樊志強 陳辰 查曄軍 蔣協(xié)遠

肱骨遠端骨折是一種相對罕見的骨折，可分為開放性骨折和閉合性骨折[1]。肘關節(jié)的解剖結構復雜，開放性骨折的損傷機制多樣，一旦發(fā)生骨折易產生血管、神經(jīng)損傷及前臂缺血性肌攣縮等較為嚴重的并發(fā)癥，使得開放性肱骨遠端骨折的處理成為臨床上非常棘手的難題之一[2]。開放性骨折的治療不同于閉合性骨折，由于其極易發(fā)生感染和壞死，因此處理開放性骨折要迅速，明確創(chuàng)傷后來院的時間以及有無重要組織損傷是制定手術方案的關鍵。開放性肱骨髁上骨折發(fā)生后，就診時間極為重要，受傷至就診時間越短術后愈合越好。這是因為及時的手術治療減少了污物及病原微生物對創(chuàng)口的負面影響；創(chuàng)口的位置、大小及受污染的程度以及是否伴有血管、神經(jīng)損傷與預后顯著相關[3]。目前，關于開放性肱骨遠端骨折的治療方法、手術時機、固定方式等問題仍存有爭議?，F(xiàn)從流行病學、評估和檢查、治療方式、并發(fā)癥等方面對開放性肱骨遠端骨折展開綜述。

一、流行病學

肱骨遠端骨折約占所有骨折的2%，約占肱骨骨折的30%。開放性肱骨遠端骨折好發(fā)于中青年男性，約占90%。最常見的致病原因為高能量損傷，有近43%的損傷是由交通事故造成的[1]。肱骨開放性骨折也發(fā)生于老年女性，但多為低能量損傷所致，常合并嚴重骨質疏松，最常見的致病原因是跌倒，占所有開放性肱骨遠端骨折的21.4%[4]。

由于開放性肱骨遠端骨折常由高能量損傷所致，故常合并皮膚、軟組織、血管、神經(jīng)(特別是正中神經(jīng))、肌肉、韌帶或全身損傷。開放性肱骨遠端骨折患者的傷害嚴重程度評分(injury severe score，ISS)平均為10.9分，其中有50%的患者同時合并其他部位的肌骨損傷。另外，肱骨遠端骨折形態(tài)復雜，85.7%的骨折AO分型為C型[5]。因此，對開放性肱骨遠端骨折患者的治療不僅要考慮到骨折本身的復雜性，同時也需考慮患者的整體狀況及合并傷。

二、評估和檢查

1.初始評估：由于常為復合損傷，對于肱骨遠端開放性骨折的患者進行初步臨床檢查須遵循標準的高級創(chuàng)傷生命支持原則，按優(yōu)先順序對創(chuàng)傷患者進行穩(wěn)定生命體征的操作和急救，隨后關注開放性肱骨遠端骨折。除了詳細檢查開放性骨折本身及相關的軟組織損傷外，還必須仔細檢查神經(jīng)、血管，確定是否存在損傷。如果存在血管損傷應及時與血管外科醫(yī)生迅速協(xié)商解決，必要時進行血管造影確定血管損傷的程度。

2.分型：肱骨遠端骨折有多個分型系統(tǒng)。Riseborough和Radin[6]分類系統(tǒng)描述了4種類型髁間T型骨折，即1型骨折(無移位)、2型骨折(滑車分離、無旋轉)、3型骨折(滑車骨折、有旋轉)和4型骨折(嚴重粉碎關節(jié)骨折與肱骨髁分離)。Jupiter和Mehne基于骨折的位置和關節(jié)面、關節(jié)囊的損傷將肱骨遠端骨折分為3個等級，即1級(關節(jié)內)、2級(關節(jié)外但關節(jié)囊內)和3級(關節(jié)囊外)。囊內骨折進一步分為單柱(A)、雙柱(B)、肱骨小頭(C)和滑車(D)。OTA/AO分型根據(jù)骨折、骨折部位、累及關節(jié)面以及骨折復雜程度分為A、B、C三大類型。A型：關節(jié)外骨折，其中A1型為骨突撕脫骨折，A2型為簡單干骺端骨折，A3型為干骺端粉碎骨折；B型：部分關節(jié)內骨折，其中B1型為外側矢狀面部分關節(jié)內骨折，B2型為內側矢狀面部分關節(jié)內骨折，B3型為累及前面冠狀位部分關節(jié)內骨折；C型：完全關節(jié)內骨折，其中C1型為簡單關節(jié)內、簡單干骺端骨折，C2型為關節(jié)內簡單、干骺端粉碎骨折，C3型為關節(jié)內粉碎、干骺端粉碎骨折。開放性骨折則基于Gustilo分型。Ⅰ型：傷口長度<1 cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口長度>1 cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)，伴有嚴重污染；其中，ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或為高能量損傷所致，無論傷口大小，骨折處有適當?shù)能浗M織覆蓋；ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重污染；ⅢC型：伴有需要修復的動脈損傷。該分型有助于指導治療決策的制定。

