莊 謙 周 慧 羅聲政 吳曉婉 董志霞 夏幼辰 錢月琴 龔曉媛 宛新建

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(201620)

背景：胃黏膜腸化生為慢性萎縮性胃炎的病理表現(xiàn)之一，對其危險因素的早期干預(yù)有助于減緩萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展的進(jìn)程。目的：探討胃黏膜腸化生的危險因素。方法：收集2013年1月—2018年9月至上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行胃鏡檢查的60 386例患者的胃鏡及其病理檢查結(jié)果。采用Logistic回歸分析探討胃黏膜腸化生的危險因素。結(jié)果：15 318例(25.4%)患者發(fā)生胃黏膜腸化生，6 218例(10.3%)伴有膽汁反流。單因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、膽汁反流、Hp感染均為胃黏膜腸化生的影響因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，膽汁反流對胃黏膜腸化生無明顯影響(OR=1.04, 95% CI: 0.97～1.11, P=0.25)，性別(OR=1.13, 95% CI: 1.08～1.17, P<0.01)、年齡(OR=1.59, 95% CI: 1.56～1.61, P<0.01)、Hp感染(OR=1.25, 95% CI: 1.19～1.31, P<0.01)為胃黏膜腸化生的危險因素。結(jié)論：性別、年齡和Hp感染為胃黏膜腸化生的危險因素，尚不能認(rèn)為膽汁反流對胃黏膜腸化生有影響。

胃黏膜腸化生系指胃黏膜出現(xiàn)腸腺上皮，其是胃癌癌前疾病慢性萎縮性胃炎的病理表現(xiàn)[1]。早期干預(yù)其危險因素有助于減緩萎縮性胃炎向胃癌發(fā)展的進(jìn)程。本研究通過分析60 386例患者的胃鏡和病理資料，旨在探討胃黏膜腸化生的危險因素，從而為臨床干預(yù)胃黏膜腸化生提供一定的理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2013年1月—2018年9月至上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行胃鏡檢查的患者，共計71 537例次。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<15歲(排除69例)；如同一患者有多次胃鏡檢查結(jié)果，僅保留該患者第一次胃鏡檢查記錄(排除8 235例)；有食管、胃十二指腸外科手術(shù)史的患者(排除355例)；無胃黏膜活檢或無快速尿素酶Hp檢測結(jié)果的患者(排除2 492例)。最終共納入60 386例患者。

二、研究方法

1. 胃鏡檢查：胃鏡檢查由本院內(nèi)鏡醫(yī)師完成，觀察胃黏膜有無紅斑、糜爛、潰瘍、膽汁反流等表現(xiàn)。膽汁反流的診斷根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)[2]：黏液湖呈黃綠色或胃黏膜附著有黃色的膽汁。Hp感染情況根據(jù)活檢組織的快速尿素酶試驗進(jìn)行判斷。

2. 胃黏膜病理學(xué)檢查：活檢標(biāo)本在光學(xué)微鏡下觀察有無萎縮、腸化生、異型增生、癌變等形態(tài)特征。胃黏膜腸化生是指泌酸區(qū)或胃竇部表面上皮、胃小凹上皮和腺上皮被腸上皮所取代[3]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

在60 386例患者中，男性29 608例，女性30 778例，男女之比為1∶1.04；年齡15～93歲，平均(46.0±14.1)歲；6 218例(10.3%)伴有膽汁反流，11 344例(18.8%)Hp陽性，15 318例(25.4%)發(fā)生胃黏膜腸化生。

二、胃黏膜腸化生的特征

1. 性別分布情況：男性腸化生發(fā)生率為25.7%，女性為25.0%，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.93，P=0.047)。

2. 年齡分布情況：隨著年齡增加，胃黏膜腸化生發(fā)生率明顯增加(圖1)。

三、膽汁反流的特征

1. 性別分布情況：男性膽汁反流率為8.5%，女性膽汁反流率為12.0%，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=204.01，P<0.01)。

2. 年齡分布情況：年齡處于15～45歲時，隨著年齡增加，膽汁反流率逐漸下降；>45歲后，膽汁反流發(fā)生率基本維持在10%左右，曲線波動幅度較小(圖2)。

四、胃黏膜腸化生的影響因素

1. 單因素Logistic回歸分析：性別、年齡、膽汁反流、Hp感染均為胃黏膜腸化生的影響因素(P<0.05)(表1)。

2. 多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示在調(diào)整了其他因素的影響后，尚不能認(rèn)為膽汁反流對胃黏膜腸化生有影響(P>0.05)，而性別、年齡、Hp感染為胃黏膜腸化生的獨立危險因素(P<0.05)(表2)。

