張耀澤

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arterosclerosis obliterans,ASO)是指臨床由于下肢動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致下肢缺血而引發(fā)的一系列臨床癥狀，其發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化有著密切的關(guān)系[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)ASO的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為常見(jiàn)的四肢血管疾病之一[2]。目前對(duì)于ASO的治療主要以西醫(yī)藥物治療為主，但效果并不十分理想。中醫(yī)治療ASO不良反應(yīng)小，安全性高，對(duì)促進(jìn)再通和側(cè)枝循環(huán)建立都有一定的療效。因此，本次研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯對(duì)ASO進(jìn)行治療，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年6月期間我院門(mén)診和住院病房符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ASO患者60例，按照1:1比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男18例，女12例；年齡40～75(62.27±3.38)歲；病程3～13(5.86±1.42)年；按Fontaine分期[3]：Ⅱa期9例，Ⅱb期11例，Ⅲ期10例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡40～75(62.46±3.25)歲；病程3～12(5.79±1.51)年；按Fontaine分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期11例，Ⅲ期10例。兩組患者在性別、年齡、病程及疾病分期方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南》中ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。1)發(fā)病年齡>40歲；2)患者存在肢體動(dòng)脈慢性缺血的相關(guān)癥狀；3)踝肱比值(ABI)≤0.9；4)患者多伴有冠心病、高血壓、高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《周?chē)芸瞥Ｒ?jiàn)疾病證候診治指南(2015)》中關(guān)于“脫疽”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊呋贾_趾酸脹疼痛感加重，步履沉重?zé)o力，活動(dòng)困難?；贾侯伾缮n白變?yōu)榘导t，下垂時(shí)尤為明顯，抬高時(shí)為蒼白色。疼痛持續(xù)加重，夜不能寐。舌質(zhì)暗紅或伴有瘀斑，舌苔白，脈弦或者澀，跌陽(yáng)脈消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，證屬血脈瘀阻型者;年齡≥40歲，≤75歲，性別不限；自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥75歲，或≤40歲；合并有嚴(yán)重的臟器及造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病患者；合并有感染性疾病或者2周內(nèi)受過(guò)外傷的患者；治療期間出現(xiàn)心、腦血管意外或者患肢破潰的患者；采用手術(shù)治療的ASO患者。

1.5 治療方法

所有患者均給予綜合干預(yù)，包括降低患者每日鹽的攝入量，合理控制體質(zhì)量，戒煙限酒，科學(xué)飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，開(kāi)展相應(yīng)的心理干預(yù)，確?；颊咝睦砥胶獾?。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液(商品名：凱時(shí)，北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024，規(guī)格：2 mL:10 μg,1支/盒) 10 μg加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中，靜脈推注,1次/d;阿司匹林(商品名:拜阿司匹靈,拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg×30片/盒)100 mg，口服,1次/d;阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥,輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130172，規(guī)格：20 mg×30片/盒) 20 mg，口服,1次/d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯(熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、桃仁、紅花各15 g)，水煎劑由大慶市中醫(yī)醫(yī)院中藥房煎藥室負(fù)責(zé)煎制，每日1劑，每劑煎取2袋，每袋100 mL，每次1袋，每日2次，早晚頓服。

兩組均連續(xù)治療7天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)懿?zhuān)業(yè)委員會(huì)擬定的《動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2016年修訂稿)》[6]，根據(jù)積分法對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)估(尼莫地平法)。痊愈：主要臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥90%；顯效：主要臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，<90%；有效：主要臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%，<70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥候積分<30%。

總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效率例數(shù))/總例數(shù)×100%

中醫(yī)癥候療效指數(shù)(N)=[(治療總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%

1.7 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀體征積分，主要包括肢體皮膚發(fā)涼、肢體麻木、肢體酸脹、疼痛、膚色異常等，脈象和舌象不計(jì)分，按照癥狀的嚴(yán)重程度分4級(jí)量化評(píng)分，正常計(jì)0分、輕計(jì)2分、中計(jì)4分、重計(jì)6分。各項(xiàng)得分的總積分即為癥狀體征積分。

觀察并記錄兩組患者治療前后跛行距離、踝肱指數(shù)(ABI)、足背皮溫、肢體抬高試驗(yàn)(Buerger)時(shí)間的變化；同時(shí)檢測(cè)兩組患者治療前后血液流變學(xué)[全血黏度(高、中、低切)、血漿黏度、纖維蛋白原(Fib)]、血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]水平變化情況；采用彩色多普勒超聲對(duì)兩組患者下肢股淺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、峰值流速以及血流量進(jìn)行測(cè)定；監(jiān)測(cè)兩組患者治療前后的血、尿、糞、肝腎功能和心電圖等安全性指標(biāo)，評(píng)估其用藥的安全性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以率(%)表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組和對(duì)照組中醫(yī)癥候療效總有效率分別為96.67%和76.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療組和對(duì)照組治療后中醫(yī)臨床癥狀體征積分、跛行距離、足背皮溫、ABI指數(shù)、Buerger時(shí)間與本組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組治療后上述指標(biāo)改善程度與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血液流變學(xué)比較

