朱寶欣 劉娜 蔡元雪

【摘要】 目的 探究無癥狀人群發(fā)生結(jié)直腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)因素，以便為無癥狀人群結(jié)直腸癌的篩查提供依據(jù)。方法 選擇2016年1月至2018年1月在某醫(yī)院行腸鏡篩查的614例患者，回顧性分析其臨床資料，通過單因素連續(xù)變量分析息肉組和無息肉組的臨床特征，采用 Logistic多因素回歸分析，得出獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果 614例患者納入本項(xiàng)研究，其中結(jié)直腸息肉組219例，檢出率為35.68%。息肉組與無息肉組之間比較，經(jīng)單因素連續(xù)變量分析得出年齡、體重指數(shù)（BMI）與無癥狀人群結(jié)直腸息肉相關(guān)（P<0.001），男性、幽門螺桿菌（HP）陽性者結(jié)直腸息肉檢出率高（P<0.05或0.01）， Logistic回歸分析提示年齡、 BMI、 HP陽性為結(jié)直腸息肉檢出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05或0.01）。結(jié)論 男性的結(jié)直腸息肉檢出率高于女性，年齡越大息肉檢出率越高。年齡、BMI、HP陽性是無癥狀人群結(jié)直腸息肉發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 無癥狀人群;結(jié)直腸息肉;風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

中圖分類號(hào)：R735.34 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.009

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of colorectal polyp in asymptomatic persons，so as to provide evidence for colorectal cancer screening among them.Methods 614 patients who underwent colonoscopy screening in a hospital from January 2016 to January 2018 were selected，and their clinical data were analyzed retrospectively.The clinical characteristics of polyp group and non-polyp group were performed by univariate continuous variable analysis，and the independent risk factors were obtained by Logistic multivariate regression analysis.Results 614 patients were enrolled in this study，including 219 patients in colorectal polyp group，with a detection rate of 35.68%.Univariate continuous variable analysis showed that age and body mass index（BMI） were correlated with colorectal polyps in asymptomatic persons between polyp group and non-polyp group（P<0.001）.Male and Helicobacter pylori（HP） positive patients had higher detection rate of colorectal polyps（P<0.05 or 0.01）.In addition，Logistic regression analysis showed that age，BMI and HP positive were independent risk factors for colorectal polyps（P<0.05 or 0.001）.Conclusion The detection rate of colorectal polyps in males is higher than that in females.The older the age，the higher the detection rate of colorectal polyps.Age，BMI and HP positive were risk factors for colorectal polyps among asymptomatic persons.

【Key words】 asymptomatic persons;colorectal polyp;risk index

大腸癌是世界上常見惡性腫瘤中的第三位，在癌癥死亡病因中也排第三位[1～2]。其發(fā)生要經(jīng)過腺瘤性息肉-腺瘤部分癌變-浸潤癌，從正常的腸道黏膜到腸道息肉的產(chǎn)生再到發(fā)生癌變要經(jīng)過一系列的基因突變過程。結(jié)直腸腺瘤是大腸癌的主要癌前病變，85%的大腸癌由腸道腺瘤發(fā)展而來[3]，最早可以監(jiān)測(cè)到的始發(fā)事件是結(jié)腸息肉的出現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查和腸鏡下息肉切除可極大降低大腸癌的發(fā)生率和病死率[4]。2018年中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，僅次于肺癌、胃癌。尤其是我國東部地區(qū)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率排惡性腫瘤中第二位，發(fā)病年齡逐漸年輕化。大規(guī)模的人群篩查是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的重要途徑。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉、治愈早期癌癥，對(duì)政府和個(gè)人而言都遠(yuǎn)比開發(fā)四期藥物治療更容易。但是據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國50歲以上一般人群接受結(jié)腸鏡篩查的比例不足15%[5]。本研究旨在對(duì)無癥狀人群進(jìn)行更有針對(duì)性的篩查，降低結(jié)直腸癌發(fā)生率。

1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月至2018年1月在費(fèi)縣人民醫(yī)院行電子結(jié)腸鏡篩查的患者，614例患者符合要求納入本項(xiàng)研究，其中息肉組219例，無息肉組395例。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲;②腸道準(zhǔn)備不良，影響結(jié)腸黏膜的觀察;③結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部;④病歷資料不齊全。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 吸煙史包括既往吸煙史和現(xiàn)在吸煙史、體重指數(shù)（BMI）按照亞洲人體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、家族史包含一級(jí)親屬患結(jié)腸癌或結(jié)腸息肉史。

