黎立，何云，司裕，周泓宇

(1 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊830000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院)

高能量損傷所導(dǎo)致的脛腓骨開放性粉碎性骨折，往往伴有嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷或大面積的軟組織缺損，傳統(tǒng)的治療方案多采用外固定架臨時固定骨折、控制損傷、多次清創(chuàng)加負(fù)壓封閉引流(VSD)處理，待感染控制后二期進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)，傷口穩(wěn)定后再行更換內(nèi)固定物加植骨治療。臨床上面臨大段骨缺損合并大面積軟組織缺損時處理較為復(fù)雜，處理不當(dāng)往往會造成嚴(yán)重的骨感染及軟組織感染，嚴(yán)重者可能需要進(jìn)行截肢處理。對于骨缺損伴有軟組織缺損的患者臨床常選用Masqulet技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，此方法療效確切，但需多次手術(shù)且需要取自體骨，增加了醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)損傷[1,2]。Masqulet技術(shù)利用誘導(dǎo)膜和自體骨移植相結(jié)合的方法治療骨缺損，不用每日進(jìn)行骨搬運(yùn)操作，缺點是只適用于小段骨缺損，一般骨缺損長度<6 cm。1965年Ilizarov提出“張力-應(yīng)力法則”生物學(xué)理論，發(fā)明了Ilizarov骨短縮-骨延長技術(shù)，并設(shè)計出Ilizarov環(huán)形外固定架，可適用于>6 cm大段骨缺損[3～10]。本研究應(yīng)用Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療17例開放性脛腓骨折并局部大面積軟組織缺損患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月～2017年9月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的創(chuàng)傷所致的開放性脛腓骨骨折并局部大面積軟組織缺損患者17例，男12例、女5例，年齡21～76(46.00±14.79)歲，其中車禍傷11例、砸傷2例、騎車摔傷4例。17例患者中，單下肢外傷14例，雙下肢同時外傷3例(1例雙下肢均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2例單下肢符合納入標(biāo)準(zhǔn))，共計18例患肢。18例患肢中，右下肢外傷10例、左下肢外傷8例，小腿軟組織缺損面積(11～233)cm2(3 cm×6 cm～20 cm×15 cm)，清創(chuàng)后脛骨缺損長度(3～10)cm。17例患者中，12例患者下肢開放性骨折為Gustilo Ⅲ型(雙下肢同時符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者雙側(cè)均為Gustilo Ⅲ型)，5例患者下肢開放性骨折為Gustilo Ⅱ型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷所致的開放性脛腓骨骨折合并局部大面積的軟組織缺損患者；②患者全身情況穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，能夠耐受手術(shù)；③患者依從性好，能夠配合Ilizarov環(huán)形外固定架的骨短縮-延長加皮瓣修復(fù)和定期隨訪；④患者有強(qiáng)烈保肢愿望及要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肢體大血管損傷者；②骨折斷端缺損較重難以清創(chuàng)后直接短縮、大段缺損可能出現(xiàn)血管神經(jīng)危象的患者；③高齡患者合并其他基礎(chǔ)性疾病，充分評估后有絕對手術(shù)禁忌癥。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 17例患者中，14例病情穩(wěn)定可擇期手術(shù)的患者，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果回報后，予以敏感抗生素及手術(shù)清創(chuàng)治療，清創(chuàng)術(shù)中留取深部感染組織塊進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結(jié)合術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，在臨床藥學(xué)室協(xié)診下予以抗感染治療。3例需急診手術(shù)者，術(shù)前詳細(xì)查看患者生命體征、遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況、有無合并血管神經(jīng)損傷等情況后，予以廣譜類抗生素治療。對于因開放性骨折急診入院的患者，入院急診手術(shù)時，先按照急診開放傷清創(chuàng)流程行清除術(shù)，一期外固定架臨時固定骨折端，清除所有壞死無血運(yùn)組織，清除骨折端游離粉碎無血運(yùn)骨塊，皮膚軟組織缺損創(chuàng)面常規(guī)行VSD。所有患者在行Ilizarov環(huán)形外固定架肢體短縮加皮瓣修復(fù)術(shù)閉合創(chuàng)面前，常規(guī)需多次清創(chuàng)，徹底清除壞死感染軟組織及無血運(yùn)死骨或感染骨組織，界限以紅辣椒征出現(xiàn)為判定依據(jù)。每次清創(chuàng)術(shù)后常規(guī)予以VSD治療，以改善創(chuàng)面的微環(huán)境，控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長。對于感染嚴(yán)重、細(xì)菌毒力較強(qiáng)或定植能力較強(qiáng)的細(xì)菌感染患者，多次清創(chuàng)手術(shù)的同時，在臨床藥學(xué)室指導(dǎo)下調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。

