衛(wèi)愉軒 王永杰 梁超 張智長 顏方方 張惠箴 董揚(yáng)

腫瘤的分類主要依據(jù)特殊的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)表現(xiàn)，而在骨骼肌疾病系統(tǒng)中，許多腫瘤的分類或命名依賴于其獨(dú)特的影像學(xué)特征[1]。脂肪硬化性黏液纖維性腫瘤(liposclerosing myxofibrous tumor，LSMFT)是一種好發(fā)于股骨上段(或近端)，尤其是轉(zhuǎn)子間周圍的良性纖維性骨性病變，該疾病的影像學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)都具有一定特征[2-3]。既往文獻(xiàn)中該疾病的名稱還包括多形性纖維結(jié)構(gòu)不良、纖維囊性骨病和不典型性纖維結(jié)構(gòu)不良[3]。組織學(xué)上，該病病灶成分復(fù)雜，包括纖維組織、黏液樣基質(zhì)、泡沫狀組織細(xì)胞、脂肪瘤樣成分以及鈣化和骨化組織[2-3]。因該病灶組織成分的異質(zhì)性，可能被誤診為纖維結(jié)構(gòu)不良、骨內(nèi)脂肪瘤、非骨化性纖維瘤等[4]。鑒于該病變與纖維結(jié)構(gòu)不良在影像學(xué)和組織學(xué)上既存在重疊又有差異，目前，LSMFT作為一個(gè)獨(dú)立的腫瘤病種尚未得到廣泛認(rèn)可。本研究回顧性分析骨脂肪硬化性黏液纖維性腫瘤的臨床診療特點(diǎn)，以期促進(jìn)對該疾病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、資料

1．對象：2014年11月至2019年1月就診于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科的LSMFT患者共72例。

2．病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理表現(xiàn)符合LSMFT診斷；②患者活檢或治療方案在本中心進(jìn)行；③患者(或監(jiān)護(hù)人)同意進(jìn)入本臨床觀察分析研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者僅有影像學(xué)診斷或影像表現(xiàn)符合LSMFT，無病理診斷；②患者治療非本中心進(jìn)行；③患者(或監(jiān)護(hù)人)拒絕進(jìn)入本研究。

二、方法

收集患者人口學(xué)資料(年齡和性別)、影像學(xué)特征(病灶部位、大小、病灶特點(diǎn))、病史特點(diǎn)(是否有患肢疼痛及疼痛部位、病理性骨折)、診療特點(diǎn)(是否行活檢、手術(shù)方案)及其他伴隨病史。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

本研究共納入72例LSMFT患者，占同期就診于本院骨科的股骨腫瘤或病變(有本院病理學(xué)檢查報(bào)告)患者的4.3%。其中男38例(52.8%)，女34例(47.2%)，男女比例約為1.1∶1.0，無明顯性別差異；平均年齡49.2(17～67)歲，具體年齡分布見圖1，年齡分組30～59歲占總數(shù)的77.8%?；颊呔驮\最常見主訴為“體檢拍X線片發(fā)現(xiàn)病灶”(34/72)或“肢體疼痛”(38/72)，肢體疼痛區(qū)域主要為肢體根部或關(guān)節(jié)周圍，并且部分患者就診時(shí)合并骨關(guān)節(jié)炎或腰椎間盤突出病史。

