陸衛(wèi)，陳昊，顧一煌*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200)

椎動脈型頸椎病是頸椎病的常見類型，多因頸椎間盤或鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變，直接或間接壓迫椎動脈，導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足而產(chǎn)生相關(guān)的癥狀[1]。椎動脈型頸椎病以眩暈、頭痛、耳鳴耳聾和視覺障礙等為主要癥狀，此外還會有心悸、多汗、失眠以及聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生暈厥或猝倒，給患者造成極大的困擾[2]。

臨床上椎動脈型頸椎病常用的治療方法有西藥、中藥、針灸、推拿、刮痧、小針刀、理療、封閉、微創(chuàng)、穴位注射、手術(shù)治療和功能鍛煉等[3-8]。對于病情較輕的早期患者，通過自身功能鍛煉即可改善甚至糾正頸部的不良姿勢，恢復(fù)其正常的功能活動[9-10],而病情較重者，則需要進(jìn)行治療。筆者在臨床上以針刀治療椎動脈型頸椎病的同時，配合健身功法八段錦鍛煉取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取啟東市中醫(yī)院2016年3月—2017年12月骨傷門診和針灸門診患者，共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的椎動脈型頸椎病患者80例。采用隨機(jī)數(shù)表法將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。

在研究過程中，觀察組40例患者中，2例患者因未按規(guī)定完成整個治療被剔除，獲得有效病例38例，失訪率為5%。對照組40例患者中，1例患者治療1個月后未回醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查，剔除病例，最終獲得有效病例39例，失訪率為2.5%。兩組失訪率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.556，P=1.000)。

觀察組38例，男18例，女20例；年齡23～58(44.16±9.76)歲；病程1～11(4.50±2.56)個月。對照組39例，男17例，女22例；年齡22～24(43.62±9.33)歲；病程1～11(4.62±2.71)個月。兩組患者的一般資料(年齡、性別、病程等)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《頸椎病診治與康復(fù)指南(2010版)》中的椎動脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)以頸性眩暈為主要癥狀；2)癥狀可因頭位、體位改變而誘發(fā)，發(fā)作時伴有1種以上“椎-基底”動脈缺血癥狀；3)旋頸試驗陽性；4)頸椎影像學(xué)顯示椎體不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生等；5)排除其他原因引起的眩暈；6)經(jīng)顱多普勒(TCD)顯示椎動脈或基底動脈血流速度變緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)年齡18～65歲，男女不限；3)既往3個月未進(jìn)行其他治療方法及服用改善循環(huán)藥物者；4)對本次研究知情同意，自愿配合，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)頸椎病的其他分型或者合并有明顯其他型頸椎病臨床表現(xiàn)者；2)合并有較為嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等疾病及精神病者；3)哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；4)不能堅持治療，中途改變治療方式，可能會影響到本研究的療效指標(biāo)觀察者；5)暈針、暈血等其他原因不接受本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

采用針刀結(jié)合養(yǎng)生功法八段錦治療，從第一周開始患者同時接受針刀治療與八段錦鍛煉。其中針刀治療每周1次，連續(xù)治療4周,一次治愈者不需要治療第2次。選用針刀刀具：Ⅰ型4號直行刀。在確定施術(shù)部位后，在進(jìn)針部位用一次性定位記號筆做一標(biāo)記，醫(yī)生戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。

消毒和麻醉：在施術(shù)部位，碘液消毒2遍，鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注射1 mL。

體位與治療點：第1次針刀操作，俯臥低頭位?！癟”形整體松解術(shù)，橫向取5個點，第1點取枕外隆凸，在上項線上距后正中線旁開2.5 cm取第2、3點，在上項線上距離后正中線旁開5 cm取第4、5兩點；豎線為6個點，分別為C2～C7棘突頂點；第2次針刀操作，俯臥低頭位，選取肩胛提肌止點，位于肩胛骨內(nèi)上角；頭夾肌起點，C3～T3棘突最明顯壓痛點；第3次針刀操作，俯臥低頭位，松解病變頸椎側(cè)上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊韌帶；第4次針刀操作，仰臥位，做左側(cè)橫突松解時，頭偏向右側(cè)，做右側(cè)橫突松解時，頭偏向左側(cè)。松解寰椎橫突處組織的粘連與瘢痕。

定向：針刀刀口線呈縱向，和后正中線平行，將刀口壓在進(jìn)針點上。

加壓分離：右手拇、示指捏住針柄，稍加用力但不刺破皮膚，使進(jìn)針刀處形成長形凹陷，刀口線呈縱向走向。

刺入：加壓，有堅硬感時，刀口下皮膚已接近骨面，稍一加壓，刀口穿過皮膚，凹陷基本消失，神經(jīng)和血管等組織在針體兩側(cè)，即可較安全地進(jìn)行施行針刀操作。頸背處有些部位肌肉較厚，對于頸部肌肉、筋膜、韌帶間的粘連，可不深達(dá)骨面，加壓時硬感較少，針刀在軟組織中進(jìn)行，刺入后務(wù)必緩慢進(jìn)針，有落空感即可，以防損傷重大血管神經(jīng)甚至脊髓。每次術(shù)畢，拔出針刀，局部壓迫止血3 min后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。頸部神經(jīng)、血管較豐富，進(jìn)針必須按規(guī)程操作。