1.3 Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)應(yīng)用和皮瓣修復(fù)手術(shù)方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉生效后，患肢根部扎止血帶，根據(jù)患者體質(zhì)量及大腿粗細(xì)程度選擇壓力在(50～55)Kpa之間。對于創(chuàng)面清潔的患者，清創(chuàng)術(shù)后直接行骨短縮術(shù)將缺損兩端骨質(zhì)短縮連接。骨短縮術(shù)后根據(jù)局部皮膚軟組織情況予以局部轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。17例患者的18例患肢中，采用局部轉(zhuǎn)移腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣16例，游離股前外側(cè)皮瓣2例，2例游離股前外側(cè)皮瓣大小為18 cm×12 cm和17 cm×11 cm，長橢圓不規(guī)則形，供區(qū)均直接縫合后閉合創(chuàng)面。骨短縮術(shù)后一周內(nèi)皮瓣處予以24小時烤電燈維持局部溫度，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)循環(huán)。骨短縮術(shù)治療中，如斷端骨質(zhì)接觸良好，即刻予以加壓處理，術(shù)后1周使用Ilizarov環(huán)形外固定架開始行骨延長治療，每天延長1 mm，分4～8次完成；如斷端骨質(zhì)尚未接觸，則1周后予以骨搬運(yùn)，每天搬運(yùn)1 mm，斷端接觸后予以加壓處理，加壓1周后使用Ilizarov環(huán)形外固定架行骨延長治療，每天延長1 mm，分4～8次完成。

1.4 術(shù)后處理、復(fù)診及隨訪 皮瓣成活、傷口創(chuàng)面完全閉合后定期復(fù)查X線片，視病情調(diào)整Ilizarov環(huán)形外固定架，根據(jù)隨訪結(jié)果讓患者逐步下地部分負(fù)重以及全部負(fù)重活動，直至骨延長段完成礦化、骨缺損處兩端骨質(zhì)相接觸后，視愈合情況予以斷端加壓或斷端清理后自體髂骨植骨等處理，骨折愈合后拆除Ilizarov環(huán)形外固定架。術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)診及隨訪，檢查皮瓣愈合情況；以后每3個月復(fù)診一次，復(fù)查脛腓骨正側(cè)位X線片，觀察骨搬運(yùn)情況、會師端是否接觸、骨延長段礦化等情況。每次復(fù)診時測量雙下肢相對長度以及絕對長度，雙下肢接近等長時，復(fù)查雙下肢全長X線片，進(jìn)一步準(zhǔn)確測量雙下肢長度，以指導(dǎo)骨延長時間。末次隨訪時，采用Paley骨搬運(yùn)治療骨缺損療效評價系統(tǒng)評價患者骨缺損恢復(fù)情況，采用Paley骨搬運(yùn)治療骨缺損肢體功能評價系統(tǒng)評價患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[2]。