圖1 不同年齡患者的胃黏膜腸化生情況

圖2 各年齡患者的膽汁反流發(fā)生率

變量βS.E.WaldP值OR值95% CI性別0.040.0191.990.0471.041.00～1.08年齡0.450.00763.60<0.0101.571.55～1.60膽汁反流-0.180.032-5.76<0.0100.830.78～0.89Hp感染0.140.0246.06<0.0101.151.10～1.21

表2 胃黏膜腸化生的多因素 Logistic回歸分析

討 論

胃黏膜腸化生是胃癌癌前疾病慢性萎縮性胃炎的病理表現(xiàn)之一[1]，目前認(rèn)為年齡、Hp感染、膽汁反流等為其常見的危險因素[4-5]。胃鏡檢查見胃腔中黏液湖呈黃綠色或胃黏膜附著有黃色的膽汁，提示患者可能存在病理性膽汁反流，但普通內(nèi)鏡檢查多數(shù)會引起患者的惡心反應(yīng)，從而引起假陽性。膽汁反流檢測的金標(biāo)準(zhǔn)為便攜式24 h膽汁監(jiān)測，但其費用昂貴且患者不易接受，臨床上尚未普遍使用。故內(nèi)鏡下診斷十二指腸胃反流雖有不足，但簡便且實用，目前臨床上仍普遍采用此方法[4]。本研究結(jié)果顯示，膽汁反流發(fā)生率為10.3%。15～45歲的患者中，膽汁反流率隨著年齡增加而逐漸下降；>45歲者中，膽汁反流率穩(wěn)定在10%以下。女性膽汁反流率明顯高于男性。由此可見，青年女性可能是膽汁反流的高發(fā)人群。

目前胃黏膜腸化生的診斷方法主要有三種：第一種是根據(jù)活檢的病理結(jié)果[6-9]，但結(jié)果易受活檢部位的影響[10]；第二種是根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)[11]，可評估胃黏膜的整體表現(xiàn)，但缺乏病理支持，可能存在主觀性；第三種則是結(jié)合上述兩種方法進(jìn)行綜合判斷[12]。

目前對胃黏膜腸化生與膽汁反流關(guān)系的報道并不一致。Matsuhisa等[9]的研究根據(jù)活檢病理結(jié)果判斷294例門診患者有無腸化生，結(jié)果顯示Hp陽性組膽汁反流與胃黏膜腸化生無關(guān)，而Hp陰性組膽汁反流可促進(jìn)胃黏膜腸化生的發(fā)生。Matsuhisa等[11]另一項多中心研究納入了2 283例患者，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)判斷腸化生，并根據(jù)膽汁酸濃度將患者分為四組，結(jié)果顯示僅在高濃度膽汁酸組中，無論Hp陽性或陰性，膽汁酸與胃黏膜腸化生風(fēng)險增加可能有關(guān)。胡學(xué)建等[4]的研究根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)診斷膽汁反流性胃炎，認(rèn)為膽汁反流是腸化生發(fā)生的影響因素。

本研究單因素分析顯示，膽汁反流為胃黏膜腸化生的保護(hù)因素，性別、年齡、Hp感染均為胃黏膜腸化生的危險因素。但多因素Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整了Hp感染、年齡和性別的影響后，尚不能認(rèn)為膽汁反流對胃黏膜腸化生有影響。性別是胃黏膜腸化生的獨立危險因素，即男性更易發(fā)生腸化生。年齡為胃黏膜腸化生的獨立危險因素(OR=1.59，95% CI: 1.56～1.61)，即年齡每增加10歲，腸化生的發(fā)生率為原來的1.59倍。由此可見，在分析膽汁反流對胃黏膜腸化生的影響時，應(yīng)消除性別、年齡的混雜影響。既往研究多未控制性別、年齡等混雜因素，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚。但另一方面，本研究根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)判斷膽汁反流，難以對膽汁反流嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，也存在一定的局限性。

此外，Hp感染亦是胃黏膜腸化生的獨立危險因素。因此，尤其對于老年Hp感染患者，應(yīng)加強隨訪，采用科學(xué)的治療方案根除Hp，以減小癌前疾病向胃癌發(fā)展的危險性。

綜上所述，本研究提示在接受胃鏡檢查的患者中，青年女性是膽汁反流的高發(fā)人群，尚不能認(rèn)為膽汁反流對胃黏膜腸化生的發(fā)生有影響，而性別、年齡、Hp感染為胃黏膜腸化生的危險因素。本研究的樣本量較大，但為回顧性研究，對Hp的判斷采用快速尿素酶試驗，而無法獲取更可靠的13C或14C-尿素呼氣試驗結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。故研究結(jié)論將有待于進(jìn)一步證實。