肥胖的影響如果一個(gè)大學(xué)生有更多的朋友，不僅可以降低吸煙率，還可以提高身心健康水平。多一個(gè)朋友，個(gè)體的健康水平均值將會(huì)增加6.6%，即通過(guò)朋友互動(dòng)可以積累有利于健康的社會(huì)資本［104］。一般而言，超重與肥胖青年可能擁有超重的伴侶或親密朋友，也更有可能存在較多超重的臨時(shí)性朋友與家庭成員（P＜0.05）；在那些超重或肥胖的青年當(dāng)中，如果有更多朋友打算減重，則自身也會(huì)有更強(qiáng)烈的減重動(dòng)機(jī)（r=0.20、P=0.02）［105］。而若與較瘦的、體質(zhì)量較輕的朋友相處，則有助于減去更多的體質(zhì)量［106］。在社交網(wǎng)絡(luò)中，不同體質(zhì)量個(gè)體的分布通常是“集群”式的，以至于同伴的體質(zhì)量狀態(tài)和健康飲食的主觀規(guī)范非常重要，能夠影響肥胖兒童青少年的減重治療結(jié)果［107］。可研究發(fā)現(xiàn)，雖然在校學(xué)生都有更大、更多的互動(dòng)以及更多的朋友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，但女孩通常表現(xiàn)出較少的社會(huì)參與和更多的社會(huì)隔離［79］，這需要引起注意。

此外，如果子女與最近離婚的母親一起生活，或者與單親父母生活超過(guò)2年，則超重或者肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增大；如果父母重新組成一個(gè)完整家庭，子女將有更加健康的BMI發(fā)展趨向［108］。學(xué)前兒童的肥胖干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)，與孩子體型類(lèi)似的母親更趨向于建立朋友關(guān)系，但父母往往不能意識(shí)到孩子的超重現(xiàn)象［109］。即家庭和諧以及健康的父母人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)對(duì)孩子的健康也非常重要。兒童青少年時(shí)期，是個(gè)人形成理想的體格偏好和建立自己的體質(zhì)量目標(biāo)的重要階段，如果能建立一個(gè)積極的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，則有助于減緩肥胖現(xiàn)象的流行與傳播。

2.3 防治兒童青少年超重與肥胖流行的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制及方法手段一個(gè)群體的社交網(wǎng)絡(luò)往往是相似的，若沒(méi)有相似性的個(gè)體存在，網(wǎng)絡(luò)連接經(jīng)常會(huì)很快消失，社會(huì)空間里的局部位置將會(huì)重新建立與形成［110］。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的交往活動(dòng)趨向于彼此之間的相近性（即同質(zhì)性），這有助于增加二元水平的相互影響。盡管同質(zhì)性選擇機(jī)制為社會(huì)交往提供了重要基礎(chǔ)前提，但其在不同類(lèi)型社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中對(duì)行為傳播的影響不盡相同［111］。Powell等［112］認(rèn)為，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與體質(zhì)量變化存在3個(gè)相互聯(lián)系的作用過(guò)程（圖2）：①社會(huì)傳染（social contagion），即人們居于其中的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系會(huì)不斷影響自身的體質(zhì)量，或體質(zhì)量會(huì)反過(guò)來(lái)影響自身的行為；②社會(huì)資本（social capital），即通過(guò)來(lái)自于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的歸屬感與支持，會(huì)影響自身的體質(zhì)量，或體質(zhì)量會(huì)影響自身的行為；③社會(huì)選擇（social selection），即個(gè)體的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展可能受限于個(gè)人的體質(zhì)量狀況。也就是說(shuō)，個(gè)體的體質(zhì)量可能由其所在的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)來(lái)形塑，就是影射其關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中重要他者的行為，這常見(jiàn)于朋友和家庭網(wǎng)絡(luò)、同伴網(wǎng)絡(luò)以及擁有共同文化的群體組織網(wǎng)絡(luò)。

圖2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)人體超重或肥胖的影響作用機(jī)制Figure 2 Social processes influencing the development of overweight and obesity

有時(shí)通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)能夠形成關(guān)于身體形態(tài)的價(jià)值觀念與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并趨向于對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中他者身體形態(tài)的價(jià)值追隨。個(gè)人超重或肥胖的發(fā)展還可以通過(guò)歸屬感發(fā)揮作用，即特定群體的歸屬感影響自身的體質(zhì)量狀態(tài)進(jìn)而影響其行為?？傊?，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中的社會(huì)紐帶不僅可以引導(dǎo)個(gè)體從事有利于他人健康的行為，還可以促進(jìn)自身的健康行為［113］。

