戴寧，王歡，孫穎

難辨梭菌（CD）是存在于正常人腸道中的一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，難辨梭菌感染（CDI）是醫(yī)院獲得性感染性腹瀉最常見的原因。有研究顯示，美國和歐洲CDI發(fā)病率有增加的趨勢，其中增長幅度最大的人群集中在65歲以上的老年人［1］。2011年，估計共有453 000例CDI事件；僅在美國，首次復(fù)發(fā)患者就增加了83 000例，并且有29 300例死亡［2］。美國2013年因CDI住院患者約50 000例，死亡14 000例［3］。在許多醫(yī)院，CD已經(jīng)超過耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，成為最常見的院內(nèi)感染病源菌［4］。而我國有關(guān)老年人CDI的研究較少。為此，本研究通過回顧性分析老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步分析其相關(guān)影響因素，以降低CDI發(fā)病率，提高治療與防控能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月—2018年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院的70例發(fā)生CDI的老年肺部感染住院患者（CDI組）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《NICE 2014成人肺炎指南》，CURB-65評分為中重度［5］；住院期間發(fā)生CDI，實(shí)驗(yàn)室檢查CD A/B毒素陽性，符合2013年美國感染病學(xué)會的《成人難辨梭菌感染臨床診治應(yīng)用指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。70例老年患者中男40例，女30例；年齡60～97歲。另收集同期于本院住院的70例老年肺部感染住院患者（對照組）的臨床資料，性別、年齡與CDI組相匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間未發(fā)生CDI。其中男44例，女26例；年齡61～99歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性收集兩組患者的基本資料、抗生素使用情況及其他相關(guān)資料，并進(jìn)行影響因素分析。

1.2.1 基本資料 收集兩組患者的基本資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病情況（基礎(chǔ)疾病包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟?。?、入院后營養(yǎng)方式（包括鼻飼營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、正常進(jìn)食）、Barthel指數(shù)（100分：生活自理，61～99分：輕度功能障礙，41～60分：中度功能障礙，≤40分：重度功能障礙）。

1.2.2 抗生素使用情況 包括抗生素使用種類和抗生素使用時間?？股胤N類包括青霉素、第三/四代頭孢、碳青霉烯類藥物、氟喹諾酮類藥物、抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥物、其他（如氨基糖苷、單甲酰胺等）。

1.2.3 其他資料 包括3個月內(nèi)曾行全麻手術(shù)、激素或免疫抑制劑應(yīng)用情況、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用情況、C反應(yīng)蛋白（CRP）、低清蛋白血癥（血清清蛋白＜2.5 g/dl記為低清蛋白血癥）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDI組與對照組患者基本資料、抗生素使用情況及其他資料比較 CDI組與對照組患者年齡、性別、青霉素使用率、氟喹諾酮類藥物使用率、抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌藥物使用率、其他抗生素（氨基糖苷、單甲酰胺等）使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CDI組與對照組患者合并基礎(chǔ)疾病≥3種所占比例、入院后營養(yǎng)方式、Barthel指數(shù)、第三/四代頭孢使用率、碳青霉烯類藥物使用率、抗生素使用時間≥1個月所占比例、3個月內(nèi)曾行全麻手術(shù)所占比例、激素或免疫抑制劑應(yīng)用率、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率、CRP、低清蛋白血癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素分析 以老年肺部感染住院患者是否發(fā)生CDI為因變量，以2.1中差異有統(tǒng)計科學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，營養(yǎng)方式、Barthel指數(shù)、3個月內(nèi)曾行全麻手術(shù)、使用碳青霉烯類藥物、應(yīng)用激素或免疫抑制劑、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、低清蛋白血癥是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

CD是引起院內(nèi)腸道感染的主要致病菌之一。CDI通常由長期或不規(guī)范使用抗菌藥物引起，輕者引起腹瀉，重者引發(fā)偽膜性腸炎，且常伴有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡［7］。尤其是老年人容易反復(fù)感染，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性CDI，其危險因素包括免疫應(yīng)答不足及CD毒素持續(xù)性破壞正常的腸道菌群［8］。

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)方式中鼻飼營養(yǎng)是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素。鼻飼營養(yǎng)是長期住院患者的常見營養(yǎng)方式，其本身是一種有創(chuàng)性操作，若鼻胃管長期留置，加之患者體位不斷變化，會導(dǎo)致胃黏膜充血水腫、微血管破裂，引起胃腸道黏膜損傷，使定植于胃腸道的CD易于通過胃腸黏膜屏障，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步損傷而致病。此外，血清清蛋白＜2.5 g/dl預(yù)示著嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，增加感染的風(fēng)險，提示預(yù)后不良［9］。本研究結(jié)果顯示，低清蛋白血癥是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素，與既往研究結(jié)果相似［10］。因此，在臨床工作中需積極糾正老年肺部感染住院患者的低清蛋白血癥，盡量避免或減少不必要的鼻飼營養(yǎng)，對于不得不鼻飼營養(yǎng)的患者應(yīng)積極預(yù)防、密切監(jiān)測，從而減少CDI的發(fā)生。

