胡 博 劉 影 韓曉奇 張春蕾 范興剛

我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，尤其在貧困地區(qū)發(fā)病率更高，在長(zhǎng)期隨訪檢查過程中，檢查費(fèi)用的支出以及檢測(cè)方式是否便捷和可靠成為影響檢出率的重要因素。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）有多參數(shù)設(shè)置、ADC圖、脂肪抑制效應(yīng)、T2 透過效應(yīng)和T2 廓清效應(yīng)等序列。本文旨在探討DWI相關(guān)檢查和診斷方法在評(píng)價(jià)乙型肝炎相關(guān)肝硬化和肝癌診斷中的準(zhǔn)確性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 自2013 年1 月-2017 年6 月，選取本醫(yī)院乙型肝炎后肝硬化患者51 例（肝硬化組）、乙型肝炎后肝硬化合并肝癌53 例（肝癌組），以及因其它疾病住院，行MRI檢查而無肝膽疾病者50 例（對(duì)照組）。肝硬化組包括男43 例，女8 例，中位年齡52 歲；肝功能分級(jí)為Child-Pugh A級(jí)21例、B級(jí)27 例、C級(jí)3 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國肝病研究協(xié)會(huì)對(duì)慢性乙型肝炎的實(shí)踐指南（2007）。肝癌組包括男42 例，女11 例，中位年齡56 歲，41 例為結(jié)節(jié)型肝癌，9 例為巨塊型，3 例彌漫性肝癌。原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 版）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。50 例正常對(duì)照組中，男45 例，女5 例，中位年齡52 歲，該組患者均排除肝硬化、肝功能異常、脂肪肝等肝臟彌漫性疾病。

1.2 MR掃描方法 掃描前禁食4～8 h，呼吸訓(xùn)練。

采用西門子AVANTO 1.5T MR機(jī)，8通道腹部軟線圈。病例均先行常規(guī)MR掃描，再行DWI掃描。DWI序列，擴(kuò)散敏感因子采取B=50，400,800 s/mm2。DWI掃描參數(shù)為TR/TE＝5800 ms/83 ms，層厚為6.0 mm，間距為1.25 mm，視野為380 mm×304 mm，矩陣為192×192，三向同向性掃描。自由呼吸。

注：圖1：肝癌患者不同大小病變?nèi)訁^(qū)的位置及形態(tài)圖。較小的病變(圖A：ADC，圖B：DWI)，同樣方法，測(cè)量顯示病變的所有層面；較大的病變(圖C：ADC，圖D：DWI)，用同樣的方法，連續(xù)測(cè)量三個(gè)層面。