此外，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析是一種特別適合描述、探索和理解健康結(jié)構(gòu)關(guān)系的研究方法，是一種有效的方法論工具和理論范式，適用于公共衛(wèi)生等社會(huì)性問(wèn)題研究。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析常用于疾病傳播研究，幫助研究人員理解社會(huì)網(wǎng)絡(luò)如何影響家庭成員、朋友、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員和社區(qū)組織之間的健康交流［114］。目前，有多款軟件可以用于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析（如UCINET、Pajek、ERGM、SIENA、Stata、SAS等），這些軟件能夠可視化地繪制和測(cè)量一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)模型中各要素間的關(guān)系。在過(guò)去10年中，盡管社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析在健康研究領(lǐng)域中的應(yīng)用不斷擴(kuò)大，但主要還是用于藥物和酒精濫用、吸煙以及其他傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)的行為研究方面。而隨著兒童青少年超重與肥胖流行趨勢(shì)的發(fā)展，研究肥胖流行這一復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題也是未來(lái)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析的重要應(yīng)用之一，并將有助于進(jìn)一步探索肥胖干預(yù)的有效措施［115］。

如果利用社交網(wǎng)絡(luò)的杠桿作用進(jìn)行干預(yù)，可以加速行為轉(zhuǎn)變、提高組織效率、促進(jìn)社會(huì)變革等［116］。為此，在未來(lái)的兒童青少年肥胖研究中，首先應(yīng)該通過(guò)網(wǎng)絡(luò)分析識(shí)別最危險(xiǎn)的個(gè)體及其行為帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)；其次是開(kāi)展更廣泛的社會(huì)情景因素研究，探索影響社會(huì)關(guān)系的生成和質(zhì)量，以及通過(guò)社會(huì)關(guān)系影響健康的過(guò)程；最后是研究方法論的選擇，包括更加重視前瞻性調(diào)查設(shè)計(jì)和相應(yīng)的縱向分析，社會(huì)關(guān)系的多元信息收集，以及質(zhì)性的數(shù)據(jù)分析［107］。總之，通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法的應(yīng)用，采取那些具有成本效益的干預(yù)措施，可以關(guān)注整個(gè)人群以及他們之間的聯(lián)系特征，讓干預(yù)行動(dòng)惠及更大的人口群體。這不僅有助于減少兒童青少年的肥胖現(xiàn)象以及與肥胖相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，還可以進(jìn)一步降低未來(lái)的相關(guān)醫(yī)療成本。

2.4 兒童青少年超重與肥胖流行的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)策略目前有關(guān)研究指出，不管多大年齡組的兒童青少年，其超重與肥胖流行的干預(yù)效果都很一般，而且干預(yù)研究項(xiàng)目很少開(kāi)展重復(fù)試驗(yàn)。許多干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究還缺乏理論依據(jù)，甚至一些干預(yù)研究理論基礎(chǔ)也不正確、不成熟或不清楚［117］。雖然在過(guò)去的幾十年里，基于群體水平的身體活動(dòng)和健康飲食干預(yù)與促進(jìn)研究已經(jīng)有一些報(bào)道，但很少有從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)視角進(jìn)行設(shè)計(jì)或分析研究。兒童青少年在共同的學(xué)校情景或共同的生活環(huán)境下，同伴的行為可能直接或間接地影響自身的體質(zhì)量管理，并采取相似的肥胖風(fēng)險(xiǎn)行為方式，最終影響自身的體質(zhì)量變化。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與肥胖流行之間的主要聯(lián)系可解釋為個(gè)體的趨同性選擇，即個(gè)體經(jīng)常選擇與自身有類(lèi)似體型的同伴作為朋友。社會(huì)交往和體質(zhì)量狀態(tài)的規(guī)范性信仰能夠影響兒童青少年的體質(zhì)量控制意愿，如要采取針對(duì)性的干預(yù)措施，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持在肥胖治療與預(yù)防的重要性［106］。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)就是有目的、有計(jì)劃地通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)影響和加速個(gè)體行為改變，在個(gè)體、社區(qū)、組織、人群等層面獲得理想的結(jié)果。在兒童青少年肥胖預(yù)防干預(yù)與防治管理過(guò)程中，基于人口群體或特定對(duì)象的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)具有可接受的成本效益［118］。例如，在診斷身體素質(zhì)下降的原因與干預(yù)策略時(shí)，通過(guò)改善那些體質(zhì)較差個(gè)體的健康行為習(xí)慣是更加有效的，且可以通過(guò)人際網(wǎng)絡(luò)的乘數(shù)效應(yīng)影響更多個(gè)體的體質(zhì)健康［119］。但是，合適的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)選擇依賴于數(shù)據(jù)可用性、被研究行為及相關(guān)社會(huì)情景，如何利用這些網(wǎng)絡(luò)信息來(lái)加速個(gè)體行為的改變，有研究人員提出利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)發(fā)展有計(jì)劃的改變策略。這些策略主要包括：①添加或刪除網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)；②添加或刪除網(wǎng)絡(luò)鏈接；③重組現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)鏈接。鑒于此，對(duì)已有網(wǎng)絡(luò)位置可以有選擇地增加節(jié)點(diǎn)，新的個(gè)體被添加后能夠連接那些已經(jīng)斷開(kāi)或連接松散的組織群體；而刪除節(jié)點(diǎn)后網(wǎng)絡(luò)連接被重新組織，可以通過(guò)提高效率或改善性能以完成特定的干預(yù)目標(biāo)。

