王英，潘麗貞，陳弦

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院，福建 南平 353000)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT),簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。目前內(nèi)異癥合并不孕宮腹腔鏡術(shù)后的治療方案需要根據(jù)患者年齡、病情程度及不孕年限等綜合評(píng)估，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期輕度的EFI評(píng)分高的患者多主張期待療法[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[2]，采用中藥口服結(jié)合灌腸可提高內(nèi)異癥患者的生育率，但采用中醫(yī)干預(yù)的方案及時(shí)機(jī)不盡相同，筆者對(duì)輕度內(nèi)異癥合并不孕腹腔鏡術(shù)后在月經(jīng)周期的不同時(shí)間窗采用中藥內(nèi)服結(jié)合保留灌腸進(jìn)行干預(yù),現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)異癥性不孕癥患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表分為A組、B組和C組3組，各30例。年齡分別為A組(27.10±2.35)歲，B組(27.40±2.66)歲，C組(26.97±2.59)歲；A組原發(fā)性不孕14例、繼發(fā)性不孕16例，B組原發(fā)性不孕17例、繼發(fā)性不孕13例，C組原發(fā)性不孕16例、繼發(fā)性不孕14例；不孕病程分別為A組(1.93±0.83)年，B組(1.90±0.71)年，C組(1.73±0.79)年；內(nèi)異癥期別：A組Ⅰ期16例、Ⅱ期14例，B組Ⅰ期14例、Ⅱ期16例，C組Ⅰ期13例、Ⅱ期17例。3組患者年齡、不孕類型及年限和內(nèi)異癥期別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 腎虛痰瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的子宮內(nèi)膜異位癥診療方案[3]。1)主癥：①經(jīng)行小腹刺痛或脹痛或墜痛；②婚久不孕；③帶下量多；④腰膝酸軟。2)次癥：①經(jīng)色暗紅或淡黯，或夾塊，或夾黏液；②月經(jīng)量少或錯(cuò)后或經(jīng)期延長(zhǎng)；③頭暈耳鳴；④夜尿頻多；⑤性欲減退；⑥口膩或納呆；⑦大便溏而不爽。舌脈：舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，瘀點(diǎn)，苔白膩；脈細(xì)弦或弦澀。主癥必備，次癥具備2項(xiàng)以上，參考舌象、脈象即可作出證候診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合內(nèi)異癥腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，ASRM分期，評(píng)分為1～15分；3)術(shù)后雙側(cè)輸卵管通暢；4)EFI評(píng)分≥5分；5)年齡≥20歲,≤40歲；6)月經(jīng)周期規(guī)則者；7)符合腎虛痰瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；8)同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡>40歲或<20歲者；2)合并有其他不孕因素；3)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；4)合并精神疾病等無(wú)法合作者；5)近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類藥物者。

2 方法

2.1 治療方法

中醫(yī)干預(yù)方案：口服本院制劑消癥合劑(閩藥制字Z04903017)，藥物組成：三棱、莪術(shù)、法半夏、浙貝母、海藻、丹參、枳殼、柴胡、赤芍、黨參、白術(shù)、仙鶴草、菟絲子和牛膝等，15 mL，每日3次。本院制劑婦科灌腸液(閩藥制字Z06903038)，藥物組成：紅藤、血竭、赤芍、茯苓、王不留行、元胡和皂刺等，每瓶100 mL，每晚臨睡前保留灌腸。方法：排空大便，將婦科灌腸液放入溫度為40 ℃左右的溫水中浸泡10 min，掛在輸液架或掛衣架上，液面距肛門約30～40 cm，取側(cè)臥位，潤(rùn)滑肛管前端，與輸液器連接，排氣后夾緊輸液管，輕輕插入肛門約10～15 cm，松開開關(guān)，調(diào)節(jié)滴速，每分鐘60～80滴，盡量保留藥液1晚。

