洪麗 朱詩乒 張京臣 劉殿雷
創(chuàng)傷是急診科急癥之一,其中胸部創(chuàng)傷又是其最常見類型。臨床中繼發(fā)于嚴重胸部創(chuàng)傷的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)常有較高的病死率,是需要臨床醫(yī)生特別關(guān)注的一種疾病。此類患者常需要呼吸支持治療,而無創(chuàng)通氣(NIV)因患者耐受度差,加之此類患者易產(chǎn)生嚴重氣道并發(fā)癥而臨床中應(yīng)用較少[1]。而經(jīng)鼻高流量氧療(HFNCO)是近幾年新興的呼吸輔助裝置,其主要機制為經(jīng)鼻導(dǎo)管提供準確氧濃度及經(jīng)濕化的高流量氧氣(最高60L/M),其次該裝置還通過充滿上氣道死腔,產(chǎn)生一個2~5cm H2O的呼氣末正壓(PEEP)從而改善氧合,被國外廣泛應(yīng)用于成人及嬰幼兒患者[2-3]。本研究通過對創(chuàng)傷性ARDS患者給予傳統(tǒng)文丘里面罩氧療和HFNCO氧療系統(tǒng)進行分析比較,探討HFNCO氧療在創(chuàng)傷ARDS患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧分析自2015年6月至2017年6月收住56例患者,來自杭州市中醫(yī)院呼吸科患者10例和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科患者46例,其中HFNCO組31例,并選取面罩組25例患者設(shè)為對照組。該研究得到Fisher-Paykel公司支持(所有呼吸管路均由其提供)。該研究獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會認可。剔除標準:入選患者排除意識障礙、頜面外傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、外傷>2個器官、惡性腫瘤及拒絕簽署倫理知情同意者。納入標準:所有患者年齡25~56歲,本研究所有入組患者基礎(chǔ)肺功能可耐受日常活動,所有入組患者均有氧療適應(yīng)癥。其中胸部外傷合并顱腦外傷共8例,肋骨骨折13例,合并血胸或氣胸9例,合并腹部外傷8例,合并脊柱骨折4例,骨盆骨折3例,單純胸部外傷者11例。兩組一般情況具有可比性,見表1。
表1 兩組患者一般情況比較(x±s)
1.2 分組及治療 (1)治療儀器:文丘里面罩(中國 簡成醫(yī)療器械)、 高流量氧療器(新西蘭 Fisher-Paykel AIRVO),鼻塞導(dǎo)管及各管路均為原機配套。(2)分組及治療:入院后所有患者按照隨機數(shù)字表法進行分組。所有患者均由本科室主治醫(yī)師制定常規(guī)治療方案,每組均有呼吸師跟蹤治療,藥物及其它輔助治療方案均由本科室聯(lián)合胸外科、呼吸科醫(yī)師按照指南要求制定治療方案。所有患者原發(fā)病治療均符合倫理要求并簽訂知情同意。具體治療方案:入院后所有患者有指征者均予HFNCO或文丘里面罩吸氧,根據(jù)患者個人情況設(shè)定兩種方案給氧濃度,根據(jù)病情調(diào)整FiO2等常規(guī)指標,所有患者設(shè)定目標為SpO2>94%。HFNCO組:起始設(shè)置溫度為37℃,流量40L/min,氧濃度40%。待達到目標氧飽和度后下調(diào)給氧流量為30L/min,后減氧濃度為30%,反之同比例上調(diào)各參數(shù)。面罩組:調(diào)整氧流量及氧濃度,氧濃度28%~50%,據(jù)患者血氧飽和度及通氣情況調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)。所有患者定時檢測血氣分析,胸片及其它臟器功能指標。隨患者病情改變調(diào)整輔助通氣水平,所有患者隨訪至28d,出院時予以量表評價兩種輔助通氣方式舒適度調(diào)查表。(3)指標收集:記錄兩組患者治療前后患者APACHE II評分、血氣分析結(jié)果、患者耐受情況(壓瘡發(fā)生率、瞻望發(fā)生率)、住院時間。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以n或%表示,組間比較采用fisher精確概率法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者及血氣分析比較 見表1。
