王多多，郭潔，全玉麗，陳蘭蘭

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院：1神經(jīng)內(nèi)科，2康復(fù)科，無錫 214000；3無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院急診科，無錫 214000；4無錫市精神衛(wèi)生中心神經(jīng)康復(fù)科，無錫 214000)

帕金森病又名震顫麻痹，是臨床常見的神經(jīng)退行性疾病之一[1]。此類患者的主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)過緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、咽喉部運(yùn)動(dòng)障礙等，而咽喉部運(yùn)動(dòng)障礙又會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食速度緩慢，引起吞咽困難[2]。帕金森病患者出現(xiàn)吞咽困難后，唾液不能被咽下而蓄積在口腔易引發(fā)流涎，食物不能吞咽而滯留在咽喉部后易引起窒息、咳嗽，且若食物或水被誤吸入肺，則容易誘發(fā)吸入性肺炎[3，4]。另外，長(zhǎng)時(shí)間吞咽困難會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅。有研究表明，對(duì)帕金森病合并吞咽功能障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)的有效的攝食訓(xùn)練可改善其吞咽功能[5]。門德爾松手法是通過手法輔助改善患者吞咽過程中的喉部上抬動(dòng)作，使食物順利進(jìn)入食管的方法，操作簡(jiǎn)單、安全。為進(jìn)一步探究門德爾松手法及攝食訓(xùn)練應(yīng)用于帕金森病合并吞咽功能障礙患者的效果，本研究中選取本院收治的老年帕金森病合并吞咽功能障礙患者分別給予常規(guī)干預(yù)和門德爾松手法及攝食訓(xùn)練干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年2月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年帕金森病合并吞咽功能障礙患者104例。根據(jù)治療方式不同分為常規(guī)干預(yù)組(對(duì)照組)和門德爾松手法及攝食訓(xùn)練組(觀察組)，各組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)中國(guó)帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為帕金森病；(2)根據(jù)《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[7]判定為吞咽障礙Ⅱ～Ⅳ級(jí)，表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀；(3)患者神志清醒，各項(xiàng)生命體征正常。吞咽功能障礙程度參考文獻(xiàn)[7]中的飲水試驗(yàn)法。評(píng)估時(shí)囑咐患者取坐位，給予30 ml溫水口服。Ⅰ級(jí)：可順利地1次將水飲咽下；Ⅱ級(jí)：分次飲盡無嗆咳；Ⅲ級(jí)：1次飲盡但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：2次以上飲盡且有嗆咳。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中、腦血管病、咽喉惡性疾病、外傷等引起的吞咽障礙；(2)有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知障礙；(3)不能配合此研究。2組患者均自愿簽署知情同意書并積極參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月，具體如下。(1)入院評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)，對(duì)其基本情況、生命體征等指標(biāo)進(jìn)行檢查并評(píng)估。(2)心理干預(yù)。老年帕金森病患者易產(chǎn)生緊張不安、焦慮煩躁等不良情緒，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者間的溝通，給予心理指導(dǎo)，使醫(yī)患關(guān)系親近，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，多鼓勵(lì)、安慰患者，降低其心理壓力，保持心理狀態(tài)的健康。(3)健康指導(dǎo)干預(yù)。在患者入院后，醫(yī)護(hù)人員為其講解帕金森病的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)帕金森病的了解。(4)用藥干預(yù)。叮囑患者不能亂服用藥物，需在專業(yè)指導(dǎo)下用藥，多提醒患者用藥量、時(shí)間及方法，讓患者養(yǎng)成良好用藥習(xí)慣。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予門德爾松手法及攝食訓(xùn)練干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為2個(gè)月，具體如下。(1)吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。包括口腔肌群操、舌運(yùn)動(dòng)、發(fā)音訓(xùn)練、眼部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練。(2)門德爾松手法。喉結(jié)可自行活動(dòng)的患者，將其食指、中指分別放于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上，感覺喉部可以吞咽時(shí)，囑咐其保持上抬位置，并用舌頭頂住硬腭，屏住呼吸，維持2～3 s。喉結(jié)不可自行活動(dòng)者，干預(yù)者按摩其頸部，上推喉結(jié)，在喉結(jié)開始上抬時(shí)，將拇指、食指放于環(huán)狀軟骨的下方，輕捏喉結(jié)并向上輕推，維持2～3 s。1次/d，10 min/次。(3)攝食訓(xùn)練。進(jìn)食時(shí)患者取直立坐位，頭在正中位，頸部和頭部向前微傾，不可躺臥進(jìn)食。進(jìn)食結(jié)束后至少保持坐位30～60 min。食具需選用淺、小的勺子。食物的形態(tài)需根據(jù)吞咽障礙程度及階段給予，要求選擇容易吞咽的食物，有適當(dāng)黏性，但不易殘留在黏膜上?；颊哌M(jìn)食量先從每口3～5 ml開始，循序漸進(jìn)，必須吞完一口才可進(jìn)行下一次攝食，避免出現(xiàn)嗆咳、誤咽情況。之后根據(jù)情況增加到每湯匙10～15 ml。攝食訓(xùn)練2次/d，30～60 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能分級(jí)及舒適度 采用征桂榮[8]報(bào)道的自擬舒適度評(píng)估量表對(duì)2組患者干預(yù)前后舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，舒適度等級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)為無明顯不適；Ⅱ級(jí)為輕度不適，表現(xiàn)為口咽部干燥；Ⅲ級(jí)為中度不適，表現(xiàn)為口咽部干燥、疼痛、有痰；Ⅳ級(jí)為重度不適，表現(xiàn)為口腔炎、大量積痰液等。舒適度等級(jí)越低，表示患者越舒適。吞咽功能分級(jí)則參考文獻(xiàn)[7]中的飲水試驗(yàn)法。

