李虹

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種內(nèi)分泌疾病，發(fā)生率為5%左右，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，至今仍不清楚，主要與遺傳、肥胖和激素水平紊亂等因素密切相關(guān)，而育年期女性年齡的上升，生活壓力升高和肥胖率上升，PCOS發(fā)病率也出現(xiàn)上升的趨勢(shì)[1-2]。目前研究認(rèn)為PCOS主要是下丘腦-垂體-卵巢軸或者小丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)生紊亂，導(dǎo)致女性激素紊亂和代謝性紊亂，臨床主要表現(xiàn)為高雄激素血癥，血脂紊亂和胰島素抵抗等病理和生理性改變[3]。PCOS的治療主要有手術(shù)和藥物治療，而藥物治療應(yīng)用最為廣泛，西藥治療雖然取得一定的療效，但無法完全根治，且不良反應(yīng)往往影響患者依從性。近年來中藥治療PCOS取得了較好的療效，能夠明顯改善癥狀[4]。本研究采用毓麟珠湯聯(lián)合他莫昔芬治療PCOS取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年12月在我院確診為PCOS并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者104例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各52例。其中觀察組年齡18～45(32.38±5.34)歲；病程1～8(3.45±1.26)年；體質(zhì)量指數(shù)(24.37±2.48)kg/m2。對(duì)照組年齡18～45(33.15±5.17)歲；病程1～8(3.36±1.19)年；體質(zhì)量指數(shù)(24.76±3.12)kg/m2。兩組在年齡、病程和體質(zhì)量指數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)高雌激素和(或)高雄激素；2)不排卵或者排卵少；3)B超檢測(cè)出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡直徑2 mm～9 mm超過12個(gè)以上和(或)體積超過10 mL。上述3項(xiàng)中符合2項(xiàng)但排除先天性皮質(zhì)素增生和庫(kù)興綜合征型等雄激素增高的疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合痰濕型PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥：月經(jīng)不調(diào)，體態(tài)肥胖，面部痤瘡，多毛，不孕和黑棘皮癥等表現(xiàn)；次癥：頭身困重，帶下量多，痰色白質(zhì)稀，嗜睡，偶有惡心嘔吐，納呆便溏和食欲不振；舌脈：滑脈，舌淡胖苔白膩滑，邊有齒痕。具有主癥，次癥至少有1項(xiàng)，舌脈癥狀可有可不出現(xiàn)，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～45歲；患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

其他占位性病變；其他原因引起的卵巢功能紊亂；心、肝、腎等重要臟器功能不全；認(rèn)知功能障礙和精神功能障礙；在3個(gè)月內(nèi)使用過激素和糖代謝藥物；哺乳期婦女和孕婦；對(duì)治療藥物過敏者。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予他莫昔芬20 mg 口服，每日1次，在月經(jīng)周期第5天開始治療，21天為1個(gè)療程，共3個(gè)月經(jīng)周期。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予毓麟珠湯治療。組方：黃芪、菟絲子、杜仲、丹參和茯苓各15 g，鹿角霜、赤白芍、三七、熟地黃、白術(shù)、黨參、川芎和當(dāng)歸各10 g。血淡和經(jīng)少者加阿膠12 g和枸杞12 g；氣虛者加黃芪15 g和山藥15 g；性欲低下者加淫羊藿12 g和仙茅12 g。水煎至300 mL，在每月周期第7天開始服用，每日1劑，早晚分服，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。癥狀和體征消失，月經(jīng)周期恢復(fù)，卵泡數(shù)減少或者卵巢體積減小，或者發(fā)生早孕為痊愈；癥狀和體征基本消失，月經(jīng)周期正常，卵泡數(shù)和卵巢體積較前明顯減少為顯效；癥狀和體征較前有所改善，卵泡數(shù)量和卵巢體積有所減少為有效；癥狀、體征、卵巢體積和卵泡數(shù)較治療前無變化為無效。

總有效(%)=(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥候積分、卵泡數(shù)量和卵巢體積

中醫(yī)癥候積分：根據(jù)主癥和次癥分為無、輕、中和重4個(gè)等級(jí)，主癥分別記為0分，2分，4分和6分；次癥分別記為0分，1分，2分和3分。分?jǐn)?shù)越高癥狀和體征越明顯。

卵泡數(shù)量和卵巢體積：用彩色多普勒超聲在經(jīng)期第4天開始進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)雙側(cè)卵巢體積和卵泡數(shù)量進(jìn)行計(jì)算。