1.3 圖像的測(cè)量、判讀 閱片前，篩除了偽影嚴(yán)重，遮蓋病灶，無法測(cè)量的病例。由兩位資深MRI專家在不了解患者病情的情況下獨(dú)立閱片，同時(shí)將MR原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入原機(jī)工作站。對(duì)DWI及ADC圖進(jìn)行回顧性分析測(cè)量。測(cè)量前結(jié)合MR平掃圖及DWI圖對(duì)腫瘤進(jìn)行定位。肝癌目標(biāo)取樣區(qū)采用ROI約為（25±5）mm2，連續(xù)測(cè)量三個(gè)層面（見圖1）。部分較小取樣區(qū)ROI為（10±5）mm2,采用1～2個(gè)ROI，同一層面，三次取值，測(cè)量顯示病變的所有層面。肝硬化目標(biāo)取樣區(qū)ROI約為（25±5）mm2，取樣區(qū)避開肝內(nèi)大血管、側(cè)支循環(huán)血管豐富區(qū)、肝內(nèi)大膽管、心臟搏動(dòng)區(qū)。腫瘤目標(biāo)取樣區(qū)測(cè)量避開腫瘤與肝實(shí)質(zhì)交界區(qū)、腫瘤壞死區(qū)、出血區(qū)。肝硬化的病例取樣區(qū)的位置。興趣區(qū)的設(shè)定方法：①選擇病變ROI時(shí)避免包含壞死區(qū)及成形腫瘤血管。②當(dāng)病變信號(hào)不均勻時(shí)選擇高信號(hào)的區(qū)域。③選擇肝實(shí)質(zhì)ROI時(shí)避免包含肝內(nèi)的大血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ①對(duì)同一病例DWI和MRI讀片，不同閱片者間進(jìn)行一致性的評(píng)估，采用了Kappa檢驗(yàn)。kappa計(jì)算一致性評(píng)價(jià)：0.00～0.20：極低；0.21～0.40：一般；0.41～0.60：中等；0.61～0.80：高度一致；0.81～1：幾乎完全一致。對(duì)DWI、MRI、MRI+DWI聯(lián)合掃描的在肝硬化背景下肝癌檢測(cè)能力均進(jìn)行特異度、敏感度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的計(jì)算。對(duì)所有的模式進(jìn)行比較使用描述性統(tǒng)計(jì)和McNemar測(cè)試。②對(duì)同一病例ADC值測(cè)量結(jié)果不同閱片者間可信度的評(píng)估，采用了ICC檢驗(yàn)。0 表示不可信，1 表示完全可信，0～0.4 表示信度較差，0.4～0.75 表示可信度中等，0.75～1 表示信度良好。組內(nèi)的ADC值比較分析采用單因素方差分析（One-way ANOVA）下的LSD進(jìn)行分析。采用ROC曲線評(píng)價(jià)ADC值對(duì)乙型肝炎肝硬化背景下肝癌檢測(cè)病變的診斷效能。將獲得的肝硬化背景下分葉閾值和全肝閾值的診斷效能在同一肝葉下進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察者間的一致性檢驗(yàn) Kappa值如下：常規(guī)MRI：0.732，單b值（b=800 s/mm2）的DWI：0.686，多b值DWI：0.715，單b值DWI+MRI平 掃：0.804，多b值DWI+MRI：0.842。兩位患者在診斷準(zhǔn)確性上高度一致，因此，取二者的平均值進(jìn)行診斷效能分析。

2.2 肝硬化組與正常肝組ADC值比較 正常肝組不同肝段的ADC值均高于較肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 正常肝臟與肝硬化患者不同肝葉以及全肝平均ADC值間的比較

表1 正常肝臟與肝硬化患者不同肝葉以及全肝平均ADC值間的比較

注：ADC值單位：×10-3mm2/s

肝葉 正常肝(n=50) 肝硬化(n=53) t P右前葉 1.427±0.13 1.00±0.11 5.449 0.001右后葉 1.350±0.13 1.04±0.10 4.982 0.014左內(nèi)葉 1.419±0.16 1.14±0.13 5.014 0.008左外葉 1.444±0.17 1.21±0.14 3.197 0.023全肝 1.410±0.15 1.10±0.11 4.046 0.016

2.3 肝硬化不同肝葉的ADC值與肝癌ADC值比較 肝癌組患者腫瘤病灶的平均ADC值為（0.93±0.13）×10-3mm2/s，不同肝葉的ADC值與肝硬化組比較結(jié)果見表2。

2.4 肝硬化與肝癌鑒別的ADC值閾值 各肝葉ROC最佳閾值準(zhǔn)確性，全肝ROC最佳閾值分析及比較見表3。使用分葉閾值、全肝閾值在不同分葉肝硬化與肝癌鑒別的準(zhǔn)確性比較：肝右前葉分葉閾值56.2%，全肝閾值52.0%；右后葉分葉閾值74.8%，全肝組70.7%；左內(nèi)葉分葉閾值84.6%，全肝閾值82.5%；肝硬化左外葉組88.9%，全肝組86.0%。

表2 肝癌與肝硬化患者不同肝葉ADC值比較

表2 肝癌與肝硬化患者不同肝葉ADC值比較

注：ADC值單位：×10-3mm2/s

肝葉 肝癌(n=53) 肝硬化(n=53) t P右前葉 0.873±0.19 1.00±0.11 3.225 0.021右后葉 0.907±0.15 1.04±0.10 5.102 0.004左內(nèi)葉 0.941±0.16 1.14±0.13 2.651 0.103左外葉 0.939±0.17 1.21±0.14 3.760 0.016全肝 0.929±0.10 1.10±0.11 4.010 0.006