表1 CDI組與對照組患者基本資料、抗生素使用情況及其他資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic personal data，antibiotic use and other related data between CDI group and control group

表2 老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment for factors associated with in-hospital CDI in elderly inpatients with pulmonary infection included in the multivariate Logistic regression model

表3 老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of in-hospital CDI in elderly inpatients with pulmonary infection

老年人生活活動能力差異較大，Barthel指數(shù)能反映老年人獨(dú)立生活活動能力，是美國康復(fù)治療機(jī)構(gòu)常用的一種生活活動能力評定方法，Barthel指數(shù)可信度、靈敏度較高［11］。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生CDI的老年肺部感染住院患者中、重度功能障礙者較多，且進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Barthel指數(shù)≤40分即重度功能障礙是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素，可能與此類患者多臥床時間長、容易出現(xiàn)菌群失調(diào)、CD定植率高、感染發(fā)生率高有關(guān)［12］。因此在臨床工作中，應(yīng)注意對老年住院患者進(jìn)行生活活動能力的評估，生活活動能力中、重度功能障礙的患者應(yīng)積極預(yù)防CD感染，密切監(jiān)測相關(guān)癥狀，從而早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

本研究結(jié)果顯示，3個月內(nèi)曾行全麻手術(shù)是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素?；加蟹尾扛腥镜睦夏昊颊叱４嬖谳^多基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力下降，應(yīng)用激素或免疫抑制劑后進(jìn)一步降低機(jī)體免疫應(yīng)答能力，增加感染率，并且引起腸黏膜損傷。該類患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)后，CD可在其腸道迅速繁殖，產(chǎn)生并釋放毒素A和毒素B，損傷腸黏膜，引起腹瀉。研究表明，CDI是公認(rèn)的術(shù)后并發(fā)癥，骨科術(shù)后發(fā)生率最高，其次是神經(jīng)外科和胃腸外科［13］。手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，術(shù)后患者處于免疫力下降及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，細(xì)菌容易在胃腸道定植并引發(fā)感染。另外圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，及術(shù)后抗感染治療，均有可能引起CDI，應(yīng)引起臨床注意［14］。

本研究結(jié)果顯示，使用第三/四代頭孢、碳青霉烯類藥物及抗生素使用時間≥1個月者較多，且使用碳青霉烯類藥物是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素。碳青酶烯類藥物是能覆蓋絕大部分革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的高級別抗菌藥物，其使用不當(dāng)會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，誘導(dǎo)CD在人體定植、感染［14］。既往研究認(rèn)為抗生素會抑制正常腸道菌群、誘導(dǎo)CD生長，而抗生素抗菌譜大小比抗生素使用時間對正常腸道菌群的抑制作用更大［15］。本研究與上述研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素。既往研究中關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用尚有爭議。薈萃分析顯示，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者CDI的發(fā)生率增加65%，質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，升高胃酸度，而CD能在pH值≥5的胃內(nèi)容物中存活，質(zhì)子泵抑制劑能影響胃酸，但并不能改變結(jié)腸的環(huán)境，在質(zhì)子泵抑制劑治療后，CD更容易在結(jié)腸中定植，從而得出質(zhì)子泵抑制劑是發(fā)生CDI的危險因素［16］。然而，也有證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能抑制活性氧產(chǎn)生、降低細(xì)菌的中性粒細(xì)胞活性，介導(dǎo)對CD活性的防御機(jī)制，而非危險因素［17］。在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，對易感者應(yīng)采取個體化的治療方案，以避免發(fā)生CDI。

綜上所述，營養(yǎng)方式、Barthel指數(shù)、3個月內(nèi)曾行全麻手術(shù)、使用碳青霉烯類藥物、應(yīng)用激素或免疫抑制劑、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、低清蛋白血癥是老年肺部感染住院患者發(fā)生CDI的影響因素。因此，在臨床工作中應(yīng)注意對老年住院患者進(jìn)行生活活動能力、營養(yǎng)的評估，積極糾正低清蛋白血癥，對于碳青霉烯類藥物、激素或免疫抑制劑及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用應(yīng)更規(guī)范，對生活能力中、重度受損的高危患者應(yīng)積極預(yù)防CDI，密切監(jiān)測相關(guān)癥狀，從而早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

本研究局限性：

首先，因本研究在醫(yī)院中進(jìn)行，納入人群主要為合并多種基礎(chǔ)疾病的老年人，且近期應(yīng)用過抗生素治療，因此其最顯著的局限是樣本量少，尚需多中心研究、大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。其次，本研究尚存在許多混淆因素，特別是益生菌的使用，最近與難辨梭菌感染（CDI）預(yù)防相關(guān)的研究認(rèn)為，益生菌是有效保護(hù)措施。而本研究并未分析益生菌等混雜因素的影響。再次，關(guān)于抗生素的使用，本研究顯示抗生素是發(fā)生CDI的危險因素，然而臨床抗生素使用較為復(fù)雜。因此，很難確定某個個體抗生素是CDI發(fā)生的危險因素。