LSMFT發(fā)生部位包括股骨(61例)、肱骨(8例)、髂骨(2例)、跟骨(1例)，其中股骨占絕大多數(shù)(84.7%)。LSMFT累及股骨的患者中，病灶發(fā)生區(qū)域包括股骨頭(7例)、股骨頸(27例)、轉(zhuǎn)子間(52例)、小轉(zhuǎn)子下(14例)、股骨髁或髁上(2例)，其中股骨轉(zhuǎn)子間周圍為最常見發(fā)病區(qū)域(85.2%)。19例(26.4%)患者病灶范圍較長，累及股骨多個(gè)區(qū)域。圖2顯示股骨各區(qū)域病灶占所有LSMFT累及股骨患者的比例趨勢。病灶累及股骨頸者，有4例(14.8%)發(fā)生病理性骨折。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，LSMFT好發(fā)于股骨，并且病灶主要位于股骨轉(zhuǎn)子間周圍，病灶范圍可累及股骨頭至股骨干(小轉(zhuǎn)子下)。X線顯示病灶主要呈局部地圖樣磨砂玻璃樣改變，病灶的邊界均較清晰并且伴有硬化帶(94.4%)，但硬化帶的厚度和分布不一，局部可觀察到鈣化骨化樣改變，所累及骨的皮質(zhì)完整且未見骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊影(圖3A)；病灶主要為中心性生長，侵及內(nèi)皮質(zhì)，部分股骨上段病灶(23/61)呈偏心性生長并且以偏內(nèi)側(cè)分布為主(19/23)，鈣化骨化改變和硬化帶主要以內(nèi)側(cè)更為顯著。CT顯示股骨髓腔內(nèi)類圓形低密度病灶，邊界清楚，密度不均，病灶中心可見中等密度的實(shí)質(zhì)性區(qū)域，局部低密度或脂肪密度影，周圍可見散在鈣化骨化點(diǎn)，硬化帶較明顯并以內(nèi)側(cè)更為顯著，未見骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊(圖3B)。

圖1 患者年齡分布示意圖

圖2 LSMFT累及股骨的各區(qū)域雷達(dá)圖

MRI顯示股骨近端(轉(zhuǎn)子間周圍)髓腔內(nèi)片狀異常信號(hào)，邊界較清晰，中央?yún)^(qū)域信號(hào)不均，周圍可見散在鈣化骨化點(diǎn)；T1W主要為相對均勻的中等或稍低信號(hào)，局部見高信號(hào)區(qū)。T1W增強(qiáng)病灶區(qū)域信號(hào)強(qiáng)化不明顯或部分區(qū)域輕度強(qiáng)化。T2W壓脂病灶主要為等高信號(hào)，中心混雜少量散在分布的低信號(hào)區(qū)域；患骨未見骨皮質(zhì)破壞，周圍無軟組織腫塊(圖4)。

全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography， PET/CT)顯示病灶區(qū)域未見葡萄糖代謝增高(僅1例行PET/CT檢查)。72例LSMFT病灶分布均為充斥髓腔橫斷面，病灶縱軸平均長度58.0(17.7～214.3)mm，病灶縱軸長度與患者年齡未見明顯相關(guān)性(圖5)。

三、病理學(xué)表現(xiàn)

所有病例病理檢查均未見惡變。部分病例病理診斷描述為纖維結(jié)構(gòu)不良后期變化或良性纖維骨性病變。病灶標(biāo)本質(zhì)地有砂礫感，部分病例病變呈黃油樣，5例病灶伴有囊腫樣改變。組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，病灶呈多種組織混雜，可見大片纖維成分、黏液樣基質(zhì)、脂肪瘤樣區(qū)域、泡沫狀組織細(xì)胞區(qū)域以及骨化和鈣化組織；病灶中細(xì)胞成分較少，纖維母細(xì)胞稀疏、膠原基質(zhì)豐富，未見骨母細(xì)胞和破骨細(xì)胞增生；黏液基質(zhì)系病變本身的產(chǎn)物，纖維黏液樣基質(zhì)中可見灶狀或者片狀分布的泡沫狀細(xì)胞增生(圖6)[5]。

四、手術(shù)所見

72例LSMFT患者中有11例(15.3%)行活檢輔助診斷，活檢病理診斷與最終手術(shù)病理診斷均一致；4例伴有股骨頸病理性骨折者行人工髖關(guān)節(jié)置換；余68例均行病灶刮除植骨治療。術(shù)中病灶邊界清楚，血供不豐富，較易刮除，部分病例病灶區(qū)域可見散在硬化骨嵴。

