岳超，劉勤，李捷，韓雪

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以滑膜關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫疾病，其特征是多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性的小關(guān)節(jié)炎癥，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，給患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1，2]。對(duì)于RA患者來說，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要，患病早期是治療RA的最佳時(shí)期。在我國，對(duì)RA的診斷普遍采用以下診斷手段：RA患者疾病活動(dòng)反映的患者指數(shù)數(shù)據(jù)3(rapid3)問卷、基于28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的疾病活動(dòng)評(píng)分(DAS28)、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)、簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)(SDAI)、手腕關(guān)節(jié)超聲檢查和血清學(xué)標(biāo)志物檢查[3]。其中，目前臨床上常用于診斷RA的血清學(xué)標(biāo)志物有抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)、類風(fēng)濕因子(RF)和抗RA33抗體、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)，而伴隨醫(yī)療水平不斷進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)學(xué)界在原有的診療方法上也在不斷探尋及更新診療策略，尋找新的治療靶點(diǎn)，以期達(dá)到最好的治療效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是近年來被發(fā)現(xiàn)并且被著重研究的新型炎性標(biāo)志物，NLR簡(jiǎn)單、成本低、參數(shù)易得，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)迅速做出反應(yīng)，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，廣泛用于惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域，被看作是判斷以上疾病與預(yù)后的良好指標(biāo)，但NLR在診斷系統(tǒng)性自身免疫疾病方面的研究報(bào)道較少。本研究觀察了NLR對(duì)RA的診斷效能，并與抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR等診斷RA的血清學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行比較，探討NLR在RA診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年9月天津市第五中心醫(yī)院收治的RA患者266例，記為RA組，其中男58例、女208例，年齡(55±13)歲。選取同期收治的非RA風(fēng)濕病患者228例(結(jié)締組織病84例、強(qiáng)直性脊柱炎34例、骨關(guān)節(jié)炎57例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡25例、干燥綜合征28例)，記為非RA組，其中男67例、女161例，年齡(47±17)歲。選取同期體檢健康者215例，記為健康對(duì)照組，其中男49例、女166例，年齡(48±14)歲。三組研究對(duì)象之間年齡、性別資料具有可比性。RA組和非RA組患者均按照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)(13版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，且排除其他疾病干擾。

1.2 各組NLR及抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR測(cè)算 各組研究對(duì)象均采集4 mL空腹靜脈全血3管，采用血細(xì)胞分析用染色液試劑盒檢測(cè)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，計(jì)算NLR；采用ELISA法檢測(cè)抗CCP抗體、抗RA33抗體；采用免疫透射比濁法檢測(cè)RF；采用免疫散射比濁法檢測(cè)CRP；采用改良魏氏法檢測(cè)ESR。

2 結(jié)果

2.1 各組NLR及抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR水平比較 各組NLR、抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR水平比較見表1。由表1可知，與健康對(duì)照組和非RA組相比，RA組NLR、抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR水平均升高(P均<0.05)；與健康對(duì)照組相比，非RA組NLR、抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR水平均升高(P均<0.05)。

表1 各組NLR、抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR水平比較

注：與健康對(duì)照組相比，*P<0.05；與非RA組相比，△P<0.01。

2.2 NLR及抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR診斷RA的敏感度和特異度 NLR診斷RA的ROC的曲線下面積(AUC)為0.738，在值0.7～0.9之間，說明NLR對(duì)RA具有中等診斷價(jià)值。NLR診斷RA約登指數(shù)(YI)為0.398，截?cái)嘀禐?.47，NLR診斷RA的敏感度為60.9%、特異度為78.9%?？笴CP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR診斷RA的ROC的AUC分別為0.942、0.922、0.653、0.722、0.678；抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR診斷RA的敏感度分別為84.96%、86.84%、18.05%、41.73%、46.24%，特異度分別為85.96%、79.82%、90.35%、68.86%、72.37%。NLR診斷RA的敏感度低于抗CCP抗體、RF，高于抗RA33抗體、CRP、ESR；NLR診斷RA的特異度低于抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體，高于CRP、ESR。

2.3 NLR及抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR診斷RA的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 NLR、抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR診斷RA的陽性預(yù)測(cè)值分別為77.14%、87.60%、83.40%、68.57%、60.99%、66.13%，陰性預(yù)測(cè)值分別為63.38%、83.05%、83.87%、48.58%、50.32%、53.57%。NLR診斷RA的陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值低于抗CCP抗體、RF，高于抗RA33抗體、CRP、ESR。