表3 肝硬化與肝癌鑒別的ADC值閾值及其評(píng)價(jià)價(jià)值

2.5 乙型肝炎相關(guān)性肝硬化肝癌不同檢查方法的比較 單b值診斷乙型肝炎相關(guān)性肝癌的準(zhǔn)確性最低，多b值DWI+MR診斷的準(zhǔn)確性最高。DWI相關(guān)各種檢查方式在乙型肝炎相關(guān)性肝硬化篩查中敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值判讀結(jié)果見表4。

表4 不同檢查方法對(duì)乙型肝炎相關(guān)性肝硬化診斷效能的比較

3 討 論

肝硬化患者由于存在不同程度纖維化，血流重分布，肝結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血流變化[1]。肝癌的演化過程為多期性。一般說來，整個(gè)癌結(jié)節(jié)中，較高分化的癌組織多在外側(cè)，較低分化的癌組織在其內(nèi)側(cè)，隨著癌結(jié)節(jié)增大，高分化的癌組織漸漸縮小，并被中、低分化的癌組織取代[2]。肝癌的演化也常為多中心性，在極早期表現(xiàn)為細(xì)胞島樣的癌灶。MRI敏感性高，但陽性預(yù)測(cè)值較低，有較多的假陽性，在部分重度肝硬化患者及微小的非腫瘤性結(jié)節(jié)的診斷上有困難。對(duì)微小肝癌在多b值DWI組合圖的動(dòng)態(tài)觀察中，低b值DWI圖在一定程度上反應(yīng)病變的T2 效應(yīng)，易于檢出病變。隨著b值的增大，肝臟ADC值逐漸減小，且使用b值越多，可重復(fù)性越好，本組選擇3 個(gè)b值，b值數(shù)值的選擇參考臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)肝臟DWI文獻(xiàn)研究[3～4]，選擇信噪比較好、肝癌/肝硬化對(duì)比較明顯的50，400，800。本研究結(jié)果也顯示多b值DWI與單b值DWI比較多b值DWI的各項(xiàng)指標(biāo)均較好。

肝硬化與肝癌組對(duì)比發(fā)現(xiàn)：肝臟左葉ADC值高于肝右葉，左外葉ADC值高于左內(nèi)葉，左外葉ADC值最高。肝臟右前葉與右后葉血供來源相同，理應(yīng)具有類似的ADC值取值區(qū)間，但肝臟右前葉的均值稍低，ADC值離散度較大，考慮可能因?yàn)楦闻K右前葉與心臟相貼近，同時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)引起身體的輕微移動(dòng)，肝臟硬化背景右前葉與肝癌的ADC值鑒別診斷效能一般。在工作中，右前葉的肝癌篩查需要結(jié)合觀察ADC圖信號(hào)減低區(qū)的信號(hào)均勻度、形態(tài)及多b值DWI圖進(jìn)行綜合判斷。本研究同時(shí)對(duì)全肝平均ADC值進(jìn)行了計(jì)算，發(fā)現(xiàn)在肝臟左內(nèi)葉與全肝組的ADC值比較，兩者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.103）。對(duì)肝癌檢出診斷率的比較發(fā)現(xiàn)，各肝葉ADC值不同最佳閾值綜合表現(xiàn)優(yōu)于全肝平均ADC值最佳閾值。

本研究同時(shí)表明：MR+多b值DWI具有最好的敏感性及特異性，對(duì)肝癌的檢出的準(zhǔn)確性最高。Nam SJ等[5]對(duì)53 例在MR增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)為快進(jìn)快出的肝血管瘤進(jìn)行DWI及T2WI的成像特點(diǎn)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩者檢查方法對(duì)不典型血管瘤與肝癌的鑒別均有較好的診斷效能，AUC分別為0.995 和0.915。Ni T等[6]發(fā)現(xiàn)邊緣強(qiáng)化和DWI是＜3 cm小肝癌為較可靠的預(yù)測(cè)因子。相關(guān)的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符合，均表明DWI可以對(duì)小肝癌及不典型癌結(jié)節(jié)的較高的檢出效率及定性能力，檢出有一定的及時(shí)性。

綜上所述，在乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者的無創(chuàng)性篩查隨訪中，MR+多b值DWI掃描主觀判讀同時(shí)結(jié)合ADC定量測(cè)量，并可以對(duì)合并肝癌的患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。