陳新凱，鄭煥金，陳少霞

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院麻醉科，汕頭 515154)

目前全身靜脈麻醉最常用的麻醉維持方案是瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，瑞芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間短，連續(xù)輸注無蓄積。丙泊酚麻醉作用強(qiáng)，半衰期短，代謝快，術(shù)中可有效抑制血流動(dòng)力學(xué)改變，患者舒適度高。但瑞芬太尼的輸注半衰期僅3～5 min，手術(shù)完畢停止輸注后鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間較短，一旦消失易誘發(fā)痛覺過敏，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。而丙泊酚對呼吸和心血管系統(tǒng)有較強(qiáng)抑制作用，用于老年手術(shù)患者有較大風(fēng)險(xiǎn)，可出現(xiàn)反射性對抗、不同程度體動(dòng)及腦功能反應(yīng)遲鈍等輕度定向障礙，輕者導(dǎo)致各種留置管脫落，引起手術(shù)部位滲血、切口裂開，嚴(yán)重時(shí)還會發(fā)生墜床、窒息等意外。右美托咪定為新型麻醉藥物，具有可喚醒鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)，近年被用于老年手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜和輔助麻醉，但安全有效劑量不確定[1-3]。為此，本研究對老年髖部骨折患者分別采用全麻復(fù)合高劑量和低劑量右美托咪定輔助麻醉，以探討右美托咪定安全有效的劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2018年1月至12月汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院麻醉科老年髖部骨折患者99例，隨機(jī)數(shù)表法分為右美托咪定低劑量組45例和高劑量組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲髖部骨折患者，擇期行手術(shù)內(nèi)固定，血尿常規(guī)、心電圖、超聲等檢查結(jié)果表明符合手術(shù)指征；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[6]Ⅰ～Ⅱ級；(3)患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)未控制的高血壓和糖尿?。?4)藥物過敏史；(5)長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。

1.2 方法

2組患者均采用全身麻醉，給予0.5 μg/kg芬太尼，0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖，2.0 mg/kg丙泊酚，0.1 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，持續(xù)泵入0.2～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼和(4～6) mg/kg丙泊酚維持麻醉。入室后麻醉誘導(dǎo)前10 min低劑量組患者緩慢給予負(fù)荷劑量0.5 g/kg右美托咪定，再以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)輸注輔助麻醉。高劑量組患者緩慢給予負(fù)荷劑量0.5 g/kg右美托咪定，再以1.0 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)輸注輔助麻醉。手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵入右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻醉藥物。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、右美托咪定輸注15 min 時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)檢測平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。

1.3.2 麻醉指標(biāo) 記錄患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和麻醉時(shí)間。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后2 h抽取外周靜脈血2 ml，離心分離血清，放射免疫法檢測血清腎上腺素(epinephrin)、去甲腎上腺素(norepinephrine)和醛固酮(aldosterone)水平，酶聯(lián)免疫法檢測皮質(zhì)醇(cortisol)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

低劑量組45例，男性21例，女性24例，年齡60～78(69.7±8.6)歲；高劑量組44例，男性21例，女性23例，年齡61～80(68.3±9.2)歲。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者麻醉指標(biāo)比較

低劑量組術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間明顯短于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者麻醉指標(biāo)比較

GroupnPostoperativeextubation timePostoperativerecovery timeAnesthesiatimeHigh dose4416.91±1.0827.63±3.0282.71±12.59Low dose4513.42±0.6920.17±2.4685.79±11.06t3.9054.2770.504P value0.0390.0340.583

2.3 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

相比T0，2組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.4 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)后2 h皮質(zhì)醇和醛固酮水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后2 h腎上腺素和去甲腎上腺素水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者間術(shù)前和術(shù)后2 h腎上腺素、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和醛固酮水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