1.3.2 帕金森病嚴(yán)重程度分期、吸入性肺炎及流涎情況比較 干預(yù)2個(gè)月后，記錄并比較2組患者帕金森病嚴(yán)重程度分期、吸入性肺炎及流涎發(fā)生率。其中帕金森病嚴(yán)重程度分期采用修訂的Hoehn-Yahr(H-Y)分期量表[9]進(jìn)行分級(jí)。1.0級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)肢體癥狀；1.5級(jí)：?jiǎn)蝹?cè) + 軀干受累；2.0級(jí)：雙側(cè)肢體癥狀，無平衡障礙；2.5級(jí)：輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)；3.0級(jí)：輕度至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨(dú)立能力；4.0級(jí)：嚴(yán)重障礙，在無協(xié)助情況下仍能行走或站立；5.0級(jí)：患者限制在輪椅或床上，需人照料。

1.4 質(zhì)量控制

所有參與護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員均需進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，確保每位護(hù)理人員在護(hù)理中其技巧、知識(shí)水平及技術(shù)等方面均達(dá)到合格要求，預(yù)防與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的變異的發(fā)生。研究者于錄入數(shù)據(jù)前反復(fù)核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，并另尋一人再次核對(duì)，避免數(shù)據(jù)誤錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、病程、帕金森病嚴(yán)重程度分期、學(xué)歷及用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者干預(yù)前后吞咽功能比較

對(duì)照組干預(yù)前吞咽功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例分別為23.07%(12例)、48.08%(25例)、28.85%(15例)，干預(yù)后依次為32.69%(17例)、36.54%(19例)、30.77%(16例)；觀察組干預(yù)前吞咽功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例分別為26.93%(14例)、40.38%(21例)、32.69%(17例)，干預(yù)后依次為53.85%(28例)、32.69%(17例)、13.46%(7例)。干預(yù)前后，觀察組吞咽功能改善顯著(χ2=3.023，P=0.003)，而對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)有所改善(χ2=0.500，P=0.617)。干預(yù)前，2組患者吞咽功能構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.017，P=0.986)；干預(yù)后，2組患者吞咽功能構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.479，P=0.013)。

表1 2組患者一般資料比較

2.3 2組患者干預(yù)前后舒適度比較

對(duì)照組患者干預(yù)前舒適度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例為7.69%(4例)、19.23%(10例)、51.92%(27例)、21.15%(11例)，干預(yù)后比例為21.15%(11例)、23.08%(12例)、34.62%(18例)、21.15%(11例)；觀察組患者干預(yù)前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例為9.62%(5例)、23.08%(12例)、48.08%(25例)、19.23%(10例)，干預(yù)后比例為42.31%(22例)、28.85%(15例)、23.08%(12例)、5.77%(3例)。干預(yù)前2組患者舒適度構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.569,P=0.569)，但干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.057,P=0.002)。干預(yù)前后比較，對(duì)照組舒適度構(gòu)成比改善不明顯(χ2=1.467,P=0.140)，但觀察組改善較顯著(χ2=4.319,P=0.000)。

