洪麗 朱詩乒 張京臣 劉殿雷

創(chuàng)傷是急診科急癥之一，其中胸部創(chuàng)傷又是其最常見類型。臨床中繼發(fā)于嚴重胸部創(chuàng)傷的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）常有較高的病死率，是需要臨床醫(yī)生特別關(guān)注的一種疾病。此類患者常需要呼吸支持治療，而無創(chuàng)通氣（NIV）因患者耐受度差，加之此類患者易產(chǎn)生嚴重氣道并發(fā)癥而臨床中應(yīng)用較少［1］。而經(jīng)鼻高流量氧療（HFNCO）是近幾年新興的呼吸輔助裝置，其主要機制為經(jīng)鼻導(dǎo)管提供準確氧濃度及經(jīng)濕化的高流量氧氣（最高60L/M），其次該裝置還通過充滿上氣道死腔，產(chǎn)生一個2～5cm H2O的呼氣末正壓（PEEP）從而改善氧合，被國外廣泛應(yīng)用于成人及嬰幼兒患者［2-3］。本研究通過對創(chuàng)傷性ARDS患者給予傳統(tǒng)文丘里面罩氧療和HFNCO氧療系統(tǒng)進行分析比較，探討HFNCO氧療在創(chuàng)傷ARDS患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析自2015年6月至2017年6月收住56例患者，來自杭州市中醫(yī)院呼吸科患者10例和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科患者46例，其中HFNCO組31例，并選取面罩組25例患者設(shè)為對照組。該研究得到Fisher-Paykel公司支持（所有呼吸管路均由其提供）。該研究獲浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會認可。剔除標準：入選患者排除意識障礙、頜面外傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、外傷＞2個器官、惡性腫瘤及拒絕簽署倫理知情同意者。納入標準：所有患者年齡25～56歲，本研究所有入組患者基礎(chǔ)肺功能可耐受日常活動，所有入組患者均有氧療適應(yīng)癥。其中胸部外傷合并顱腦外傷共8例，肋骨骨折13例，合并血胸或氣胸9例，合并腹部外傷8例，合并脊柱骨折4例，骨盆骨折3例，單純胸部外傷者11例。兩組一般情況具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 分組及治療 （1）治療儀器：文丘里面罩（中國 簡成醫(yī)療器械）、 高流量氧療器（新西蘭 Fisher-Paykel AIRVO）,鼻塞導(dǎo)管及各管路均為原機配套。（2）分組及治療：入院后所有患者按照隨機數(shù)字表法進行分組。所有患者均由本科室主治醫(yī)師制定常規(guī)治療方案，每組均有呼吸師跟蹤治療，藥物及其它輔助治療方案均由本科室聯(lián)合胸外科、呼吸科醫(yī)師按照指南要求制定治療方案。所有患者原發(fā)病治療均符合倫理要求并簽訂知情同意。具體治療方案：入院后所有患者有指征者均予HFNCO或文丘里面罩吸氧，根據(jù)患者個人情況設(shè)定兩種方案給氧濃度，根據(jù)病情調(diào)整FiO2等常規(guī)指標，所有患者設(shè)定目標為SpO2＞94%。HFNCO組：起始設(shè)置溫度為37℃，流量40L/min，氧濃度40%。待達到目標氧飽和度后下調(diào)給氧流量為30L/min，后減氧濃度為30%，反之同比例上調(diào)各參數(shù)。面罩組：調(diào)整氧流量及氧濃度，氧濃度28%～50%,據(jù)患者血氧飽和度及通氣情況調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)。所有患者定時檢測血氣分析，胸片及其它臟器功能指標。隨患者病情改變調(diào)整輔助通氣水平，所有患者隨訪至28d，出院時予以量表評價兩種輔助通氣方式舒適度調(diào)查表。（3）指標收集：記錄兩組患者治療前后患者APACHE II評分、血氣分析結(jié)果、患者耐受情況（壓瘡發(fā)生率、瞻望發(fā)生率）、住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者及血氣分析比較 見表1。

表1 兩組患者及血氣分析比較（x±s）

2.2 兩組患者各臨床指標比較 見表2。

表2 兩組患者各臨床指標比較

3 討論

HFNCO作為一種新型呼吸輔助裝置，目前已在國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用于外科術(shù)后呼吸輔助治療，并取得令人滿意的治療效果［4］。本課題組查閱國內(nèi)外文獻未見創(chuàng)傷性ARDS應(yīng)用HFNCO相關(guān)報道。

創(chuàng)傷性ARDS患者發(fā)病突然，進展迅速，常由肺實質(zhì)性損傷引起［5］。目前研究認為其機制為創(chuàng)傷時胸腔容積變化，胸腔內(nèi)壓急性變化。這種胸內(nèi)壓突然增高和降低所形成的壓力差可引起肺泡上皮細胞及血管內(nèi)皮形成的屏障功能急性損傷，局部通透性增加，導(dǎo)致局部滲出明顯；進一步出現(xiàn)炎性介質(zhì)釋放及炎細胞聚集，大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生［6-7］。伴隨疾病進展，肺組織通氣和換氣功能障礙加重，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高。此類患者常表現(xiàn)為痰多、呼吸困難，因此輔助通氣在此類患者身上亦為重要。

本組資料顯示，與面罩氧療相比，患者應(yīng)用HFNCO裝置可顯著改善氧合，提高氧合指數(shù)。本資料中，HFNCO組患者較面罩組氧合改善明顯，且隨時間延長效果越明顯。而HFNCO組患者PCO2、呼吸頻率、PH等改善也明顯優(yōu)于面罩組。Jentzer等［8］通過比較28例急性呼吸衰竭患者應(yīng)用HFNCO與NIV臨床效果比較，發(fā)現(xiàn)兩者改善患者氧合效果均令人滿意，且HFNCO患者耐受性更佳。Maggiore等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在脫機后序貫文丘里面罩與HFNCO療效相比較，HFNCO改善氧合效果明顯優(yōu)于文丘里面罩。而在Stephan等進行的一項外科術(shù)后相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，HFNCO在預(yù)防及治療心胸外科術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸衰竭的療效同NIV相似，均取得滿意療效［10］。Lengelet等［11］對于急診就診的呼衰患者應(yīng)用HFNCO的研究表明，HFNCO可以減輕急性低氧性呼衰患者的呼吸困難表現(xiàn)，改善呼吸參數(shù)。

目前有研究指出，HFNCO應(yīng)用于急性心衰、肺水腫患者中可明顯改善呼吸道癥狀及低氧血癥，治療過程中對患者進食及其它一般活動耐受性良好。本組資料中應(yīng)用HFNCO進行氧療，可以改善患者呼吸窘迫癥狀，且耐受性較面罩組高。原因可能為HFNCO可持續(xù)提供37℃、44mg/L的舒適溫度、濕度的氧氣，使氣道黏膜纖毛運動活躍，氣道分泌物能更好地排出,此外其通過鼻導(dǎo)管持續(xù)提供經(jīng)濕化的高流量氧氣（最高60L/M），加之高效的加溫及濕化，有助于分泌物排除并保護黏膜功能；其次該裝置還可以產(chǎn)生一定的PEEP從而改善氧合，減少相關(guān)并發(fā)癥。

總之，與NIV相比，HFNCO可為創(chuàng)傷性ARDS患者提供令人滿意的氧療效果。此外，HFNCO還可以降低PCO2，提高患者舒適度，降低誤吸及壓瘡發(fā)生率。本文僅對照了HFNCO和面罩應(yīng)用的效果，有其局限性，下一步研究將HFNCO應(yīng)用更多疾病中并進一步服務(wù)于臨床中。