討 論

LSMFT是一種好發(fā)于股骨近端的良性纖維骨性病變，通常為偶然間發(fā)現(xiàn)[6]。本研究中大部分患者就診主訴為“體檢拍X線片發(fā)現(xiàn)”或“患肢疼痛”，并且肢體疼痛者部分伴有腰椎間盤突出或骨關(guān)節(jié)炎病史，疼痛的區(qū)域也多較模糊。鑒于LSMFT屬于良性病變且較穩(wěn)定，病灶的大小幾乎不隨年齡變化，推測患肢的疼痛與該病灶可能無關(guān)。該疾病無明顯性別差異，80%～90%病灶累及股骨轉(zhuǎn)子間[1， 3，6-7]。本組72例患者，男女比例約為1.1∶1.0，無明顯性別差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。平均年齡49.2(17～67)歲；50～59歲患者占比最大(38.9%)，其次為40～49歲年齡組(23.6%)，并且30～59歲年齡區(qū)間占總?cè)藬?shù)的77.8%。本研究中該疾病好發(fā)年齡段較文獻(xiàn)報(bào)道的年齡更大，文獻(xiàn)報(bào)道年齡39～46歲，患者人群主要為40～49歲[1-3， 8]。

圖3患者男，67歲，右股骨近端LSMFT病灶A(yù)右股骨正位X線示右股骨頸、轉(zhuǎn)子間地圖樣病灶，邊界清楚，局部可見骨化鈣化灶樣改變B右股骨冠狀位CT示右股骨頸、轉(zhuǎn)子間病灶邊界清楚、硬化帶厚度及分布不一并以內(nèi)側(cè)較為明顯，未見骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞圖4患者男，67歲，右股骨近端LSMFT病灶冠狀位MRIAT1W示右股骨頸和轉(zhuǎn)子間相對均勻的中等，局部見高信號(hào)和低信號(hào)區(qū)BT1W增強(qiáng)示病灶區(qū)域信號(hào)強(qiáng)化不明顯，僅部分區(qū)域輕度強(qiáng)化CT2W壓脂相示病灶主要為高信號(hào)，混雜少量低信號(hào)區(qū)域；無軟組織腫塊和骨質(zhì)破壞

圖5 LSMFT病灶縱軸長度與年齡散點(diǎn)圖

既往研究者認(rèn)為LSMFT屬于良性病變且穩(wěn)定，不建議活檢，活檢或者不必要的治療可能增加患者的負(fù)擔(dān)；也有研究者認(rèn)為該病變較罕見，支持對個(gè)別患者病灶進(jìn)行活檢輔助診斷[1， 9-10]。影像學(xué)上觀察到，LSMFT病灶主要以膨脹性地圖樣生長為特征，病灶往往侵及髓腔內(nèi)皮質(zhì)各個(gè)面。雖然就診時(shí)X線和CT可顯示部分病例(23/61)病灶呈現(xiàn)偏心性生長，但大多數(shù)仍明顯充斥髓腔橫截面。本組LSMFT病灶縱軸平均長度58.0(17.7～214.3)mm。病灶縱軸長度與患者年齡未見明顯相關(guān)性，可見LSMFT病變是穩(wěn)定的，病變范圍可能不隨年齡變化。本組病例中11例(15.3%)行活檢輔助診斷，這些患者多主訴病骨周圍近期疼痛明顯，并且影像學(xué)測量病灶范圍較長且硬化帶不均或不明顯。

早期文獻(xiàn)報(bào)道LSMFT的惡性率為10%～16%[2-3]；但已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明“可能高估了該疾病的惡變率”，認(rèn)為LSMFT與纖維結(jié)構(gòu)不良有諸多相似之處，影像學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)均有交叉，LSMFT可能屬于纖維結(jié)構(gòu)不良的后期改變或者亞型，惡變率應(yīng)與纖維結(jié)構(gòu)不良相似(約0.5%)[5-7， 11-12]。少量的病例報(bào)道提示LSMFT也可檢測到G蛋白α亞基(GNAS)基因突變；而后者已有研究證實(shí)可存在單骨和多骨纖維結(jié)構(gòu)不良，也從基因?qū)用孀C實(shí)了部分LSMFT病例可能是纖維結(jié)構(gòu)不良的繼發(fā)性改變[11-13]。本研究中患者發(fā)現(xiàn)病變多屬于“無意間或偶然發(fā)現(xiàn)”，就診時(shí)肢體不適或疼痛可能與合并的其他疾病相關(guān)。本組72例病灶組織學(xué)檢查均未觀察到惡變，部分病灶可合并囊腫樣改變，均屬于良性病變。本研究中1例患者術(shù)前曾行全身PET/CT檢查，顯示病灶區(qū)域未見葡萄糖代謝增高，可見LSMFT病灶增殖并不活躍，較穩(wěn)定。Kim等[10]報(bào)道的1例LSMFT合并霍奇金淋巴瘤患者全身PET/CT提示右股骨近端LSMFT病灶區(qū)域葡萄糖代謝活躍。

