佘豐

摘 ?要：看病就醫(yī)一直以來都是社會較為關心的民生問題之一。上海緊隨國家新醫(yī)改步伐，先后于2015年、2016年、2017年發(fā)布該市醫(yī)用耗材加成政策。該文基于利益相關者模式，在界定醫(yī)用耗材加成利益相關者的基礎上，分析上海醫(yī)用耗材加成政策對所涉及的利益相關者產(chǎn)生的影響，為未來探尋推進政策實施與醫(yī)改工作、建立相應的完善機制等提供依據(jù)。

關鍵詞：利益相關者 ?醫(yī)用耗材加成 ?政策分析

中圖分類號：R197.38 ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-3791（2019）06（c）-0209-02

1 ?問題提出

醫(yī)用耗材屬于醫(yī)療器械，包括植入型醫(yī)療器械、一次性使用醫(yī)療器械、輔助器械材料等，其價格直接影響到社會公眾就醫(yī)所承擔的費用。2003年，上海發(fā)布的《上海市一次性使用和植入型醫(yī)療器械價格管理辦法》明確了對列入價格管理品種目錄的一次性使用和植入型醫(yī)療器械實行政府指導價格管理。2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），明確降低醫(yī)用耗材費用作為城市公立醫(yī)院運行體制改革的重點任務。隨后，上海市物價局、上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會與上海市醫(yī)療保險辦公室于2015年、2016年、2017年聯(lián)合發(fā)布相關價格調(diào)控政策（見表1）。2017年9月起，上海實行公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材統(tǒng)一加價率銷售。

基于公共政策評估的利益相關者模式，針對上海醫(yī)用耗材加成政策，分析該政策涉及到哪些利益相關者以及該政策對所涉及的利益相關者產(chǎn)生哪些影響，理解政策執(zhí)行中各方面臨的困境，尋求利益平衡點，對于未來探尋推進政策實施與醫(yī)改工作、建立相應的完善機制等具有重要的意義。

2 ?利益相關者模式

1963年，斯坦福研究所提出利益相關者這一概念，用來定義與企業(yè)有密切利益關系的人群，其本義是在一個企業(yè)或一項商業(yè)活動中擁有投資份額、股份或者其他相關利益的個人和組織。

在西方政策評估實踐中，德國學者Evert Vedung最早將利益相關者理論引入政策評估領域，他在《公共政策和項目評估》（1997）一書中提出了政策評估的利益相關者模式。利益相關者是指所有對政策（項目）目標和執(zhí)行感興趣并對其具有影響的團體和個人。利益相關者模式為公共政策評估提供了一個嶄新的視角，從所有利益相關者的受影響點和需求點出發(fā)，評價政策的有效性，并且有助于對政策的未來走向做出基本判斷。

3 ?上海醫(yī)用耗材加成政策中的利益相關者分析

3.1 利益相關者界定

利益相關者的界定是進行利益相關者分析的基礎。受上海醫(yī)用耗材加成政策影響的利益相關者，涵蓋了政府部門、公立醫(yī)院、醫(yī)械企業(yè)、社會公眾等，如圖1所示。

3.2 利益相關者分析

3.2.1 政府部門

醫(yī)療衛(wèi)生改革主要集中在兩個關鍵性的問題上，控制醫(yī)療衛(wèi)生的成本與擴展醫(yī)療衛(wèi)生的福利[1]。2009年，中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確破除公立醫(yī)院逐利機制，降低醫(yī)用耗材費用。

降低醫(yī)用耗材加成實施后，對于政策的制定者政府部門，有助于其抑制醫(yī)用耗材價格與維護社會公眾健康利益，優(yōu)化調(diào)整服務價格，加快完善公用事業(yè)和公共服務價格機制，深化公用事業(yè)和公共服務價格改革，強化價格監(jiān)管，有效發(fā)揮價格機制的激勵、約束作用，促進我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，更好地適應人民日益增長的美好生活需要。

另外，深化推進我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動城市公立醫(yī)院綜合性改革，破除公立醫(yī)院“以械補醫(yī)”機制，進而向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，鼓勵醫(yī)務人員提升醫(yī)療技術，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，以增加患者的信任，緩解醫(yī)患矛盾，減輕社會公眾就醫(yī)負擔，擴展社會公眾就醫(yī)福利，有利于國家社會穩(wěn)定。降低醫(yī)用耗材加成，使公立醫(yī)院回歸公益性，使醫(yī)務人員回歸基本職責，有利于國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，國家醫(yī)療軟實力也同步提升。然而，降低醫(yī)用耗材加成對政府管理提出了新的要求，包括增加財政投入、完善公立醫(yī)院補償機制和監(jiān)督機制等，增加了政府管理運行成本。

3.2.2 公立醫(yī)院

隨著醫(yī)用耗材加成的降低，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材收入面臨著巨大的變化，控制醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療收入的比例與臨床應用行為也是政策背景下公立醫(yī)院的重要任務。

該政策的出臺改變了公立醫(yī)院的收入結構，醫(yī)院的收入來源轉(zhuǎn)為政府補助和服務收費兩個渠道。對于醫(yī)院而言，政府補助收入是不可控的[2]，醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員提升自己的技術能力與服務水平，在服務收費中充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，通過提高與醫(yī)務人員技術勞務付出密切相關的服務價格來進行有效的補充，擴大按病種、按服務單元收費范圍和數(shù)量，同時這也有利于提升醫(yī)療服務質(zhì)量與有效供給，保證醫(yī)院正常運行，實現(xiàn)醫(yī)院良性發(fā)展。公立醫(yī)院加強了對醫(yī)療費用的控制，但是醫(yī)務人員通過醫(yī)用耗材收入為醫(yī)院增加收入的途徑被阻礙，醫(yī)務人員的利益受損也十分明顯，這會影響醫(yī)務人員的工作積極性。

