年媛媛 張 軍 孟憲梅 陳洪鎖 鄭連生

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化病研究所1(014030) 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：除酸反流外，膽汁反流對胃食管反流病(GERD)的黏膜損傷、Barrett化生也具有重要作用。胃食管膽汁反流是否與酸反流同步發(fā)生、是否具有相同的發(fā)生機(jī)制，目前相關(guān)研究尚少。目的：分析胃食管酸反流和膽汁反流在餐前、餐后不同時段分布的差異性。方法：回顧性收集具有典型胃食管反流癥狀、疑診GERD而行食管24 h pH-Bilitec 2000監(jiān)測者的相關(guān)信息，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分為生理性酸反流組、病理性酸反流組和病理性膽汁反流組，分別比較各組餐前、餐后反流指標(biāo)的差異。結(jié)果：無論是生理性還是病理性酸反流，胃食管酸反流均多分布于餐后。病理性酸反流組餐后每小時平均酸反流次數(shù)約為餐前的2倍(P<0.05)，最長酸反流時間則顯著短于餐前(P<0.05)。病理性膽汁反流組餐后每小時平均膽汁反流次數(shù)、最長反流時間和反流時間百分比均顯著減少或短于餐前(P<0.05)。結(jié)論：胃食管酸反流傾向于在餐后發(fā)生，而膽汁反流多發(fā)生于餐前，兩者可能具有不同的發(fā)生機(jī)制。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是消化系統(tǒng)常見慢性病[1]。我國成人以癥狀定義的GERD患病率為3.1%[2]，由于中國人口基數(shù)大，故GERD絕對患病人數(shù)眾多，對人民身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害。

胃食管反流多發(fā)生于餐后，可能與餐后一過性下食管括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation, tLESR)有關(guān)[3]。本團(tuán)隊前期研究提示，Barrett食管患者胃食管酸反流的嚴(yán)重程度與餐后近端胃內(nèi)酸袋(postprandial proximal gastric acid pocket, PPGAP)長度、酸度呈正相關(guān)。除酸反流外，胃食管膽汁反流對食管胃連接部炎癥、Barrett化生也具有重要病理意義。胃食管膽汁反流是否與酸反流同步發(fā)生、是否具有相同的發(fā)生機(jī)制，目前相關(guān)研究尚少。本研究通過回顧性分析疑診GERD患者的食管24 h pH-膽汁反流監(jiān)測結(jié)果，分析生理性和病理性胃食管酸反流、病理性胃食管膽汁反流在餐前、餐后不同時段分布的差異性和反流特點，以期為GERD的臨床治療提供理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

回顧性收集2007年3月—2011年10月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸功能室行食管24 h pH-膽汁反流監(jiān)測的疑診GERD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具有典型燒心、反流癥狀，病程>3個月；③檢查前停用質(zhì)子泵抑制劑≥7 d，停用H2受體拮抗劑≥3 d，停用促動力藥≥48 h，停用抗酸劑≥6 h；④檢查前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化性潰瘍、上消化道腫瘤、賁門失弛緩癥和原發(fā)性食管動力障礙性疾?。虎诖嬖谖改c道手術(shù)史、糖尿病等可能影響胃腸動力的因素。

二、食管24 h pH-膽汁反流監(jiān)測

使用食管pH電極聯(lián)合Bilitec 2000(荷蘭MMS公司)進(jìn)行監(jiān)測。采用標(biāo)準(zhǔn)操作流程：受檢者檢查前8 h禁食，停用可能影響胃腸動力、胃酸和膽紅素吸光值的藥物和食物；校正pH電極和Bilitec光纖探頭；于受檢者胸前皮膚固定外置參考電極，取坐位，將pH電極和Bilitec光纖探頭經(jīng)鼻腔插入，直至顯示胃內(nèi)pH值；將電極和探頭回拉至LES上方5 cm處(LES定位采用pH牽拉定位法)，于鼻翼固定電極；連接便攜式記錄儀，開始記錄。24 h后受檢者返回醫(yī)院，上傳記錄信息。監(jiān)測過程中避免進(jìn)食酸性、辛辣、含色素食物以及可能影響膽紅素吸光值的食物。

根據(jù)監(jiān)測結(jié)果將反流分為三種類型。①生理性酸反流：監(jiān)測提示存在酸反流，但DeMeester評分<14.72；②病理性酸反流：監(jiān)測提示存在酸反流，且DeMeester評分≥14.72；③病理性膽汁反流：監(jiān)測提示膽紅素吸光值A(chǔ)bs>0.14。

三、數(shù)據(jù)提取和觀察指標(biāo)

將24 h監(jiān)測過程按進(jìn)餐時間劃分為若干個餐前和餐后時段。餐后時段定義為進(jìn)餐結(jié)束后2 h內(nèi)；除進(jìn)餐時間、餐后時段，其余為餐前時段。若干個餐前時段的總和定義為總體餐前時段(下文簡稱餐前)；若干個餐后時段的總和定義為總體餐后時段(下文簡稱餐后)。觀察指標(biāo)包括：①餐前和餐后每小時平均酸反流次數(shù)、每小時平均酸長反流次數(shù)、最長酸反流時間、酸反流時間百分比；②餐前和餐后每小時平均膽汁反流次數(shù)、每小時平均膽汁長反流次數(shù)、最長膽汁反流時間、膽汁反流時間百分比。長反流指反流持續(xù)時間大于5 min。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，監(jiān)測結(jié)果數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，以M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集到具有生理性胃食管酸反流者92例，病理性胃食管酸反流者62例，病理性胃食管膽汁反流者38例，年齡18～68歲。

