陳義偉 徐瑞蕓 周桂琴 凌 艷

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，手術(shù)器械的種類與功能不斷增多，有效提高了手術(shù)質(zhì)量與療效，同時(shí)也增加了器械清洗、消毒、滅菌及維護(hù)等方面的困難，手術(shù)器械清洗、消毒滅菌不徹底可明顯增加院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。有效的清洗是保證滅菌質(zhì)量最關(guān)鍵的一步。品管圈在醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中逐漸得到了推廣應(yīng)用，對于臨床醫(yī)護(hù)工作效率的提高起到了重要的推動(dòng)作用[3]。2017 年2-9 月，我院消毒供應(yīng)中心開展了“提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈、選定主題 本次品管圈活動(dòng)為第二期，（第一期活動(dòng)為降低精密器械無菌包缺陷率），圈名“潔凈圈”，圈員10 人。每位圈員提出一個(gè)候選題目，經(jīng)過全體討論，最后確定“提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量合格率”作為品管圈活動(dòng)主題。

1.2 把握現(xiàn)狀 2017年2月27日-4月23日為現(xiàn)況調(diào)查階段，采用目測和光源放大鏡下檢查。清洗質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑[4]，否則為不合格?，F(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果：共查件器械389426件，合格件數(shù)是354144件，合格率是90.94%，見表1。

1.3 分析原因 依據(jù)二八定律，清洗質(zhì)量不合格的主要原因是：銹漬、污漬、老化銹蝕；根據(jù)魚骨圖分析所有要因，從人員、物、方法、環(huán)境4 個(gè)方面分析查找手術(shù)器械清洗質(zhì)量不合格的真因，分別是：①預(yù)處理不到位（手術(shù)室）。②操作不規(guī)范：不了解器械使用方法，不清楚清洗重點(diǎn)。③工作量大，器械處理時(shí)段過于集中。④保養(yǎng)方法不正確，軸節(jié)處未充分潤滑。

1.4 設(shè)定目標(biāo) 依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題的圈能力為75%。根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式[5]：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值-改善值，改善值＝現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力。

1.5 對策擬定 要因素確定后，圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方式進(jìn)行討論，全體圈員進(jìn)行評分，綜合考慮其可行性、經(jīng)濟(jì)性及效益性，根據(jù)5-3-1 評分標(biāo)準(zhǔn)，總分150 分，根據(jù)80/20 原則，大于120 分為實(shí)施對策。最終確定對策并按PDCA 循環(huán)實(shí)施。

1.5.1 提高手術(shù)器械預(yù)處理質(zhì)量 ①消毒供應(yīng)中心回收崗位前移至手術(shù)室。②做好消毒供應(yīng)中心人員培訓(xùn)，預(yù)處理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一致。③與手術(shù)室建立微信群,及時(shí)反饋預(yù)處理不到位信息。④夜間不能及時(shí)回收的器械要求手術(shù)室保濕處理。對策處置：經(jīng)效果確認(rèn)該對策為有效對策，知曉率由51.8%提升至98%。

1.5.2 對全科工作人員培訓(xùn) ①制作PPT對全體護(hù)士培訓(xùn)：在消毒供應(yīng)室科室辦公室，每兩周一次授課，授課老師為品管圈圈組人員，全體護(hù)士當(dāng)時(shí)做試卷并評分，直至考核通過。②到手術(shù)室觀摩新器械使用方法，了解清洗重點(diǎn)。③改進(jìn)清洗器械架，增加管腔灌流清洗裝置。④每月培訓(xùn)1 套新器械拆卸清洗方法。⑤培訓(xùn)后考核，人人過關(guān)。

1.5.3 保證器械處理高峰時(shí)段的清洗質(zhì)量 ①在器械處理高峰時(shí)段增加人力并調(diào)整相應(yīng)班次。②增加下臺(tái)器械回收頻次為每小時(shí)1 次。③急用器械專人即刻送至CSSD并加“急用”標(biāo)識(shí)。④上述內(nèi)容列入標(biāo)準(zhǔn)化流程。