2.4 2組患者吸入性肺炎、流涎及干預(yù)后帕金森病嚴(yán)重程度比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者吸入性肺炎[5.77%(3例)和25.00%(13例)；χ2=5.983，P=0.005]、流涎[7.69%(4例)和28.85%(15例)；χ2=7.792，P=0.000]發(fā)生率顯著降低。干預(yù)后對(duì)照組患者帕金森病嚴(yán)重程度1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、4.0期依次有12、25、8、4、2、1例，觀察組患者上述例數(shù)依次為22、23、4、2、1、0例，2組患者帕金森病嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.432，P=0.015)。

3 討 論

帕金森病是老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，也是此類人群最常見的錐體外系疾病[10]。患者通常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如易汗、皮脂腺分泌多而油膩、唾液多而黏稠等，大部分患者還伴有高級(jí)神經(jīng)功能紊亂癥狀，如癡呆、抑郁、睡眠障礙、周身乏力疼痛等[11]。帕金森病的病因至今未明，某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病會(huì)伴有帕金森病癥狀，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位變性為主。吞咽障礙是此類疾病的高發(fā)并發(fā)癥，若患者長(zhǎng)期處于此癥狀，會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生負(fù)性情緒及厭食，進(jìn)而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及身體健康。因此患者應(yīng)積極加強(qiáng)吞咽動(dòng)作的康復(fù)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，改善吞咽功能，降低吸入性肺炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究將門德爾松手法及攝食訓(xùn)練應(yīng)用于老年帕金森病合并吞咽功能障礙患者取得了明顯效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后吞咽功能障礙程度輕于對(duì)照組，且帕金森病嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組(P<0.05)。而陳艷紅等[13]研究結(jié)果顯示，實(shí)施門德爾松手法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練明顯改善了帕金森病患者吞咽功能，與本研究結(jié)果是相似的，表明對(duì)老年帕金森病合并吞咽功能障礙患者實(shí)施門德爾松手法及攝食訓(xùn)練可顯著改善其吞咽功能及帕金森病病情。分析其原因主要在于，老年帕金森病患者的食管壁、食管上端括約肌會(huì)出現(xiàn)大幅度自發(fā)、反復(fù)性收縮，進(jìn)而造成其肌張力顯著提升、食管下段括約肌張力發(fā)生降低情況，最終造成食管嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙；且帕金森病患者食管肌間神經(jīng)叢中的免疫陽性神經(jīng)元受累會(huì)對(duì)吞咽功能造成顯著影響[14，15]。而通過門德爾松手法能夠讓患者自己感受到喉結(jié)上抬，在出現(xiàn)喉反射后，醫(yī)護(hù)人員暗示患者保持喉結(jié)上抬，食管上括約肌的靜止期壓力發(fā)生顯著下降，從而使松弛的程度與時(shí)間明顯增加。此外，在喉結(jié)上抬的活動(dòng)中，肌肉得到充分牽拉，使喉結(jié)活動(dòng)不足、吞咽時(shí)咽部壓力不足的患者口腔及咽部肌群的力量加強(qiáng)，促使食管下段括約肌開放，口腔肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性增加，從而刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)和肌肉，引發(fā)各收縮反射反應(yīng)，最終顯著改善患者的吞咽功能及病情。但在本研究中，對(duì)照組干預(yù)前后吞咽功能并未得到明顯改善，其原因可能與所選樣本量不足、數(shù)據(jù)結(jié)果存在一定偏倚相關(guān)。另外，本研究顯示，觀察組吸入性肺炎、流涎發(fā)生情況相比于對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。我們考慮門德爾松手法及攝食訓(xùn)練通過口腔肌群操、舌運(yùn)動(dòng)及發(fā)音訓(xùn)練等，有效改善了患者口腔及食管肌力提升，促使吞咽功能得到顯著提升，從而避免了患者出現(xiàn)唾液、食物無法咽下而積蓄于口腔及咽喉部，或食物和水誤吸入肺部的情況發(fā)生。此外，本研究還顯示，干預(yù)后觀察組患者舒適度高于對(duì)照組(P<0.05)，考慮患者吞咽功能顯著改善后日常進(jìn)食相比于以往更加順利；同時(shí)為避免患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)、疲勞現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員安排患者在服藥后癥狀改善階段分多次訓(xùn)練，從而保證其休息時(shí)間，避免訓(xùn)練不適的情況發(fā)生，最終有效提高了患者的舒適度。

綜上所述，門德爾松手法及攝食訓(xùn)練應(yīng)用于老年帕金森病合并吞咽功能障礙患者有利于改善吞咽功能，降低吸入性肺炎及流涎的發(fā)生，提高患者舒適度，值得推廣。