圖6右股骨轉(zhuǎn)子間LSMFT病灶(HE×200)A、B可見大片膠原纖維成分，纖維黏液背景中可見少量組織細(xì)胞C可見骨樣組織，未見骨母細(xì)胞和破骨細(xì)胞D可見脂肪組織瘤樣增生

綜上并結(jié)合文獻(xiàn)提示，LSMFT活檢輔助檢查雖然具有一定的合理性，尤其對于病灶范圍廣、肢體疼痛明顯并近期加重或合并惡性腫瘤病史的患者，但仍應(yīng)詳細(xì)評(píng)估惡變風(fēng)險(xiǎn)，把握活檢指征。建議出現(xiàn)近期患區(qū)疼痛加重或伴軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞等惡性腫瘤征象的患者行活檢明確病灶病理性質(zhì)指導(dǎo)治療。鑒于多項(xiàng)研究支持LSMFT屬于良性纖維骨性病變，多數(shù)病例可采取保守隨訪觀察，定期復(fù)查評(píng)估病灶變化。但部分病例病灶可能出現(xiàn)惡變征象或病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，仍建議早期干預(yù)治療。本組4例股骨頸LSMFT患者就診時(shí)已發(fā)生病理性骨折(4/11)，遂行人工髖關(guān)節(jié)置換。

對于是否應(yīng)將LSMFT命名為一類獨(dú)立的骨病仍有較多爭議。有學(xué)者認(rèn)為LSMFT是纖維結(jié)構(gòu)不良或骨內(nèi)脂肪瘤的后期改變或某個(gè)亞型，也可能是其他良性纖維黏液或纖維骨性病變的終末期改變。也有基因?qū)用娴难芯孔C實(shí)部分LSMFT病例存在和纖維結(jié)構(gòu)不良相同的GNAS基因突變[1， 4， 11， 13]。故此，有學(xué)者推論，LSMFT的發(fā)病機(jī)制可能與這些良性病變的局部微骨折(或創(chuàng)傷)相關(guān)，解釋了LSMFT好發(fā)于股骨轉(zhuǎn)子間周圍的原因——股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域承受應(yīng)力大，任何病變都可能破壞該部位骨的完整性和生物力學(xué)特性，增加該部位隱匿性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，繼發(fā)LSMFT改變[5， 7]。也有學(xué)者認(rèn)為，LSMFT具有獨(dú)特的影像學(xué)和組織學(xué)特征，是一種獨(dú)特的相當(dāng)常見的臨床病理學(xué)概念[14]。結(jié)合本組病例診療特點(diǎn)可知，LSMFT是一類具有獨(dú)特的發(fā)病部位和影像學(xué)改變的良性纖維骨性病變，組織學(xué)成分雖然異質(zhì)性明顯，但仍具有一定的特征性。臨床工作中，應(yīng)將其作為一特殊的臨床病理疾病給予充分的認(rèn)識(shí)[5]。

LSMFT是一種好發(fā)于股骨上段(或近端)，尤其是轉(zhuǎn)子間的良性纖維骨性病變，是一類具有明顯影像學(xué)和組織學(xué)特征的臨床病理學(xué)疾病。本研究結(jié)果顯示LSMFT好發(fā)年齡較文獻(xiàn)報(bào)道更大，主要為30～59歲，尤以50～59歲患者占比最多(38.9%)。LSMFT病灶范圍大小可能與年齡不相關(guān)。大部分LSMFT患者可采取隨訪觀察，但對于病灶范圍廣、肢體疼痛明顯并近期加重、伴軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞等惡性腫瘤征象或合并惡性腫瘤病史的患者，建議行活檢明確病灶病理性質(zhì)指導(dǎo)治療。建議病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)高(尤其是股骨頸或轉(zhuǎn)子間病灶)的患者早期干預(yù)手術(shù)。