卵巢體積(cm3)=0.5×橫徑(cm)×長(zhǎng)徑(cm)×前后徑(cm)

1.7.2 血清標(biāo)本的檢測(cè)

患者入院時(shí)和治療后3個(gè)月抽取空腹肘靜脈血，約5 mL，所有靜脈血放置在室溫靜置20 min，離心，離心半徑15 cm，離心速度為3 000 r/min，離心10 min，分離出血清約3 mL，放置在冰箱-80 ℃待檢測(cè)。采用放射免疫法檢測(cè)雌二醇(E2)，睪酮(T) ，黃體生成素(LH)，卵泡刺激素(FSH)?？偰懝檀?TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白(LDL-C)，高密度脂蛋白(HDL-C)，絲氨酸蛋白酶抑制劑(Vaspin)，內(nèi)脂素(Visfatin)，脂聯(lián)素(Leptin)和瘦素(Apelin)采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均為博研生物科技有限公司產(chǎn)品。血液標(biāo)本的處理均按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)，主要步驟：將生物素標(biāo)記二抗和酶標(biāo)試劑加入標(biāo)準(zhǔn)品和樣品，反應(yīng)60 min，溫度37 ℃。洗板后，再加入顯色液AB反應(yīng)10 min，反應(yīng)溫度37 ℃；然后再加入終止液，在15 min內(nèi)檢測(cè)吸收密度值；通過Elecsys軟件定標(biāo)曲線計(jì)算出TC、TG、LDL-C、HDL-C、Vaspin、Visfatin、Leptin和Apelin水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的數(shù)據(jù)輸入到Excel表格，采用SPSS15.0軟件表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)資料的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立因素兩組比較，采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

從表1可知,觀察組的總有效率為88.46%明顯高于對(duì)照組的69.23%，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.670，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后腰圍/臀圍、中醫(yī)癥候積分、卵巢體積和卵泡數(shù)比較

從表2可知，兩組治療前腰圍/臀圍、中醫(yī)癥候積分、卵巢體積和卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組治療前后腰圍/臀圍、中醫(yī)癥候積分、卵巢體積和卵泡數(shù)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01。

2.3 兩組治療前后TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較

從表3可知,兩組治療前TC、TG、LDL-C和HDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的TC和LDL-C水平較治療前明顯降低(P<0.01)，觀察組較對(duì)照組降低更加明顯(P<0.01)，而兩組治療前后的TG和HDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01。

2.4 兩組治療前后E2、T、LH和FSH水平比較

從表4可知，兩組治療前的E2、T、LH和FSH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后E2較治療前明顯升高(P<0.01)，T，LH和FSH水平較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表4 兩組治療前后E2、T、LH和FSH水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01。

2.5 兩組治療前后Vaspin、Visfatin、Leptin和Apelin水平比較

從表5可知，兩組治療前Vaspin、Visfatin、Leptin和Apelin水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的Vaspin、Visfatin和Apelin水平較治療前明顯降低(P<0.01)，而Leptin水平較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表5 兩組治療前后Vaspin、Visfatin、Leptin和Apelin水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01。

