王莉萍 鄭燕君

根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率為9.8%～37.0%，且尿源性膿毒血癥是PCNL圍手術(shù)期死亡最常見的原因［1-4］。因此，預(yù)防尿源性膿毒血癥高危人群，減少術(shù)后尿源性膿毒血癥的風險十分重要?？焖俜磻?yīng)團隊（RRT）是由經(jīng)過訓(xùn)練且有經(jīng)驗的護士和經(jīng)驗豐富的少數(shù)醫(yī)師組成，其最大的特點是以護士為主導(dǎo)，迅速識別患者病情變化，及時呼叫相應(yīng)醫(yī)師并配合快速處理［5-7］。通過臨床實踐，逐步建立了結(jié)石中心RRT的運作模式，但在運行初期仍存在觸發(fā)標準不統(tǒng)一、啟動流程不暢等情況。為提高團隊對高危膿毒血癥患者病情變化的識別率和團隊的反應(yīng)速率，中心對RRT工作模式進行優(yōu)化，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 優(yōu)化前RRT的工作模式 結(jié)石中心RRT以護士為主導(dǎo)，在尿源性膿毒血癥高?；颊卟∏樽兓跗谶_到預(yù)警觸發(fā)標準時，啟動包括護士、泌尿結(jié)石中心醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)師、靜療中心?？谱o士等醫(yī)護人員在內(nèi)的RRT。本中心通過臨床實踐積累了一定的經(jīng)驗，初步建立“結(jié)石中心RRT”的運作模式，采用預(yù)警標志管理方案，應(yīng)用感染性休克診斷標準［8］為判斷標準。具體實施：責任護士在床頭卡及HIS系統(tǒng)住院信息一覽表處設(shè)置明顯的特級護理標志，保證信息的準確傳遞。優(yōu)化前預(yù)警觸發(fā)標準具體見表1。

表1 優(yōu)化前啟動RRT的預(yù)警觸發(fā)標準

1.2 優(yōu)化前RRT工作模式缺陷分析 本結(jié)石中心于2017年4月成立了RRT工作模式的優(yōu)化項目小組，負責調(diào)查2015年10月至2017年4月RRT工作模式在結(jié)石中心應(yīng)用的缺陷。由護士長擔任督導(dǎo)員，負責協(xié)調(diào)和推動團隊工作；2名責任組長負責質(zhì)量控制。優(yōu)化前調(diào)查啟動優(yōu)化前RRT200例結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每次啟動RRT的處理時間為（15.16±3.58）min，但預(yù)警與臨床運行情況不一致（以下簡稱預(yù)警無效）共38例：其中發(fā)生搶救而未啟動RRT的12例、而啟動RRT但未達到預(yù)警標準的26例。存在問題匯總：（1）護士對預(yù)警標準掌握不足；（2）護士啟動RRT后的呼叫流程欠通暢；（3）醫(yī)務(wù)人員溝通欠規(guī)范；（4）團隊成員在搶救時的配合不夠默契。