3 討論

長(zhǎng)期以來，在美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)共同修訂的RF診斷標(biāo)準(zhǔn)中，RF是診斷RA的唯一血清學(xué)指標(biāo)。研究[4]顯示，RF診斷RA的敏感度較高，但特異度較差，在其他風(fēng)濕性疾病中也會(huì)出現(xiàn)，如結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，甚至正常人中也可以檢測(cè)到。而近年來被臨床廣泛認(rèn)可并用于診斷RA的抗CCP抗體，有較高的敏感度和特異度，與其他血清學(xué)指標(biāo)比較可靠性更高。同時(shí)，有國外研究[5]發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體含量與骨質(zhì)破壞程度呈正相關(guān)，且在疾病早期、臨床癥狀出現(xiàn)前便可呈現(xiàn)陽性，因此抗CCP抗體是早期診斷RA的較好指標(biāo)。研究[6]發(fā)現(xiàn)，抗RA33抗體穩(wěn)定性較高，其含量與RA病情嚴(yán)重程度無關(guān)，對(duì)RA診斷具有一定的意義，但敏感度稍差。研究[7]顯示，CRP與ESR作為炎癥指標(biāo)，與RA病情活動(dòng)呈正相關(guān)，即RA早期CRP便迅速升高，ESR也會(huì)加快。

NLR作為能夠及時(shí)反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)的炎性指標(biāo)，已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受與推崇，在許多領(lǐng)域被廣泛研究和應(yīng)用，有著廣闊的研究空間和醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景。在NLR診斷RA方向，國內(nèi)外也有著一些關(guān)于這方面的研究。一項(xiàng)回顧性研究[8]顯示，NLR與RA的存在有著顯著關(guān)系，與對(duì)照組相比，RA患者的NLR數(shù)值有著顯著升高。Fu等[9]在探討RA患者NLR與疾病活動(dòng)關(guān)系的研究中得出，RA患者NLR顯著增加，NLR與CRP、ESR和DAS28呈正相關(guān)，NLR可以被當(dāng)作用于RA疾病活動(dòng)度評(píng)估的潛在指標(biāo)。Zengin等[10]通過實(shí)驗(yàn)得出，NLR在RA組患者與健康對(duì)照組間存在著顯著差異，且NLR在RA患者疾病活動(dòng)期和緩解期之間也存在著顯著差異，提示NLR可能是判斷RA患者疾病活動(dòng)期的標(biāo)志物，有助于早期RA的診斷。在國內(nèi)，朱波等[11]也對(duì)RA患者NLR與疾病活動(dòng)情況進(jìn)行了相關(guān)分析，得出RA組活動(dòng)期的NLR顯著高于緩解期的NLR，RA患者NLR與CRP、ESR、DAS28呈正相關(guān)，NLR與RA病情活動(dòng)存在關(guān)系，對(duì)RA疾病活動(dòng)的評(píng)估具有一定價(jià)值。何雪春等[12]的研究中得出，RA生物制劑治療可降低NLR，NLR與治療后的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況具有相關(guān)性，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR可以作為RA患者關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)估的參考指標(biāo)。我們分析認(rèn)為，NLR與其他炎性指標(biāo)、RA的生物學(xué)診斷指標(biāo)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，在RA的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥反應(yīng)是其很重要的影響因素，而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞作為炎性細(xì)胞在臨床上被廣泛使用，它們作為炎性細(xì)胞雖然能反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，但容易受脫水狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等多種因素的影響和制約，數(shù)值不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，而NLR是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，其值相對(duì)穩(wěn)定，不受生理狀態(tài)變化的影響，能夠及時(shí)準(zhǔn)確反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)；其次，與RF、抗CCP抗體、抗RA33抗體等診斷RA的生物學(xué)指標(biāo)相比，NLR容易測(cè)算，能夠節(jié)省大量的社會(huì)資源和成本。

抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR是當(dāng)今診斷RA的常用的血清學(xué)標(biāo)志物，其中抗CCP抗體與RF被納入RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。本研究結(jié)果顯示， 與健康對(duì)照組和非RA組相比，RA組NLR、抗CCP抗體、RF、抗RA33抗體、CRP、ESR數(shù)值均顯著升高，說明NLR對(duì)RA具有一定的診斷價(jià)值。通過ROC分析可知，NLR的敏感度為60.9%，特異度為78.9%，其敏感度和特異度較抗CCP抗體、RF低，但比ESR和CRP高，與抗RA33抗體相比，其敏感度高于抗RA33抗體，但特異度較抗RA33抗體差，說明在診斷RA方面，NLR的診斷價(jià)值雖然較RA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的抗CCP和RF的差，但是比醫(yī)學(xué)界常用來診斷RA的ESR和CRP這兩項(xiàng)炎癥標(biāo)志物的診斷價(jià)值要高。通過比較NLR與其他血清學(xué)指標(biāo)診斷RA的診斷效能我們發(fā)現(xiàn)，NLR的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值較抗CCP抗體、RF稍差，但是均高于抗RA33抗體、CRP與ESR，說明NLR的診斷價(jià)值較抗CCP抗體與RF這兩項(xiàng)公認(rèn)的診斷RA的金標(biāo)準(zhǔn)差，但比抗RA33抗體、CRP與ESR這三項(xiàng)臨床上常用來輔助診斷RA的指標(biāo)高。因此，應(yīng)該把NLR列入輔助診斷RA的診斷指標(biāo)中。

綜上所述，NLR診斷效能雖然較抗CCP抗體和RF差，但較CRP與ESR好，對(duì)RA的診斷具有一定的臨床價(jià)值，可以將它作為一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，在臨床工作中可以被推廣應(yīng)用。