1.4 分析方法 建立完整的電子數(shù)據(jù)庫，收集患者的年齡、BMI、性別、吸煙史、家族史、HP感染情況等資料，為計(jì)數(shù)資料。進(jìn)行息肉組與無息肉組之間單因素分析，篩查出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，再進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用 Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 患者總體特征 614例患者中，男性341例（55.54%），女性273例（44.46%），平均年齡（60.08±10.01）歲，有吸煙史者274例（44.63%），有家族史者239例（38.93%），HP陽性者314例（51.14%），其中71.17%（437/614）患者體重指數(shù)集中在23.0～29.9 kg/m2。詳見表1。

2.2 息肉組與無息肉組患者臨床因素的比較 兩組年齡、BMI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），結(jié)直腸息肉組年齡、BMI均高于與無息肉組。見表2。兩組患者性別、HP感染情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），吸煙史、家族史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 多因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、性別、HP陽性是結(jié)直腸息肉檢出的高風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)一步用Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡段60～69歲及≥70歲，結(jié)直腸息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高;體重指數(shù)≥25 kg/m2以及HP陽性是結(jié)腸息肉發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見表4。

3 討 ?論 ?大部分結(jié)直腸息肉患者并無癥狀，亦或僅有一些不典型的癥狀，所以常常不被重視，也不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，這是結(jié)直腸癌死亡率高的原因之一。如果在結(jié)直腸息肉階段就及早地發(fā)現(xiàn)并診治，可以有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率，5年生存率也可以提升3倍。大部分的結(jié)直腸癌病例是一些平均風(fēng)險(xiǎn)人群，所以，對(duì)無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，早發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期癌等，并進(jìn)行及時(shí)治療，可以有效地降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。由于我國目前的衛(wèi)生資源狀況、經(jīng)濟(jì)條件、人們的依從性和宣教程度等各方面因素，以及結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)性、有創(chuàng)性和花費(fèi)等客觀因素，我國大部分地區(qū)結(jié)腸鏡篩查率普遍較低。如果能夠利用一些客觀準(zhǔn)確的信息，容易讓患者接受的檢驗(yàn)方式、特檢結(jié)果等，對(duì)無癥狀人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，針對(duì)高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的無癥狀人群進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查，既可以讓患者容易接受結(jié)腸鏡檢查，又可以極大提高篩查效率，節(jié)約醫(yī)療資源。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉發(fā)病率較高，檢出率為35.68%。與很多篩查報(bào)道類似，健康人群查體中結(jié)腸息肉的發(fā)病率為15%～30%[6～9]，如果使用高清內(nèi)鏡可達(dá)50%[10～11]。然而我國50歲以上平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡篩查的比例不足15% [5]。結(jié)直腸癌診療的早與晚成效差異較大，多數(shù)早期結(jié)直腸癌是可以治愈的，5年生存率達(dá)90%，而晚期卻不足10%。因此，如何提高結(jié)腸鏡篩查率是一項(xiàng)迫切而艱巨的任務(wù)。從本組資料可以看出，年齡≥50歲（87.95%）及超重患者（77.20%）息肉發(fā)生占據(jù)比重較大。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）在2013年發(fā)布了結(jié)直腸癌篩查指南[12]，對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)于40歲開始考慮進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查。中國人口基數(shù)巨大，2018年更新的篩查指南建議，對(duì)無癥狀人群從45歲開始定期行結(jié)腸癌篩查。臨床上常用的篩查方法包括糞便免疫化學(xué)檢測(cè)、糞便隱血試驗(yàn)、血清腫瘤標(biāo)志物、結(jié)腸鏡其中之一或聯(lián)合應(yīng)用。但是平均風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)篩查的依從性并不高，一方面自我防癌意識(shí)較差，另一方面缺乏對(duì)健康初級(jí)保健認(rèn)識(shí)，存在不良生活習(xí)慣。因此，國外學(xué)者提出了可以通過簡易的問卷調(diào)查方法收集患者高危因素，確定不同的篩查方案。一系列研究發(fā)現(xiàn)男性、年齡>50歲、有結(jié)腸癌家族史是發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別、HP感染是結(jié)直腸息肉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。此類平均風(fēng)險(xiǎn)人群可行專項(xiàng)篩查。一些國外研究報(bào)道吸煙史和家族史也是結(jié)腸息肉發(fā)生的高危因素[14～15]， 本研究并未得出可能與本項(xiàng)研究中樣本量偏少有關(guān)。

排除各相關(guān)因素的相互影響，Logistic多元回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、體重指數(shù)≥25 kg/m2、HP感染是結(jié)腸息肉發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與國外研究報(bào)道類似[16～17]。 結(jié)直腸息肉發(fā)生與飲食有關(guān)，馬來西亞、日本等國家研究飲食因素與腫瘤死亡關(guān)系發(fā)現(xiàn)，高動(dòng)物蛋白及高動(dòng)物性食物（蛋類、肉類、魚類等）的攝入與大腸腫瘤的發(fā)生呈正相關(guān)，而植物性食物（水果、谷物、蔬菜）則呈負(fù)相關(guān)[18～19]。Selgrad等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在HP感染組中63.4%的人群患有結(jié)直腸息肉，在增生性息肉和低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中更容易發(fā)生HP感染，所以HP感染是大腸腫瘤發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素[21]。幽門螺桿菌感染（H.pylori）可導(dǎo)致腸道內(nèi)分泌異常，誘導(dǎo)異常表達(dá)血漿胃泌素17及 COX2，刺激腸道黏膜增生，促進(jìn)腸道息肉發(fā)生[22]。