1.3 優(yōu)化RRT工作模式的方法 （1）制訂膿毒血癥高危人群納入標準：納入標準：①術(shù)前危險因素：術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石大小、代謝綜合征等［9-11］。②術(shù)中危險因素：術(shù)中高灌注壓、建立多個通道等［12］。③術(shù)后危險因素：術(shù)后留置輸尿管支架管位置不當?shù)龋?3］。（2）優(yōu)化預(yù)警觸發(fā)標準：在充分查閱文獻的基礎(chǔ)上，參考早期預(yù)警評分系統(tǒng)［14-16］，將收縮壓、心率、呼吸、意識、體溫納入預(yù)警系統(tǒng)；并參考尿源性膿毒血癥診斷標準［17］制定預(yù)警觸發(fā)標準。Gonen等［18］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陰性的患者術(shù)后感染發(fā)生率是17%。Koras等［19］研究認為腎結(jié)石體積＞800mm3也是術(shù)后發(fā)生感染的獨立危險因素。降鈣素原（PCT）是一種重要的生物學(xué)指標，早期監(jiān)測PCT有助于膿毒血癥的早期診斷。因此結(jié)合重癥膿毒血癥救治的特點對預(yù)警標準進行修訂，補充了白細胞計數(shù)、尿培養(yǎng)結(jié)果、PCT監(jiān)測、結(jié)石體積（mm3）4個項目，并最終確立本中心啟動RRT的預(yù)警標準，見表2。（3）建立預(yù)警標準的標準化管理流程：①預(yù)警標準規(guī)范化，科室建立規(guī)范化檔案。②預(yù)警標志統(tǒng)一化：在護士站及醫(yī)師辦公室醒目的位置建立加星紅色預(yù)警標志欄并在交班報告中注明。③評估流程標準化：一旦達到預(yù)警標準，護士立即啟動RRT。（4）提高啟動RRT時呼叫的有效性：經(jīng)救治中心多次討論后修訂為結(jié)石中心醫(yī)師作為RRT的核心成員與院內(nèi)緊急呼叫系統(tǒng)（MET）系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，明確結(jié)石中心責任區(qū)域，值班醫(yī)生和護士須參加美國心臟協(xié)會的基礎(chǔ)生命支持（BLS）和高級心臟生命支持（ACLS）培訓(xùn)，并通過考核，每2年培訓(xùn)1次。為其配置專用的電話短號，通過短號呼叫電話管理及呼叫責任對應(yīng)關(guān)系的建立。（5）制定醫(yī)護人員標準化溝通方法：本院啟用標準化溝通模式（SBAR）即現(xiàn)狀（Situation）、背景（Background）、評估（Assessment）、建議（Recommendation）。SBAR技術(shù)是一種有效的交接班溝通技術(shù)，不但有利于醫(yī)護間信息交流，也保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者安全。采用SBAR的標準化交流方式來進行高危膿毒血癥患者病情交流，確保交流的完整和簡潔。（6）提升RRT的應(yīng)急處理能力：制定年度應(yīng)急演練計劃，定期組織RRT成員進行結(jié)石中心?？仆话l(fā)事件的演練，如尿源性感染性休克應(yīng)急演練，提升團隊的應(yīng)急處理能力。（7）持續(xù)質(zhì)量改進：將“RRT啟動流程正確落實率”納入科室安全評價指標、重點監(jiān)控，并與績效掛鉤；每月底匯總并在科務(wù)會議上進行專項匯報，對存在不足的環(huán)節(jié)進行持續(xù)質(zhì)量改進。

表2 優(yōu)化后啟動RRT的預(yù)警觸發(fā)標準

2 結(jié)果

2.1 高危膿毒血癥患者一般資料 見表3。

表3 兩組高危膿毒血癥患者的一般資料比較

2.2 兩組高危膿毒血癥患者處理效果的比較 見表4。

表4 兩組高危膿毒血癥患者處理效果的比較

2.3 兩組高危膿毒血癥患者結(jié)局的比較 見表5。

表5 兩組高危膿毒血癥患者結(jié)局的比較［n（%）］

3 討論

3.1 簡化預(yù)警觸發(fā)標準提高有效識別率，優(yōu)化呼叫流程縮短高危膿毒血癥處置時間 優(yōu)化管理后，護士根據(jù)簡化的預(yù)警觸發(fā)標準能夠迅速識別病情變化，有效啟動RRT，有效縮短了處置時間。優(yōu)化管理后高危膿毒血癥患者病情變化的處理時間從（15.16±3.58）min縮短至（7.39±4.12）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明簡化的預(yù)警標準能指導(dǎo)護士更迅速地識別高危膿毒血癥患者。而預(yù)警的無效率由19.0%下降至10.4%，說明優(yōu)化后啟動標準預(yù)警正確率越高，更具有臨床實踐借鑒性。

3.2 標準化溝通模式保障信息準確傳遞，常態(tài)化醫(yī)護演練促進團隊合作和應(yīng)急反應(yīng) 優(yōu)化管理后護士使用SBAR模式進行患者的全面評估，同時將信息、快速完整地傳遞給醫(yī)師。研究結(jié)果顯示，優(yōu)化管理后高危膿毒血癥患者的膿毒血癥發(fā)生率6.0%降至2.0%；ICU入住率由5.0%降至1.5%。且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，本研究醫(yī)護人員使用SBAR模式進行快速、準確的病情交接，且經(jīng)過定期演練，醫(yī)護配合迅速有效，從而降低了高危膿毒血癥患者的發(fā)生率，并降低了ICU入住率。

優(yōu)化后啟動RRT的簡化預(yù)警標準，簡單易掌握，并且通過常態(tài)化團隊演練促進成員有效合作。因此，在結(jié)石中心建立RRT并持續(xù)優(yōu)化有助于加強臨床護士對高危膿毒血癥患者潛在危險的識別能力和加快反應(yīng)速度，從而有效改善高危膿毒血癥患者的結(jié)局。