八段錦鍛煉：按照國家體育總局健身氣功管理中心《健身氣功-八段錦》的方法。1)預(yù)備：自然站立，全身放松，兩上肢自然垂放于體側(cè)，手自然伸直，指尖向下，掌心向內(nèi)；2)起勢：雙上肢緩慢外展、外旋，然后再內(nèi)旋、向前、向內(nèi)，置于腹前丹田處(肚臍下一橫掌)，掌心朝上，指尖相對；3)第一式，雙手托天理三焦；4)第二式，左右開弓似射雕：5)第三式，調(diào)理脾胃需單舉；6)第四式，兩手攀足固腎腰；7)第五式，搖頭擺尾去心火；8)第六式，五勞七傷向后瞧；9)第七式，攢拳怒目增氣力；10)第八式，背后七顛百病消；各動作均以八為數(shù)?？倳r長30 min/次，每周鍛煉時間不低于5次。4周后觀察療效。

1.5.2 對照組

口服由西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸氟桂利嗪膠囊(國藥準(zhǔn)字10930003)，飯后，5 mg/次，2次/天，連續(xù)服用4周后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 ESCV評分

運用《頸型眩暈癥狀與功能評估量表》對眩暈程度評定，分別在治療前和治療4周后對患者進(jìn)行計分。此量表以眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活和工作、心理及社會適應(yīng)5指標(biāo)評價患者治療前后癥狀改善情況。其中眩暈16分(眩暈程度8分、頻度4分、持續(xù)時間4分)；頭痛2分；頸肩疼痛4分；日常生活及工作4分；心理及社會適應(yīng)4分。得分越低，癥狀越重。治療前后由特定的研究人員進(jìn)行。

改善指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/治療后評分

1.6.2 臨床療效

對比治療4周后兩組患者的臨床療效。

1.6.3 經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測

患者俯坐位，手放診察床上，額部放在手上，頜靠近胸部。使用2 MHz脈沖多普勒探頭經(jīng)枕骨大孔窗口處探測。探頭置于枕骨粗隆下3.0～3.5 cm處，取樣深80～120 mm，探測基底動脈(BA)；然后取樣深60～80 mm，探頭向前上方并左、右擺動來判定左椎動脈(LVA)或右椎動脈(RVA)。治療前后均測量兩側(cè)椎動脈(LVA、RVA)、基底動脈(BA)的收縮期峰值血流速度(Vs)。為避免檢測誤差，納入病例患者的經(jīng)顱多普勒檢測統(tǒng)一由特定醫(yī)生檢測。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：眩暈等癥狀完全消失，旋頸試驗陰性，日常生活、工作、學(xué)習(xí)等不受影響；顯效：眩暈等癥狀基本好轉(zhuǎn)，頸部壓痛、活動度、旋頸試驗等基本消失，偶有不適，休息后可緩解，日常生活、工作、學(xué)習(xí)基本不受到影響；好轉(zhuǎn)：眩暈等癥狀得到改善，仍需要進(jìn)一步的治療，日常生活、工作、學(xué)習(xí)等有一定影響；無效：眩暈等不適無改善，日常生活、工作、學(xué)習(xí)受到的影響如治療前。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組總有效率94.7%，對照組總有效率79.5%,經(jīng)過χ2檢驗，兩組總有效率存在差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 治療后兩組患者頸性眩暈癥狀與功能評分比較

兩組患者治療后ESCV評分較治療前均明顯升高(P<0.01)。與對照組比較，觀察組治療后ESCV評分和改善指數(shù)均明顯升高(P<0.01)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，1)P<0.01。

表2 兩組患者治療前后ESCV評分比較

注：與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01。

2.3 治療后兩組患者LVA、RVA及BA收縮期峰值血流速度比較

兩組患者治療后LVA、RVA、BA收縮期峰值的Vs較治療前均明顯改善(P<0.01)。與對照組比較，觀察組治療后LVA、RVA、BA收縮期峰值的Vs的改善情況更加明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VA、BA收縮期峰值血流速度(Vs)比較