表1 兩組患者及血氣分析比較(x±s)
2.2 兩組患者各臨床指標比較 見表2。
表2 兩組患者各臨床指標比較
HFNCO作為一種新型呼吸輔助裝置,目前已在國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用于外科術(shù)后呼吸輔助治療,并取得令人滿意的治療效果[4]。本課題組查閱國內(nèi)外文獻未見創(chuàng)傷性ARDS應(yīng)用HFNCO相關(guān)報道。
創(chuàng)傷性ARDS患者發(fā)病突然,進展迅速,常由肺實質(zhì)性損傷引起[5]。目前研究認為其機制為創(chuàng)傷時胸腔容積變化,胸腔內(nèi)壓急性變化。這種胸內(nèi)壓突然增高和降低所形成的壓力差可引起肺泡上皮細胞及血管內(nèi)皮形成的屏障功能急性損傷,局部通透性增加,導(dǎo)致局部滲出明顯;進一步出現(xiàn)炎性介質(zhì)釋放及炎細胞聚集,大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙,導(dǎo)致ARDS的發(fā)生[6-7]。伴隨疾病進展,肺組織通氣和換氣功能障礙加重,肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高。此類患者常表現(xiàn)為痰多、呼吸困難,因此輔助通氣在此類患者身上亦為重要。
本組資料顯示,與面罩氧療相比,患者應(yīng)用HFNCO裝置可顯著改善氧合,提高氧合指數(shù)。本資料中,HFNCO組患者較面罩組氧合改善明顯,且隨時間延長效果越明顯。而HFNCO組患者PCO2、呼吸頻率、PH等改善也明顯優(yōu)于面罩組。Jentzer等[8]通過比較28例急性呼吸衰竭患者應(yīng)用HFNCO與NIV臨床效果比較,發(fā)現(xiàn)兩者改善患者氧合效果均令人滿意,且HFNCO患者耐受性更佳。Maggiore等[9]研究發(fā)現(xiàn),在脫機后序貫文丘里面罩與HFNCO療效相比較,HFNCO改善氧合效果明顯優(yōu)于文丘里面罩。而在Stephan等進行的一項外科術(shù)后相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),HFNCO在預(yù)防及治療心胸外科術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸衰竭的療效同NIV相似,均取得滿意療效[10]。Lengelet等[11]對于急診就診的呼衰患者應(yīng)用HFNCO的研究表明,HFNCO可以減輕急性低氧性呼衰患者的呼吸困難表現(xiàn),改善呼吸參數(shù)。
目前有研究指出,HFNCO應(yīng)用于急性心衰、肺水腫患者中可明顯改善呼吸道癥狀及低氧血癥,治療過程中對患者進食及其它一般活動耐受性良好。本組資料中應(yīng)用HFNCO進行氧療,可以改善患者呼吸窘迫癥狀,且耐受性較面罩組高。原因可能為HFNCO可持續(xù)提供37℃、44mg/L的舒適溫度、濕度的氧氣,使氣道黏膜纖毛運動活躍,氣道分泌物能更好地排出,此外其通過鼻導(dǎo)管持續(xù)提供經(jīng)濕化的高流量氧氣(最高60L/M),加之高效的加溫及濕化,有助于分泌物排除并保護黏膜功能;其次該裝置還可以產(chǎn)生一定的PEEP從而改善氧合,減少相關(guān)并發(fā)癥。
總之,與NIV相比,HFNCO可為創(chuàng)傷性ARDS患者提供令人滿意的氧療效果。此外,HFNCO還可以降低PCO2,提高患者舒適度,降低誤吸及壓瘡發(fā)生率。本文僅對照了HFNCO和面罩應(yīng)用的效果,有其局限性,下一步研究將HFNCO應(yīng)用更多疾病中并進一步服務(wù)于臨床中。