將三組研究對象的食管24 h反流信息分別劃分為餐前和餐后，分析顯示生理性胃食管酸反流組餐后每小時平均酸反流次數(shù)、酸反流時間百分比明顯多于餐前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，最長酸反流時間餐前與餐后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

病理性胃食管酸反流組餐后每小時平均酸反流次數(shù)約為餐前的2倍，但餐前最長酸反流時間明顯長于餐后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；餐后酸反流時間百分比較餐前有所增加，但差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

不同于病理性酸反流，病理性胃食管膽汁反流多集中分布于餐前，餐前每小時平均膽汁反流次數(shù)、每小時平均膽汁長反流次數(shù)、最長膽汁反流時間和反流時間百分比均明顯多于或長于餐后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

討 論

GERD為消化內(nèi)科門診常見病，系指胃內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥。食管24 h pH-膽汁反流監(jiān)測可客觀反映酸反流、膽汁反流情況及其與進(jìn)食的關(guān)系，有助于指導(dǎo)個體化治療。本研究應(yīng)用該技術(shù)客觀分析餐前、餐后生理性和病理性胃食管酸反流以及病理性膽汁反流的分布特點，發(fā)現(xiàn)具有病理性酸反流的GERD患者餐后每小時平均酸反流次數(shù)顯著增多，達(dá)到餐前的2倍，但餐后最長酸反流時間顯著短于餐前，表明GERD患者的酸反流傾向于在餐后發(fā)生，其特點為頻繁發(fā)作，但反流時段較短，餐前酸反流次數(shù)雖少但傾向于長時段反流。結(jié)合tLESR和PPGAP的時間分布特點，推測GERD患者餐后頻繁、短節(jié)段的酸反流可能與兩者有關(guān)[4]。

表1 餐前與餐后生理性胃食管酸反流比較M(P25, P75)

表2 餐前與餐后病理性胃食管酸反流比較M(P25, P75)

表3 餐前與餐后病理性膽汁反流比較M(P25, P75)

生理性胃食管酸反流餐后每小時平均酸反流次數(shù)亦顯著多于餐前，同時餐后酸反流時間百分比顯著大于餐前。因此，無論是生理性還是病理性酸反流，胃食管酸反流在餐后分布均顯著多于餐前。餐后酸反流增多可能與餐后tLESR有關(guān)，進(jìn)食引起胃底容受性擴(kuò)張、激發(fā)tLESR，進(jìn)而增加反流機(jī)會。有研究[5]顯示，GERD患者與健康人群的tLESR發(fā)生頻率并無顯著差異，只是GERD患者的tLESR發(fā)作時更易合并酸反流，可能與GERD患者常合并食管裂孔疝或具有明顯的PPGAP有關(guān)；當(dāng)PPGAP位于橫膈上方時，74%～85%的tLESR存在酸反流，而當(dāng)PPGAP位于橫膈下方時，則僅有7%～20%的tLESR存在酸反流。結(jié)合本研究結(jié)果，推測頻繁進(jìn)食或不規(guī)則飲食可能會促進(jìn)餐后胃食管酸反流發(fā)生，適當(dāng)減少每日進(jìn)餐次數(shù)可能有益于緩解GERD患者的病理性酸反流。Randhawa等[6]的研究顯示，嚴(yán)格的每日兩餐生活方式(不予藥物治療)可緩解75%反流性食管炎患者的癥狀且有助于黏膜修復(fù)。然而Vakhshoori等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，在總體研究人群中，進(jìn)餐頻率與GERD癥狀無相關(guān)性；在女性人群中，進(jìn)餐頻率與GERD癥狀呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)然，反流發(fā)生與進(jìn)餐量和食物種類也有很大關(guān)聯(lián)。Wu等[8]的研究顯示，與300 mL/次、6次/d進(jìn)食液體試餐相比，600 mL/次、3次/d進(jìn)食者胃食管反流次數(shù)更多，總反流時間更長。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示關(guān)注酸反流與進(jìn)餐關(guān)系的研究較多，對于膽汁反流與進(jìn)餐的相關(guān)性，則少有文獻(xiàn)報道。本研究發(fā)現(xiàn)病理性胃食管膽汁反流在餐前和餐后的分布不同于酸反流，其多集中分布于餐前，餐前每小時平均膽汁反流次數(shù)、每小時平均長反流次數(shù)、最長反流時間和反流時間百分比均顯著多于或長于餐后。這一發(fā)現(xiàn)提示，使用中和膽汁反流的藥物時需注意服藥時間段，餐后2 h至下一餐前服藥可能更有利于緩解膽汁反流引起的黏膜損傷和相關(guān)癥狀。

據(jù)報道，胃食管酸反流與膽汁反流對促動力藥的反應(yīng)不同。研究[9]顯示，健康志愿者餐后胃內(nèi)膽汁含量顯著升高，半數(shù)志愿者食管胃連接部可檢測到膽汁袋(bile pocket)，其位置與PPGAP相似；促動力藥紅霉素可顯著降低酸袋酸度，但同時增加膽汁袋發(fā)生率，表明胃食管膽汁反流與酸反流可能有不同的發(fā)生機(jī)制。

綜上所述，胃食管酸反流和膽汁反流的時間分布存在差異性，酸反流傾向于在餐后發(fā)生，而膽汁反流多發(fā)生于餐前，兩者可能具有不同的發(fā)生機(jī)制。由于本研究為回顧性研究，缺乏研究對象胃食管反流癥狀、內(nèi)鏡下食管黏膜損傷、胃動力檢查等資料，故無法分析酸反流和膽汁反流在這些方面是否存在差異性，亦無法采集進(jìn)餐量和食物種類信息進(jìn)行相關(guān)分析，希望在今后的前瞻性研究中加以完善。