在政策影響下，加上相關補償機制的不足，醫(yī)院管理面臨新的挑戰(zhàn)，包括醫(yī)院的運行機制、成本控制及內(nèi)部管理等方面，控費降耗成為當務之急。傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材管理方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院嘗試引入創(chuàng)新的服務管理模式，即由第三方提供醫(yī)院耗材的供應、驗收及配送等一體化管理服務，以節(jié)省醫(yī)院非醫(yī)護人員的人力成本，降低醫(yī)院庫房耗材的資金占壓，在一定程度上減少醫(yī)院運營成本，提高醫(yī)院運行效率。

3.2.3 醫(yī)械企業(yè)

企業(yè)是以營利為目的，在于追求企業(yè)經(jīng)濟利益最大化。醫(yī)械企業(yè)是醫(yī)用耗材的定價主體，涉及外資企業(yè)、國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷企業(yè)等。外資企業(yè)，其進口醫(yī)用耗材擁有市場壟斷和技術優(yōu)勢，企業(yè)對它們的產(chǎn)品擁有完全的定價權;國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)，它們可以根據(jù)原材料成本的變化在一定程度上調(diào)整醫(yī)用耗材價格[3]，并且在醫(yī)療器械注冊證變更過程中，其往往對醫(yī)用耗材稍加改動后，就注冊成新型號、新規(guī)格，借機變相加價;經(jīng)銷企業(yè)，其代理等級的劃分與流通環(huán)節(jié)的層層疊加，也會對醫(yī)用耗材價格產(chǎn)生很大的影響，從而抬高了醫(yī)用耗材價格。然而，降低醫(yī)用耗材加成，作為有效抑制醫(yī)用耗材價格的重要舉措，直接導致醫(yī)械企業(yè)的經(jīng)濟利益受損，醫(yī)械企業(yè)面臨醫(yī)院的耗材議價與遴選。

然而，降低醫(yī)用耗材加成政策卻對國內(nèi)醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)發(fā)揮著鼓勵作用，政策執(zhí)行中醫(yī)院對于實際購進價4000元以上的醫(yī)用耗材順加不能超過200元，因此，在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采用國產(chǎn)醫(yī)用耗材或者同質(zhì)量的低價格醫(yī)用耗材，這促使了國產(chǎn)醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)有動力創(chuàng)新與發(fā)展，有助于提升國產(chǎn)醫(yī)用耗材品牌的競爭力與影響力。

3.2.4 社會公眾

社會公眾的最基本利益訴求是在保障自身生命安全與健康的同時享受優(yōu)質(zhì)且價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務是在醫(yī)用耗材的輔助下進行的，醫(yī)用耗材收費在患者就醫(yī)費用中占據(jù)了很大的份額。如果患者就醫(yī)費用過高，則會給患者及其家庭帶來沉重的心理壓力與經(jīng)濟負擔。造成患者就醫(yī)費用過高的主要原因包括：一是醫(yī)生、患者對醫(yī)用耗材的依賴從而導致醫(yī)用耗材在疾病治療中的廣泛使用;二是醫(yī)用耗材的價格本身偏高或由于流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的虛高，尤其是某些國外進口耗材、高值植介入耗材的價格遠高于實際價值和患者的承受能力。

降低醫(yī)用耗材加成政策的中心是堅持以人為本。降低醫(yī)用耗材加成后，社會公眾就醫(yī)所承擔的醫(yī)用耗材費用下降，特別是對于使用高值耗材的患者、做大型手術、做介入治療的患者等就醫(yī)負擔會明顯降低，同時緩解了患者心理壓力。政策實行的過程中，醫(yī)療服務價格與收費范圍也在優(yōu)化調(diào)整，使醫(yī)務人員更好地專注于提升醫(yī)療診治技術與醫(yī)療服務質(zhì)量，增加醫(yī)療服務的多樣化與專業(yè)化供給，這對于社會公眾來說，能夠獲得更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗與醫(yī)療服務，提高了社會公眾的就醫(yī)滿意度，也更好地滿足了社會公眾日益豐富的需求。

4 ?結語

上海醫(yī)用耗材加成政策，緊隨國家新醫(yī)改政策的步伐，涉及到政府對價格機制的調(diào)控與醫(yī)改工作的推進、公立醫(yī)院的運營機制與管理模式、醫(yī)械企業(yè)的經(jīng)濟利益與服務范圍、社會公眾的就醫(yī)診療質(zhì)量與費用等方方面面。參考先前的藥品加成變化，未來公立醫(yī)院可能會面臨全面取消醫(yī)用耗材加成，這會對政府部門、公立醫(yī)院、醫(yī)械企業(yè)、社會公眾等群體或個人進一步產(chǎn)生影響。通過利益相關者模式分析上海醫(yī)用耗材加成政策，充分考慮在政策執(zhí)行前后的每個利益相關者，政策對各利益相關者產(chǎn)生的影響有利也有損，各利益相關者的利益、損益與態(tài)度傾向是未來完善相應機制、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要依據(jù)，尋求各方利益的相對均衡是保證政策順利實施的基本保障，進而推進構建符合我國國情的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

參考文獻

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[3] 和學新，褚天.利益相關者理論視域下的學校變革模式分析[J].山西大學學報：哲學社會科學版，2019，42（2）：67-76.