1.5.4 制訂器械標(biāo)準(zhǔn)化保養(yǎng)流程 ①細(xì)化工作流程，制定流程圖。②所有器械拆卸到最小化，軸節(jié)充分打開。③除銹后的器械需要再加潤滑劑保護(hù)。④檢查關(guān)節(jié)處如不靈活，應(yīng)手工再次用潤滑劑保養(yǎng)。⑤記錄缺陷，責(zé)任到人，與績效結(jié)合。

1.6 效果評價(jià) 比較品管圈實(shí)施前（2017 年2月27 日-4 月23 日）與實(shí)施后（2017 年4 月24 日-6月25 日）手術(shù)器械清洗的質(zhì)量合格率。由品管圈圈組成員負(fù)責(zé)，抽取樣本檢查，樣本不少于整體器件的10%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

品管圈活動(dòng)實(shí)施前共查檢手術(shù)器械389426件，合格件數(shù)是354144 件，合格率為90.94%；品管圈活動(dòng)實(shí)施后共查檢手術(shù)器械218330 件，合格件數(shù)是211570 件，合格率為96.90%；與品管圈活動(dòng)實(shí)施前相比較，活動(dòng)實(shí)施后手術(shù)器械的合格率顯著增加（χ2=7727，P＜0.01），見表1 和圖1。

品管圈活動(dòng)實(shí)施前，手術(shù)器械清洗的不合格率為9.06%，根據(jù)計(jì)算公式，設(shè)定的目標(biāo)值為3.96%（9.06-9.06×75%×75%）改善值為5.10%；品管圈活動(dòng)實(shí)施后缺陷率為3.10%，改善值為5.96%，目標(biāo)達(dá)成率為117%，進(jìn)步率是22%。

表1 品管圈實(shí)施前后手術(shù)器械清洗質(zhì)量情況

圖1 品管圈活動(dòng)前（A）、后（B）手術(shù)器械清洗不合格情況的柏拉圖統(tǒng)計(jì)

3 討 論

醫(yī)院感染越來越受到世界的關(guān)注，據(jù)美國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年約有200 萬例醫(yī)院感染病例發(fā)生，導(dǎo)致90000 例死亡，并引起45 億美元的醫(yī)療費(fèi)用[6～7]。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，器械因清洗不徹底，有機(jī)物質(zhì)殘留，潛血試驗(yàn)陽性率為35.9%，壓力蒸汽滅菌合格率只有70%～95%[8]。

手術(shù)器械的清洗質(zhì)量受到多種因素的影響，這也是本院品管圈活動(dòng)上期確定下來的活動(dòng)主題。通過運(yùn)用群體智慧、集體力量，共同討論制定改進(jìn)措施，落實(shí)責(zé)任人，完善器械清洗制度，修訂了器械清洗流程和質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了人員操作行為。在品管圈活動(dòng)實(shí)施后，合格率為96.90%，較實(shí)施前有了顯著的提升，改善值為5.96%，目標(biāo)達(dá)成率為117%，超過了預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)，效果顯著。

通過品管圈活動(dòng)的開展，護(hù)理人員的整體素質(zhì)和能力得到了有效的提高，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神也得到了加強(qiáng)。在互動(dòng)過程中增加了圈員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性 ；頻繁與手術(shù)室和臨床科室的溝通，不但提高了圈員的溝通能力，同時(shí)加強(qiáng)了科室間的相互協(xié)作，提高了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)了責(zé)任感和參與護(hù)理管理的意識(shí)。在不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程中，能夠更主動(dòng)地遵守操作規(guī)程，工作熱情和工作效率都有了不同程度的提高。

綜上所述，品管圈的運(yùn)用顯著提高了手術(shù)器械的清洗質(zhì)量合格率。通過討論，下一個(gè)圈活動(dòng)的主題定為降低精密器械清洗中的損壞率。我們將通過連續(xù)的品管圈活動(dòng)不同主題來提升消毒供應(yīng)中心的清洗質(zhì)量和工作效率。