綜上所述，男性的結(jié)直腸息肉檢出率明顯高于女性，年齡越大結(jié)直腸息肉檢出率越高。年齡、體重指數(shù)、HP 陽性是評(píng)估無癥狀人群結(jié)直腸息肉發(fā)病的高危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中我們要加強(qiáng)對(duì)此類人群的結(jié)腸鏡篩查，降低結(jié)腸癌的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（20）：87-108.

[2] ?Miller KD，Siegel RL，Lin CC，et al.Cancer treatment and survivorship statistics，2016[J].CA Cancer J Clin，2016，66（4）：271-289.

[3] ?Kim DH，Lee SY，Choi KS，et al.The usefulness of colonoscopy as a screening test for detecting colorectal polyps[J].Hepatogastroenterology，2007，54（80）：2240-2242.

[4] ?Zauber AG，Winawer SJ，OBrien MJ，et al.Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths[J].N Engl J Med，2012，366（8）：687-696.

[5] ?Chen WQ，Zheng RS，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[6] ?Lieberman DA，Weiss DG，Bond JH，et al.Veterans Affair Cooperative Study Group 380：Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer[J].N Engl J Med，2000，343（3）：162-168.

[7] ?Imperiale TF，Wagner DR，Lin CY，et al.Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings[J].N Engl J Med，2000，343（3）：169-174.

[8] ?Regula J，Rupinski M，Kraszewska E，et al.Colonoscopy in colorectal cancer screening for detection of advanced neoplasia[J].N Engl J Med，2006，355（18）：1863-1872.

[9] ?Hassan C，Pickhardt PJ，Kim DH，et al.Systematic review：distribution of advanced neoplasia according to polyp size at screening colonoscopy[J].Aliment Pharmacol Ther，2010，31（2）：210-217.

[10] ?Gupta N，Bansal A，Rao D，et al.Prevalence of advanced histological features in diminutive and small colon polyps[J].Gastrointest Endosc，2012，75（5）：1022-1030.

[11] ?Kahi CJ，Hewett DG，Norton DL，et al.Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9（1）：42-46.

[12] ?Burt RW，Cannon JA，David DS，et al.Colorectal cancer screening[J].J Natl Compr Canc Netw，2013，11（12）：1538-1575.

[13] ?Arlida R，David S，Rober J，et al.Evaluation of a clinical risk index for advanced colorectal neoplasia among a North American population of screening age[J].BMC Gastroenterology，2015，15（1）：162.

[14] ?Regula J，Rupinski M，Kraszewska E，et al.Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia[J].N Engl J Med，2006，355（18）：1863-1872.

[15] ?Nguyen SP，Bent S，Chen YH，et al.Gender as a risk factor for advanced neoplasia and colorectal cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7（6）：676-681.

[16] ?Yeoh KG，Ho KY，Chiu HM，et al.The Asia-Pacific Colorectal Screening score：a validated tool that stratifies risk for colorectal advanced neoplasia in asymptomatic Asian subjects[J].Gut，2011，60（9）：1236-1241.

[17] ?Cai QC，Yu ED，Xiao Y，et al.Derivation and validation of a prediction rule for estimating advanced colorectal neoplasm risk in average-risk Chinese[J].Am J Epidemiol，2012，175（6）：584-593.

[18] ?Cai YQ，Aoshima K，Katoh T，et al.The relationship between diet and morality of cancer and non-communicable disease in Japan[J].Journal of Nanjing Medical University，2003，17（1）：10-17.

[19] ?Ramadas A，Kandiah M.Food intake and colorectal adenomas：a case control study in Malaysia[J].Asian Pac J Cancer Prev，2009，10（5）：925-932.

[20] ?Selgrad M，Bornschein J，Kandulski A，et al.Helicobacter pylori but not gastrin is associated with the development of colonic neoplasms[J].Int J Cancer，2014，135（5）：1127-1131.

[21] ?Sonnenberg A，Genta RM.Helicobacter pylori is a risk factor for colonic neoplasms[J].Am J Gastroenterol，2013，108（2）：208-215.

[22] ?鄭榮娟，胡愛萍，李海英，等.結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌患者HP感染與血漿胃泌素-17及環(huán)合酶-2的相關(guān)性[J].天津醫(yī)藥，2012，40（7）：734-773.