方瑋,王光輝,崔蓮,霍文靜,劉麗麗,馬建新
(解放軍第305醫(yī)院干部病房,北京 100017)
患者男性,77歲,因“發(fā)現(xiàn)心率減慢2 h”于2018年1月16日入院?;颊弋?dāng)日上午排大便時(shí)出現(xiàn)頭暈不適,無視物旋轉(zhuǎn),無黑曚,無惡心、嘔吐,無胸痛、胸悶,無四肢抽搐,無意識(shí)障礙,無大小便失禁。自測(cè)脈搏30~40次/min,血壓140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),家中查心電圖示:完全性三度房室傳導(dǎo)阻滯(心率38次/min),急診收住我科。既往有慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病病史多年,病情相對(duì)穩(wěn)定。平素心電圖:竇性心律(80次/min)/完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
入科后查體:血壓100/60 mmHg。神志清,精神一般,對(duì)答切題,肺腹陰性,心率37次/min,律不齊,心音遙遠(yuǎn),可聞及大炮音?;?yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血正常,心肌梗死三項(xiàng)均陰性。查心電圖:高度房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支傳導(dǎo)阻滯,心率37次/min(圖1),心臟超聲未見明顯異常。住院后給予“多索茶堿0.3 g”40滴/min 靜滴,20 min后心電監(jiān)護(hù)示心率84次/min,血壓140/80 mmHg。復(fù)查心電圖為:竇性心律/左束支傳導(dǎo)阻滯,心率88次/min(圖2)。多索茶堿減慢至20滴/min,15 min后心電監(jiān)護(hù)示:心率33次/min,可見心室停搏30 s(圖3),患者呼之不應(yīng),立即予以胸外按壓,靜滴異丙腎上腺素(2 μg/min),30 s后心率恢復(fù)至40次/min,心電圖:三度房室傳導(dǎo)阻滯/右束支傳導(dǎo)阻滯(圖4),患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,訴感輕微胸悶。急診于導(dǎo)管室行右心室臨時(shí)起搏治療,起搏心律70次/min,起搏電壓6 V,感知1.2 mV。同時(shí)行冠脈造影:前降支節(jié)段性狹窄30%,右冠中段及遠(yuǎn)段30%~40%狹窄。臨時(shí)起搏治療1周,多次查心電圖示:起搏心律,心率70次/min。于2018年1月22日行永久性雙腔起搏器安置術(shù)(DDD,美敦力A3DR01)。術(shù)后常規(guī)隨訪,起搏器程控可見心室起搏比例40%。
房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯常由心室內(nèi)雙束支或三分支阻滯所致, 在其發(fā)生前后有間歇性左、右束支或分支阻滯的心電圖表現(xiàn)。陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯是房室傳導(dǎo)阻滯中少見的類型,常規(guī)檢查不一定能發(fā)現(xiàn),容易導(dǎo)致漏診。目前認(rèn)為≥7∶1傳導(dǎo),即連續(xù)出現(xiàn)6個(gè)P波順傳出現(xiàn)受阻,定為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯[1]。對(duì)于陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前尚存在爭(zhēng)議[2],部分學(xué)者提出房室結(jié)遠(yuǎn)端希氏束出現(xiàn)局部4相阻滯可能是其發(fā)病的實(shí)質(zhì)[3],另外還與隱匿性傳導(dǎo)、缺氧、迷走神經(jīng)作用以及病變纖維的超長(zhǎng)傳導(dǎo)等因素有關(guān)。本病例出現(xiàn)的嚴(yán)重緩慢心律失常,排除缺氧、急性心肌梗死、低血鉀、急性心肌炎等因素后,分析與希浦系統(tǒng)退行性變導(dǎo)致的陣發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。該老年患者心電圖可見雙束支傳導(dǎo)阻滯并伴有房室傳導(dǎo)阻滯,需考慮有無Lev氏病[4]可能,但該患者僅表現(xiàn)為束支阻滯伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯,心臟超聲無瓣膜硬化或鈣化證據(jù)。
圖1 入院心電圖:高度房室傳導(dǎo)阻滯/雙分支傳導(dǎo)阻滯
圖2 靜點(diǎn)異丙腎上腺素后心電圖:竇性心律/左束支傳導(dǎo)阻滯
Figure 2 ECG after intravenous injection of isoproterenol:normal sinus rhythm/complete left bundle branch block
圖3 心電監(jiān)護(hù)心電圖:心室停搏30 s
圖4 心外按壓后心電圖:完全性房室傳導(dǎo)阻滯
陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖主要表現(xiàn)為[5]:(1)出現(xiàn)于P-P間期突然延長(zhǎng)后,常為房性期前收縮或伴有逆?zhèn)鞯氖倚云谇笆湛s誘發(fā);(2)房室結(jié)以下部位的4相阻滯;(3)因?yàn)槿狈煽康囊莶c(diǎn),病情危重,可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心室停搏,運(yùn)動(dòng)或給予阿托品者仍無心室奪獲。本病例為老年男性,起病急,平素心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯,本次發(fā)病突然出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯并反復(fù)發(fā)作,間歇期可見左束支傳導(dǎo)阻滯,故診斷為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯?;颊咝碾妶D表現(xiàn)為QRS波(0.14~0.16 s),頻率<40次/min,提示阻滯部位較低,心室起搏點(diǎn)在希氏束分叉以下。出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)30 s的心室停搏,心電監(jiān)護(hù)可見P波順傳心室連續(xù)受阻,分析原因?yàn)椋?1)房室交接區(qū)逸搏頻率極度降低;(2)心室波的逸搏灶位置低,在束支或分支阻滯平面以下,逸搏頻率特別緩慢[6]。
陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯雖是短陣一過性出現(xiàn),但因伴心室停搏,猝死風(fēng)險(xiǎn)大,且發(fā)作呈間歇性,具有不可預(yù)測(cè)性,其明確診斷常常需要依賴長(zhǎng)程心電圖記錄或監(jiān)測(cè)。老年人心電圖合并束支傳導(dǎo)阻滯較常見,但合并陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯并不常見,且不易被發(fā)現(xiàn),猝死率高。對(duì)合并束支阻滯老年人,可監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖,有助于發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯。針對(duì)陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者及時(shí)植入永久性心臟起搏器可有效預(yù)防心臟事件的發(fā)生。