3 討 論

手術(shù)過程中患者機(jī)體代償能力會不同程度地降低，使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變。同時(shí)手術(shù)疼痛會造成患者交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,心率加快，血壓升高。而老年患者受手術(shù)、拔管等刺激則會發(fā)生嗆咳，并且老年人多伴高血壓等基礎(chǔ)疾病,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更容易變化，使得心肌耗氧量增加而引發(fā)心血管事件[4-6]，因此應(yīng)用藥物輔助麻醉和調(diào)控患者交感神經(jīng)系統(tǒng)、有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對手術(shù)安全十分重要[7]。鹽酸右美托咪定是一種高選擇α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，輸注后分布半衰期6 min，清除半衰期2 h，生物轉(zhuǎn)化主要在肝臟完成，代謝產(chǎn)物95%經(jīng)腎臟排出[8]。它主要通過激活腦干藍(lán)斑核受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，還可引發(fā)脊髓背角神經(jīng)元腎上腺受體鉀離子內(nèi)流，使得神經(jīng)元突觸超極化而發(fā)揮抗傷害性作用。鎮(zhèn)靜狀態(tài)與自然睡眠相似，同時(shí)術(shù)中可降低心肌耗氧量,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

近年國內(nèi)外相繼有右美托咪定持續(xù)輸注輔助麻醉可降低應(yīng)激反應(yīng)，對呼吸影響輕微的文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]。研究表明給予1.0 μg/(kg·h)右美托咪定麻醉后約30%～40%患者會出現(xiàn)心動(dòng)過緩,特別是基礎(chǔ)心率較慢患者[12，13]。為了確定右美托咪定在老年骨折患者中安全有效的負(fù)荷劑量，本研究分別采用0.5 g/(kg·h)和1.0 μg/(kg·h)右美托咪定劑量對老年髖部骨折患者行輔助麻醉，結(jié)果表明2組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是右美托咪定可抑制交感神經(jīng)活性，使得迷走神經(jīng)興奮，從而使患者術(shù)中MAP和HR下降。但2組患者血壓與HR均在正常值范圍，未出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩和低血壓,原因?yàn)榻o藥方式是緩慢靜脈泵注，因此給藥速度適量。但2組患者T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP和HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無論高劑量還是低劑量右美托咪定輔助麻醉，均可保證老年髖部骨折患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

骨折、手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛均可大量活化機(jī)體應(yīng)激因子，使前列環(huán)素分泌增加，促進(jìn)炎癥介質(zhì)大量活化而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體受創(chuàng)傷性刺激時(shí)交感神經(jīng)興奮，分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素。而應(yīng)激反應(yīng)會促進(jìn)炎性反應(yīng)，釋放更多的炎癥介質(zhì)而加重應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，加重機(jī)體損傷。皮質(zhì)醇和醛固酮由腎上腺皮質(zhì)分泌，其水平高低可反映機(jī)體對創(chuàng)傷的反應(yīng)程度；去甲腎上腺素和腎上腺素是反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度的常見指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后2 h皮質(zhì)醇、醛固酮水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)后患者出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，但右美托咪定劑量對應(yīng)激反應(yīng)程度無明顯影響，2組患者間術(shù)后2 h腎上腺素、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素和醛固酮水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; T0: pre-anesthesia; T1: post-anesthesia induction; T2: infusion of dexmedetomidine for 15 min; T3: end of the operation. 1 mmHg=0.133 kPa.

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后2 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

E: epinephrin; Cor: cortisol; NE: norepinephrine; ALD: aldosterone. Compared with before operation,*P<0.05.

麻醉蘇醒時(shí)間與手術(shù)時(shí)間、患者年齡、藥物代謝等有關(guān)。而拔管時(shí)間取決于患者呼吸、意識、反射恢復(fù)程度。本研究結(jié)果顯示，2組患者麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低劑量組術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間明顯短于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁怯颐劳羞涠ň哂袆┝恳蕾囆?，大劑量右美托咪定導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，其清除率和鎮(zhèn)靜作用隨年齡的增加而降低，因此高劑量組術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間長于低劑量組，說明全麻負(fù)荷低劑量右美托咪定更安全。

綜上所述，本研究比較了0.5 μg/(kg·h)和1.0 μg/(kg·h)右美托咪定輔助全麻對老年髖部骨折患者的有效性和安全性，結(jié)果顯示高劑量和低劑量右美托咪定持續(xù)輸注均可穩(wěn)定老年髖部骨折患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但低劑量右美托咪定縮短拔管和蘇醒時(shí)間，更安全。