2 結(jié)果

17例患者均按時復(fù)診并接受隨訪，隨訪時間8～36(17.61±8.49)個月。17例患者中，16例骨折部位一期愈合，1例行二期自體髂骨植骨后愈合，愈合時間6個月～1年。術(shù)后皮瓣均成活，其中Ⅰ期愈合7例，Ⅰ期延期愈合6例，Ⅱ期愈合5例。17例患者在術(shù)后第8個月時骨延長段均出現(xiàn)部分礦化(圖1)，12例患者在克式針穿皮膚處有輕度釘?shù)浪蓜踊蚋腥聚E象。末次隨訪時，9例患者已完全恢復(fù)負(fù)重行走，3例患者可站立部分負(fù)重，5例患者可帶Ilizarov環(huán)形外固定架部分負(fù)重行走。按Paley骨搬運(yùn)治療骨缺損療效評價系統(tǒng)對患者進(jìn)行療效評價，17例患者中，優(yōu)8例、良6例、可3例;按Paley骨搬運(yùn)治療骨缺損肢體功能評價系統(tǒng)對患者進(jìn)行肢體功能評價，17例患者中，優(yōu)8例，良3例，可5例，差1例;優(yōu)良率分別為82.35%和64.71%?；贾c對側(cè)肢體等長13例，相差2 cm以內(nèi)4例。

3 討論

對于治療脛腓骨缺損合并軟組織缺損的患者，國內(nèi)外學(xué)者[1]既往多一期采用局部皮瓣或肌皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損，二期采用骨移植或游離腓骨移植修復(fù)骨缺損，最后進(jìn)展到Masqulet技術(shù)。Tong等[11]對比了Masqulet技術(shù)與Ilizarov技術(shù)治療大段骨缺損的臨床效果，結(jié)果顯示，Ilizarov技術(shù)在治療大段骨缺損及肢體畸形方面優(yōu)于Masqulet技術(shù)，對于骨缺損長度>6 cm、小腿大范圍復(fù)合組織缺損的治療，可以一期行骨短縮、二期行骨延長及骨搬運(yùn)以及軟組織的牽拉，一同修復(fù)骨缺損及軟組織的缺損。Zhang等[12]采用雙截骨方法，通過雙向骨搬運(yùn)治療大段骨缺損，在縮短治療時間的同時可以使骨斷端及早對合愈合，同時也短縮了軟組織缺損的愈合時間，但容易出現(xiàn)下肢力線的偏移，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，并要求患者能按時復(fù)查隨訪，以根據(jù)復(fù)查力線結(jié)果予以及時調(diào)整，但該治療方案主要用于脛骨中段骨缺損且遠(yuǎn)近段骨質(zhì)及軟組織條件良好的患者。Ilizarov等[13]認(rèn)為，通過外固定支架予以斷端加壓即可獲得骨端連接處的骨性愈合，不需進(jìn)行骨端清理及去皮質(zhì)化，也不需要取自體骨進(jìn)行植骨，但在臨床上往往難以實現(xiàn)單純加壓致會師端的骨性愈合。Paley等[14]研究中，19例患者中有9例患者停泊點無需再次切開處理而直接愈合，相對其他方法而言，Ilizarov技術(shù)具有治療時間短、患者痛苦小、治療費(fèi)用低、患者保肢率高的優(yōu)點；同時，通過術(shù)中的急性骨短縮可以加快兩側(cè)骨端的會師，縮短愈合的時間并減少手術(shù)次數(shù)，可以使創(chuàng)面縮小，有利于皮瓣轉(zhuǎn)移，盡快提供肢體的穩(wěn)定性并使患者早期下地行走，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，更早的進(jìn)行功能鍛煉[15]。Ilizarov骨短縮方法無需在斷端二次植骨，通過骨延長技術(shù)同樣可以恢復(fù)肢體的長度，在一定范圍內(nèi)可以即刻矯正畸形，直接骨短縮后能更便利的安裝支架，更容易控制力線及軸向移位，但仍存在骨折部再生礦化骨質(zhì)時間長、腓骨不能承受下肢負(fù)重的需求、二次骨折、截肢率高和肢體功能恢復(fù)不良等問題[16]。針對以上問題，采用皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損并為骨的愈合提供良好的血液供應(yīng)，提高了骨的愈合時間和概率。Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)適用于高齡患者、合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及損傷程度超出骨搬運(yùn)治療范圍以外的大部分人群以及感染性骨缺損的患者。本研究中，17例脛腓骨開放性骨折合并大面積皮膚軟組織缺損患者接受Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后所有皮瓣均成活，末次隨訪時，9例患者已完全恢復(fù)負(fù)重行走，3例可站立部分負(fù)重，5例可帶Ilizarov環(huán)形外固定架部分負(fù)重下行走，Paley骨搬運(yùn)治療骨缺損療效評價系統(tǒng)、肢體功能評價系統(tǒng)優(yōu)良率分別為82.35%、64.71%，說明采用Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療脛腓骨開放性骨折合并大面積皮膚軟組織缺損具有較好的臨床效果。