治療組和對(duì)照組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)與本組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 兩組患者血脂情況比較

治療組和對(duì)照組治療后血脂水平與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組治療后血脂水平與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血脂水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.5 兩組患者下肢超聲檢查相關(guān)指標(biāo)比較

治療組和對(duì)照組治療后下肢超聲檢查相關(guān)指標(biāo)與本組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組治療后上述指標(biāo)改善程度與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者安全性比較

兩組患者在治療過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)與試驗(yàn)藥物有關(guān)的局部和全身的不良反應(yīng)，也未觀察到各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常變化。

表5 兩組治療前后下肢超聲檢查相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是一種非炎癥性血管疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范圍[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脫疽主要是由于脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)虛損、外感濕寒所致，由于氣血不足，血脈運(yùn)行不暢，外感濕寒邪氣，瘀阻于脈絡(luò)，不通則痛[8]。血?dú)饽鄣荒芡膺_(dá)，導(dǎo)致皮膚筋骨和肌肉失養(yǎng)，日久皮枯肉消，以致壞死。故而本病的病因以脾腎兩虛為本，寒濕邪氣入體為標(biāo)，病機(jī)為脾腎不足，氣陰虧虛導(dǎo)致血瘀內(nèi)停，外因瘀血、熱毒及痰濕等致病，故而屬本虛標(biāo)實(shí)證。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》,是常用的活血化瘀方劑，主要由四物湯(白芍、熟地黃、川芎、當(dāng)歸)加上桃仁、紅花組成，具有活血養(yǎng)血、祛瘀生新的效果，多用于女性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)的治療[9]。隨著對(duì)其藥理特性分析日益深入，發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯還具有和血不傷血、補(bǔ)血不滯血的特點(diǎn)，故常被作為活血祛瘀方廣泛用于多種血瘀癥的治療[10]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[11]，桃紅四物湯中含有多種黃酮類(lèi)有效成分，對(duì)于降低血脂、血壓有著重要的作用，同時(shí)還具有著鎮(zhèn)痛、提高免疫力、抗炎和促進(jìn)骨折愈合的功效，在臨床中的應(yīng)用日益擴(kuò)大，尤其是在內(nèi)科、婦科、皮膚科和眼科等多種疾病的治療中凸顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。桃紅四物湯中的桃仁、紅花、川芎及白芍等中藥具有降低血液黏稠度的作用，能夠有效改善血液循環(huán)狀態(tài)[12]；當(dāng)歸能夠減緩動(dòng)脈硬化斑塊的形成；白芍具有破凝、行滯的作用；川芎具有通陽(yáng)散結(jié)的功效；熟地黃具有養(yǎng)血調(diào)和之功效，其與白芍合用可增強(qiáng)活血化瘀的作用[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀癥是一種與機(jī)體血液循環(huán)障礙有關(guān)的病理過(guò)程，其病理變化主要是由于機(jī)體血液流變性質(zhì)以及血管病變所導(dǎo)致的，當(dāng)血液流變性發(fā)生異常，血液將出現(xiàn)“濃、黏、凝、聚”等傾向。而微循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，極易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異變。李潤(rùn)生等[14]和李鑫等[15]通過(guò)建立大鼠ASO模型的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯能夠顯著改善大鼠后肢血流灌注，增高血細(xì)胞濃度，降低TC、TG水平和內(nèi)皮細(xì)胞(CECs)數(shù)量，從而有效改善大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和分泌功能失調(diào)。桃紅四物湯在用于脫疽治療時(shí)，還能夠顯著降低患者血管阻力，增加血管的血流量，抑制機(jī)體血小板的凝集和釋放，增加纖維活性，從而加快了血栓和血塊的溶解，有效的改善了機(jī)體的微循環(huán)狀態(tài)。同時(shí)桃紅四物湯還具有抗炎、降脂、抗血栓、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及抗休克等作用，可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能，對(duì)于改善患者肢體血供狀態(tài)有著重要的意義[16-17]。本研究中以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用桃紅四物湯對(duì)血脈瘀阻型ASO患者進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的治療組患者，其治療后跛行距離、足背皮溫、ABI指數(shù)、Buerger時(shí)間等臨床癥狀、血液流變學(xué)及血脂水平明顯改善，治療效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組(P<0.01)，表明桃紅四物湯在用于治療血脈瘀阻型ASO時(shí)效果顯著，安全、可靠。

綜上所述，桃紅四物湯在用于治療血脈瘀阻證型ASO時(shí)具有著良好的治療效果，能夠顯著改善患者臨床癥狀和體征，對(duì)于減輕患者的痛苦、提高療效、促進(jìn)患者早日康復(fù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。