如圖3（a）所示［116］，假設(shè)在一個(gè)忽略網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)性的靜態(tài)網(wǎng)絡(luò)中，深色圓圈表示接受干預(yù)者節(jié)點(diǎn)，白色圓圈表示不接受干預(yù)者節(jié)點(diǎn)，通過(guò)相關(guān)軟件（如UCINET軟件）計(jì)算，可以發(fā)現(xiàn)節(jié)點(diǎn)6、22、28與36是最適合傳播一個(gè)行為的被選對(duì)象，而節(jié)點(diǎn)13、23、35與37則是阻斷某一行為傳播的最佳選擇。即改變行為時(shí)選擇的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)非常重要，應(yīng)找出那些最優(yōu)的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)［120］。因此，為了改變網(wǎng)絡(luò)并提高網(wǎng)絡(luò)干預(yù)效率，首先基于網(wǎng)絡(luò)特征識(shí)別個(gè)體特征，尋找網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；其次應(yīng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分割，分割為相互排斥或者獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)群組，如圖3（b）所示；然后進(jìn)行誘導(dǎo)與干預(yù)，每個(gè)網(wǎng)絡(luò)群組都有1個(gè)核心人物，能夠影響群組里的其他成員。如圖3（b）中的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)28（關(guān)鍵人物），可以直接影響與其接觸的個(gè)體，而且其影響力也被傳遞到那些與核心人物有間接聯(lián)系的成員，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的激勵(lì)措施，使積極的影響力在成員之間發(fā)生新的相互作用。

圖3 解釋干預(yù)技巧的假設(shè)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)Figure 3 Hypothetical network used to illustrate intervention techniques

雖然在這些“小世界網(wǎng)絡(luò)”的最大化連接和組合中，可以連接不同屬性特征的個(gè)體，但選擇一個(gè)合適的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)取決于許多因素，包括可用的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)類(lèi)型和特征、需要改變的行為類(lèi)型、環(huán)境或情景條件。當(dāng)干預(yù)被采納的障礙來(lái)自于技術(shù)或創(chuàng)新難度時(shí)，建議性網(wǎng)絡(luò)應(yīng)適用于干預(yù)措施；相反，當(dāng)障礙來(lái)自于文化因素時(shí)，討論性網(wǎng)絡(luò)可能更合用于干預(yù)措施。

總之，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)應(yīng)根據(jù)不同類(lèi)型的網(wǎng)絡(luò)特征，使用不同的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)。此外，行為的流行情況也會(huì)影響干預(yù)手段的選擇，在高流行水平（流行率大于75%）時(shí)，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)措施可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)那些干預(yù)不接受者的個(gè)體或他們所處的網(wǎng)絡(luò)位置進(jìn)行干預(yù)手段選擇，然而反對(duì)行為干預(yù)或?qū)π袨楦深A(yù)敏感者會(huì)經(jīng)常受到很多網(wǎng)絡(luò)以外因素的影響。雖然如何使用網(wǎng)絡(luò)加速行為改變和改善組織表現(xiàn)的科學(xué)研究仍處于起步階段，但信息技術(shù)的發(fā)展正在不斷增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的應(yīng)用，這使決策者能有效識(shí)別網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和網(wǎng)絡(luò)組織群體，以增強(qiáng)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的有效性［116］。

3 結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)兒童青少年超重與肥胖的流行已成為一個(gè)社會(huì)性難題，并且目前還沒(méi)有明顯改觀的跡象。兒童青少年超重與肥胖流行除了生物學(xué)因素影響之外，還受到了社會(huì)生態(tài)環(huán)境因素的影響。兒童青少年超重與肥胖會(huì)導(dǎo)致不良的健康后果，也會(huì)帶來(lái)各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，應(yīng)引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注與重視。

人與人之間是相互關(guān)聯(lián)的，其健康往往也是相互關(guān)聯(lián)的。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與肥胖流行之間的相互關(guān)系可被解釋為個(gè)體交往的趨同性選擇，即個(gè)體會(huì)經(jīng)常選擇與自身有類(lèi)似體型的同伴作為朋友。對(duì)于兒童青少年而言，如果不能有效阻斷這種行為傳播路徑，各種社會(huì)因素將助推這些群體發(fā)展成為肥胖人群。從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論的角度出發(fā)，針對(duì)群體中那些人緣好的、具有領(lǐng)導(dǎo)力的關(guān)鍵個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)取得事半功倍的干預(yù)效果。

目前，依據(jù)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論方法實(shí)施的超重與肥胖干預(yù)研究仍然較少，也很少有實(shí)質(zhì)性的研究來(lái)解釋社會(huì)網(wǎng)絡(luò)如何干預(yù)兒童青少年超重與肥胖的流行。因此，需要開(kāi)展更多的相關(guān)研究，以便有效地利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的作用機(jī)制解決個(gè)體甚至群體的膳食、體質(zhì)量以及身體活動(dòng)行為等問(wèn)題。