A組：宮腹腔鏡術(shù)后第7天、次月月經(jīng)凈后3天開始按照上述治療方案，20天為1個(gè)療程，經(jīng)期停藥；B組：治療開始時(shí)間同A組，10天為1個(gè)療程；C組：宮腹腔鏡術(shù)后第7天、次月月經(jīng)前第14天開始按照上述治療方案，10天為1個(gè)療程。均治療3個(gè)療程。

2.2 陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)

3組均于術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮第10天采用美國(guó)GE(Voluson730)彩超，陰道探頭頻率7.0 MHz，專人操作，觀察子宮、卵巢形態(tài)、卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時(shí)確定子宮內(nèi)膜分型[4]：A型指三線型，外層、中層強(qiáng)回聲和內(nèi)層低回聲，宮腔中線回聲明顯；B型指子宮內(nèi)膜均勻相對(duì)高回聲，內(nèi)膜分層結(jié)構(gòu)不清，兩層內(nèi)膜間宮腔線模糊，但與肌層分界清晰；C型指內(nèi)膜均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。測(cè)量子宮動(dòng)脈血流收縮期峰值流速、舒張末期流速，計(jì)算血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)，指導(dǎo)同房。連續(xù)測(cè)量3個(gè)月經(jīng)周期。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 排卵超聲判定

1)原成熟卵泡消失；2)卵泡坍塌，直徑較原成熟卵泡減少5 mm以上；3)出現(xiàn)盆腔積液；4)血體形成；不規(guī)則有強(qiáng)回聲光點(diǎn)的囊腫。

周期排卵率[5](%)=本組患者周期排卵數(shù)/本組患者總周期數(shù)×100%

2.3.2 宮頸黏液評(píng)分

按照Insler評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：排卵日取宮頸黏液，0～3分為無(wú)反應(yīng)，4～6分為輕微反應(yīng)，7～9分為中等反應(yīng)，10～12分為完全性卵巢反應(yīng)。

2.3.3 妊娠判定

超過(guò)月經(jīng)周期7天以上無(wú)月經(jīng)來(lái)潮,測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性, 停經(jīng)7周B超顯示宮內(nèi)孕囊并有胎心博動(dòng)。

妊娠率(%)=妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 各組排卵日子宮內(nèi)膜平均厚度、回聲類型、子宮動(dòng)脈血流情況

各組子宮內(nèi)膜平均厚度、類型、PI及RI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子宮內(nèi)膜平均厚度組間比較除A組與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.428)外, 其余兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PI值3組間兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 各組排卵日子宮內(nèi)膜厚度、回聲類型及子宮動(dòng)脈血流情況比較

3.2 各組宮頸黏液評(píng)分、周期排卵率及妊娠率比較

隨訪至術(shù)后半年，A組及C組均脫落1例。3組宮頸黏液評(píng)分、周期排卵率及妊娠率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組宮頸黏液評(píng)分、周期排卵率及妊娠率比較