3 討論

PCOS是女性常見的內(nèi)分泌性疾病，輕者僅見月經(jīng)不調(diào)和肥胖等，重者可造成生殖功能異常，甚至影響家庭生活質(zhì)量，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重障礙，并且發(fā)病后終身存在。目前西藥治療主要采用口服避孕藥和促進(jìn)排卵等治療手段，他莫昔芬是雌激素競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，對(duì)雌激素具有拮抗作用，具有降低雌激素水平的作用,但其治療具有局限性,長(zhǎng)期療效仍不理想[6-7]。本研究采用毓麟珠湯聯(lián)合他莫昔芬治療多囊卵巢綜合癥的療效明顯,在降低腰圍/臀圍、中醫(yī)癥候積分、卵巢體積和卵泡數(shù)方面明顯優(yōu)于單獨(dú)使用他莫昔芬治療，說明毓麟珠湯能夠明顯提高臨床療效;并且在降低E2、T、LH和FSH水平方面較對(duì)照組更為明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)毓麟珠湯聯(lián)合他莫昔芬治療PCOS能夠明顯降低患者血脂水平。其提高療效的機(jī)理可能與毓麟珠湯組成成分具有明顯相關(guān)性[8-9],黃芪的主要為皂甙和黃酮等成分，能提高免疫功能，抑菌，抗病毒，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，抗衰老,抗疲勞，改善心血管系統(tǒng)疾病；現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為菟絲子對(duì)生殖系統(tǒng)具有保護(hù)作用，對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)具有重要作用，還具有提高免疫力，抗氧化，抗衰老，保肝和明目作用；杜仲主要成分為苯丙素類和環(huán)烯醚萜類，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其具有降壓，調(diào)脂，抗衰老，抗氧化，提高免疫力的作用；丹參主要成分為二萜醌和酚酸類化合物，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有保護(hù)心血管，抗炎，抗脂質(zhì)過氧化，清除自由基，保肝和抗肺纖維化作用；茯苓含有茯苓三萜和茯苓多糖等多種有效成分，具有抗炎，抗氧化，提高免疫力和抗腫瘤作用；現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為鹿角霜具有保護(hù)心功能，糾正體內(nèi)激素紊亂和提高免疫力的作用；赤白芍含有芍藥苷和羥基芍藥苷等化學(xué)成分，具有抑制血小板聚集，抗凝，抗血栓，抗動(dòng)脈粥樣硬化，改善微循環(huán)，護(hù)肝，抗炎，抗氧化等作用；現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為三七具有止血,降脂,抗血栓,提高免疫力,抗氧化和抗纖維化作用；現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為熟地黃具有提高免疫力，抗氧化,抗突變,抑制中樞作用，增強(qiáng)機(jī)體造血功能等作用；白術(shù)主要成分為揮發(fā)油，具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，抑制子宮平滑肌，利尿，抗衰老和止痛作用；黨參主要成分為多糖，酚類和甾醇等成分，具有增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，補(bǔ)血，抑制腎上腺素，抗疲勞和保護(hù)心血管功能；川芎主要成分為揮發(fā)油和酚酸類，具有保護(hù)泌尿系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等作用；當(dāng)歸主要含有多種維生素，微量元素，酚類等成分，具有補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)，提高免疫力，抗菌和改善動(dòng)脈粥樣硬化等作用?？梢娯棍胫闇苷{(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善血脂，保護(hù)心、肝等功能，能夠提高治療PCOS的療效，降低血脂水平，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，降低機(jī)體激素水平的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)毓麟珠湯聯(lián)合他莫昔芬治療PCOS較單純他莫昔芬治療能更加明顯降低Vaspin、Visfatin和Leptin水平，提高Apelin水平，說明毓麟珠湯能夠明顯緩解體內(nèi)的細(xì)胞因子紊亂。Vaspin是一種新型的脂肪因子，具有抑制單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，減少炎癥因子的合成，具有抗炎和抗氧化作用，抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，對(duì)于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展有重要意義[10]。Vaspin具有調(diào)節(jié)糖脂代謝，能增加對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)腹內(nèi)脂肪的聚集，引起脂肪代謝紊亂[11]，而毓麟珠湯具有明顯降低機(jī)體Vaspin水平，從而達(dá)到改善PCOS的癥狀的效果。Visfatin也屬于脂肪因子，由內(nèi)臟脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，參與生物學(xué)效應(yīng)，主要與糖脂代謝有關(guān)，具有一定胰島素模擬作用。有研究表明,PCOS患者血清Visfatin水平明顯高于正常人[12-13]，本研究證實(shí)經(jīng)過毓麟珠湯治療后，機(jī)體的Visfatin較對(duì)照組降低更加明顯。Leptin在糖和脂肪代謝對(duì)機(jī)體能量代謝平衡具有重要作用，與內(nèi)分泌失調(diào)，肥胖和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等疾病密切相關(guān)，具有抑制炎癥細(xì)胞的特性[14-15]。現(xiàn)有研究表明,PCOS具有明顯胰島素抵抗，脂質(zhì)代謝紊亂，與Leptin對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)有關(guān)[16]。毓麟珠湯能夠明顯提高機(jī)體的Leptin水平，從而達(dá)到治療效果。Apelin主要由脂肪性合成，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)各種激素的合成，介導(dǎo)代謝異常和肥胖的發(fā)生[17]。毓麟珠湯聯(lián)合治療較單獨(dú)他莫昔芬更加能夠降低機(jī)體的Apelin水平，從而達(dá)到治療效果。

總之，毓麟珠湯聯(lián)合他莫昔芬治療多囊卵巢綜合征療效顯著，可能與毓麟珠湯降低機(jī)體血脂水平，糾正機(jī)體激素和脂肪因子紊亂有關(guān)。