圖1 1例經(jīng)Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療的開放性脛腓骨骨折并局部大面積軟組織缺損患者術(shù)后第8個月隨訪時X線檢查結(jié)果

骨短縮-延長的主要風(fēng)險是神經(jīng)、血管牽拉傷或因血管神經(jīng)的迂曲導(dǎo)致急性血管危象，因此根據(jù)Ilizanov的骨牽張原理，應(yīng)注意骨延長的速度與頻率。骨短縮術(shù)后骨延長的速度以1 mm/d為宜，如患者處于生長發(fā)育期，可適當(dāng)加快骨延長速度達(dá)1.5 mm/d；高齡合并內(nèi)科疾患的患者或損傷嚴(yán)重、骨與軟組織條件極差者，應(yīng)適當(dāng)放緩骨延長速度，以(0.50～0.75)mm/d為宜，具體方案以骨短縮術(shù)后隨訪患者X線片上骨延長和骨痂生長情況而定。對于骨延長頻率，以1 mm/d、分4～6次完成骨延長是經(jīng)典的速度和頻率，臨床中可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以達(dá)到最優(yōu)化和個體化治療的目的。與骨延長相比，骨短縮手術(shù)風(fēng)險相對較低，術(shù)中是否進(jìn)行一期骨短縮要根據(jù)創(chuàng)面是新鮮損傷還是慢性炎癥而定。黃雷等[17]的研究中，對脛骨骨缺損<5 cm的患者采用一次性短縮，對骨缺損≥5 cm的患者采用一次性短縮不超過5 cm、然后逐漸短縮的方法。我們在臨床中總結(jié)出，骨短縮以不損傷肢體末梢血供為宜，新鮮損傷可以適度放寬骨短縮的長度；對于慢性炎癥創(chuàng)面來說，因為慢性炎癥的刺激，血管神經(jīng)周圍的軟組織逐漸纖維瘢痕化，骨短縮過程中纖維瘢痕組織容易壓迫血管，影響肢體末梢血供而導(dǎo)致肢體缺血壞死，故推薦骨短縮長度為(3～5)cm。疼痛是骨短縮-延長過程中最常見的并發(fā)癥，創(chuàng)傷初期的疼痛為一般手術(shù)的共性，而骨搬運(yùn)治療過程中存在外固定支架螺釘或鋼針牽拉皮膚所導(dǎo)致的長期慢性疼痛，針對此類疼痛，建議采用分次牽張的方式解決。針道感染是骨短縮-延長過程中另一常見并發(fā)癥，90%以上的針道感染均為淺表的軟組織感染，經(jīng)積極換藥及護(hù)理均能愈合。術(shù)后還要關(guān)注患者的心理變化，外傷后長期的治療過程易使患者出現(xiàn)心理障礙，要避免患者在治療過程中出現(xiàn)不良心理因素，提高患者的依從性，保持良好的心理狀態(tài)，從而得到滿意的療效。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療開放性脛腓骨骨折合并局部大面積軟組織缺損具有較好的近期臨床效果，具有治療時間相對短、患者痛苦小、費(fèi)用低、手術(shù)次數(shù)少、斷端愈合率高及保肢率高等優(yōu)點。