注：與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01。

3 討論

椎動脈型頸椎病是頸椎病類型中的一種，臨床研究已證實，針刀治療可有效地緩解頸椎病的臨床癥狀。頸椎病主要是由長期不良姿勢和慢性勞損造成的,針刀治療可從多靶點入手調(diào)節(jié)病變頸椎和肌肉，有效的治療頸椎病。針刀療法把“針”和“刀”融合在一起，既具有針刺的作用，又具有切割和分離的作用。椎動脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，最終導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足而產(chǎn)生相應(yīng)的不適癥狀。針刀治療頸椎病，其療效在于不僅具有針刺對穴位的刺激作用，而且還可以從解剖位置松解粘連組織，降低局部張力，緩解肌肉緊張，從而改善血管受壓情況，改善椎動脈供血功能，從而達(dá)到臨床治療效果[12]。王睿等[13]探索針刀治療椎動脈型頸椎病的治療效果，并將其療效與鹽酸氟桂利嗪的治療效果比較較，研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療的整體有效率優(yōu)于西藥治療，且針刀組在眩暈癥狀與功能和視物模糊癥狀VAS評分改善情況方面也存在明顯優(yōu)勢。徐小柳等[14]提出根據(jù)肌筋膜疼痛學(xué)說，部分潛在的肌筋膜激痛點在外力受涼等因素刺激下可被活化,從而引起相應(yīng)激痛點區(qū)域的疼痛。而激痛點活化是伴隨肌緊張或緊繃肌帶的，常誘發(fā)肌痙攣和組織水腫，引起代謝障礙。枕下肌群激痛點誘發(fā)的肌筋膜疼痛癥可使肌肉持續(xù)收縮，由于枕下肌群與椎動脈的關(guān)系密切，持續(xù)的枕下肌群收縮會限制卡壓神經(jīng)血管，表現(xiàn)出眩暈、頭痛等癥狀。采用針刀定點松解枕下肌群治療椎動脈型頸椎病，總有效率為93.3%，且癥狀評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示針刀定點松解枕下肌群治療枕下肌肌筋膜疼痛癥療效顯著，可明顯改善椎動脈頸椎病的眩暈和頭痛等癥狀。針刀既可通過中醫(yī)的針法，舒筋活絡(luò)，祛瘀生新，同時又可用刀剝離疏通病變組織，改善局部功能障礙，對頸椎病有較好的治療效果[15]。

養(yǎng)生功法八段錦更是通過簡單易學(xué)的一套動作，整體調(diào)整人體的功能狀態(tài)，有效的鍛煉頸椎各椎體及頸肩肌肉，對頸椎病的預(yù)防、治療和康復(fù)有著很好的效果。此鍛煉屬有氧運動，符合“動靜結(jié)合”剛?cè)岵⑴e的傳統(tǒng)理念，同時講究意念和動作合一，通過自我運動調(diào)節(jié)，對五臟調(diào)護(hù)防治。八段錦作為一種傳統(tǒng)的養(yǎng)生功法，由于其簡單易學(xué)且功效顯著而被廣大群眾喜愛。研究表明，八段錦可有效的改善頸椎功能[16]，八段錦屬于傳統(tǒng)體育中氣功的范疇，堅持鍛煉，可使人體臟腑和調(diào)、筋骨強(qiáng)健、氣血暢通，人體機(jī)能處于較好狀態(tài)以維持頸椎及脊柱的健康[17]。

在臨床中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者不注意糾正不良姿勢，頸椎病又會再次復(fù)發(fā)。因此尋找有效的治療措施來治療頸椎病并預(yù)防其發(fā)生是十分必要的。八段錦是一套易被大眾接受、簡單好學(xué)且作用顯著的健身功法。臨床上對于針刀療法和八段錦單獨治療椎動脈型頸椎病的報道有很多，但是關(guān)于二者綜合治療椎動脈型頸椎病的報道罕見?；谝陨蠘?gòu)想，在本次研究中筆者擬定了針刀聯(lián)合健身功法八段錦治療方案，觀察其對椎動脈型頸椎病的臨床治療效果，以期為頸椎病患者的治療及減少復(fù)發(fā)提供一個有效的一體化治療方案，以提高患者的預(yù)后和生活體驗。

在本次研究中選擇頸性眩暈癥狀與功能評估量表以觀察患者癥狀情況改善情況，同時選擇經(jīng)顱多普勒檢測兩側(cè)椎動脈和基底動脈的血流速度以評估椎動脈供血改善情況。結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后ESCV評分和LVA、RVA和BA的血流速度較治療前均明顯改善，且治療組的改善情況優(yōu)于對照組，提示針刀結(jié)合養(yǎng)生功法八段錦治療椎動脈型頸椎病可以取得更好的治療效果。本研究結(jié)果證明,針刀結(jié)合養(yǎng)生功法八段錦可有效的改善椎動脈供血狀況，改善椎動脈型頸椎病患者眩暈癥狀；同時該方法有利于改善椎動脈型頸椎病患者的預(yù)后，提高其生活體驗，這種頸椎病治療及防止復(fù)發(fā)一體化治療思路值得推廣。在針刀操作上，參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學(xué)》頸椎病治療方法，頸椎病發(fā)病與相對應(yīng)的損傷肌群及軟組織有密切關(guān)系，但本研究中筆者并未探索針刀治療最佳位置，在今后的研究中擬開展多中心大樣本進(jìn)一步探索，將其作為研究的重點。