4 討論

內(nèi)異癥合并不孕屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“痛經(jīng)”等范疇，由于房室所傷，臟腑氣血功能失調(diào)，感受外邪等因素，導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮、沖任，無(wú)法攝精成孕[7]。筆者臨證發(fā)現(xiàn),內(nèi)異癥不孕宮腹腔鏡術(shù)后的患者多久治不孕，瘀積日久，臟腑功能失常，氣血津液運(yùn)化失司而致痰濕內(nèi)生，瘀阻痰結(jié)，膠結(jié)難化；或久病及腎，或稟賦不足，腎虧精少，沖任胞脈失養(yǎng)，不能攝精成孕，腎虛瘀阻痰凝，虛實(shí)夾雜，病程纏綿，故可從“腎、瘀、痰”論治。消癥合劑方中三棱、莪術(shù)破血逐瘀消癥、行氣消積止痛為君藥;法半夏、浙貝母、海藻燥濕化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為臣;丹參活血調(diào)經(jīng),赤芍涼血化瘀,枳殼破氣行痰,柴胡疏肝解郁,四藥共奏疏肝理氣、活血化瘀之功；黨參、白術(shù)健脾益氣，仙鶴草收斂止血，既可防止活血消癥之品攻伐太過(guò)，又可牽制三棱、莪術(shù)防其破血太過(guò)；菟絲子補(bǔ)腎益精，溫而不燥，補(bǔ)而不滯,以上六者共為佐藥;牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，載藥下行為使。諸藥合用，痰瘀分消，攻補(bǔ)兼施。婦科灌腸液方中紅藤長(zhǎng)于活血散瘀、清熱解毒、消癰止痛為君藥;茯苓利水滲濕,血竭祛瘀定痛，共為臣藥;赤芍清熱涼血活血,元胡活血行氣止痛,王不留行活血通絡(luò),三者共為佐藥;皂刺活血消腫通絡(luò)，引藥達(dá)瘡所，為使藥。諸藥保留灌腸，直達(dá)病所，共奏活血通絡(luò)、祛濕清熱之功。

內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的機(jī)制復(fù)雜，主要有盆腔解剖結(jié)構(gòu)變化、免疫功能異常、卵巢功能影響、子宮內(nèi)膜容受性下降、遺傳學(xué)及基因表達(dá)等[8]，其中子宮內(nèi)膜容受性下降是重要因素之一[9]。子宮內(nèi)膜容受性(Endometrial receptivity, ER)是指子宮內(nèi)膜允許胚胎黏附、植入的一種狀態(tài)，這一極短的時(shí)間被稱為“著床窗口期”或“種植窗”, 多發(fā)生在月經(jīng)周期第20～24日，即排卵后的6～10日[5]。影響ER的主要因素有子宮內(nèi)膜的厚度及血流、激素及細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附因子、基因組學(xué)和黃體支持等[10]。對(duì)于hCG日末子宮血流阻力高者，目前多用阿司匹林、萬(wàn)艾可、雌激素、肝素等來(lái)提高子宮內(nèi)膜容受性[5]。

本研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)異癥合并不孕腹腔鏡術(shù)后采用中藥內(nèi)服結(jié)合保留灌腸治療20天的非經(jīng)期全程干預(yù)療法子宮內(nèi)膜的平均厚度(10.05±0.51)mm，A型子宮內(nèi)膜占70%，子宮動(dòng)脈血流PI及RI均降低，周期排卵率85.88%，妊娠率72.41%，明顯優(yōu)于其他兩種療法。根據(jù)Kurjak 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)在月經(jīng)期逐漸增加，增殖期達(dá)到最高值，排卵前開始下降，月經(jīng)周期的第18天降到最低值并保持這種水平。在經(jīng)凈后中藥內(nèi)服配合保留灌腸化瘀祛痰補(bǔ)腎，直達(dá)病所，驅(qū)邪扶正，可降低子宮動(dòng)脈血流阻力，改善盆腔器官的血流狀況，從而提高子宮內(nèi)膜容受性及妊娠率。有研究報(bào)道[12-13],采用中藥非經(jīng)期保留灌腸治療3個(gè)月經(jīng)周期可有效改善內(nèi)異癥患者的臨床癥狀，提高受孕率。并發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可以通過(guò)改善內(nèi)膜血流和缺氧狀態(tài)、促進(jìn)內(nèi)膜胞飲突發(fā)育、調(diào)節(jié)雌孕激素水平以及調(diào)節(jié)免疫功能等改善子宮內(nèi)膜容受性[14]。本研究?jī)H對(duì)輕度內(nèi)異癥合并不孕宮腹腔鏡術(shù)后的患者進(jìn)行觀察，對(duì)于中重度內(nèi)異癥合并不孕中醫(yī)藥干預(yù)的切入時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短及療效機(jī)制還有待進(jìn)一步深入探討。