3.檢查：X線片有助于開放性肱骨遠端骨折的診斷。對于精確確定骨折的性質，正位、側位及斜位X線片具有重要意義，同時牽引位X線片也可以提供關鍵的信息，并有助于術者了解骨折碎塊的形態(tài)，幫助制定術前計劃。需要注意的是，攝腕關節(jié)和肩關節(jié)的X線影像也尤為重要，有助于排除伴隨損傷。另外，CT掃描可為醫(yī)生提供關于骨折形態(tài)更詳細的信息，可幫助明確X線片上容易遺漏的骨折特點。除了確定骨折的特征外，二維CT可以在某一平面上觀察骨折形態(tài)；而三維重建可以通過一組三維圖像或一組軸位、矢狀位和冠狀位的二維圖像更準確地說明解剖結構和骨折碎塊的位置。基于上述成像技術，外科醫(yī)生可以制定更有效的修復肘關節(jié)的術前計劃。

三、治療方案的選擇

1.起始治療：開放性骨折一經(jīng)確診，及時有效的清創(chuàng)和合理應用抗生素是控制感染的關鍵?？咕委熐埃攘羧吮?，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果。對于急危重癥患者，在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退幥闆r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療；獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效欠佳的患者調整給藥方案[7]。經(jīng)抗生素治療后，需進行擴創(chuàng)和沖洗。手術清創(chuàng)和沖洗的目的是減少細菌負荷，清除污染物，并切除壞死組織。在清理軟組織的同時需保留游離的關節(jié)碎片，可使用10%聚維酮碘溶液和0.9%氯化鈉溶液浸泡清潔關節(jié)碎片5 min，以有效保護關節(jié)碎片的活力。由于高壓脈沖灌洗有可能會對正常組織造成一定損傷，故目前建議對開放性骨折使用低壓重力驅動進行生理鹽水溶液灌洗。注意保證沖洗足量。余斌[8]認為，GustiloⅠ型骨折的沖洗量應達到3 L，GustiloⅡ型骨折的沖洗量應達到6 L，GustiloⅢ型骨折的沖洗量應達到9 L。

3.手術治療：開放性肱骨遠端骨折的手術治療原則包括切開復位內固定、外固定、分期治療(一期外固定+延期內固定)，具體方案的選擇取決于開放性骨折性質以及軟組織損傷和骨缺損程度。除了開放性肱骨遠端骨折軟組織的處理，骨折本身的治療遵循閉合性骨折原則。(1)軟組織覆蓋：開放性肱骨遠端骨折常合并骨缺損，對于存在骨缺損的肘關節(jié)，獲得解剖重建較為困難。常規(guī)治療方式包括清創(chuàng)、軟組織覆蓋和骨移植。軟組織覆蓋是治療開放性肱骨遠端骨折最具挑戰(zhàn)的課題。肱骨遠端軟組織覆蓋有限，缺陷覆蓋的選擇取決于缺陷大小和復雜性。但是，對于肘后部影響負重區(qū)的缺陷，皮片移植物往往不穩(wěn)定；若將皮片放置在骨突部或鷹嘴，受剪切力的影響很容易侵蝕和破壞。此時，皮瓣轉移是缺陷覆蓋最常用的方法之一。較常見的是軸型筋膜皮瓣，其可使肘部的覆蓋面積達15 cm×25 cm。肘肌皮瓣是一種可用于修復較小的軟組織缺損的可靠帶蒂肌瓣。對于開放性肱骨遠端骨折，皮瓣可用于覆蓋肱橈關節(jié)外側，插入肱三頭肌和鷹嘴。對于更大的缺陷，可以切取背闊肌皮瓣，從下4肋和下6椎體圍繞腋窩旋轉以便提供盡可能遠的覆蓋范圍，盡量覆蓋前臂的中間部分。背闊肌皮瓣起源于胸背動脈，須從肱骨近端游離，才能確保為島狀皮瓣。另外，除了軸型皮瓣、局部轉移皮瓣外，還需要根據(jù)實際情況考慮運用游離皮瓣、肌皮瓣、肌瓣合并植皮等。(2)外固定治療：在急性期使用外固定可以提供骨折的初始穩(wěn)定，并可保護血管、神經(jīng)及軟組織，便于后續(xù)的修復固定。在極少數(shù)情況下，外固定可作為最終的固定方式。Chaudhary等[10]對8例開放性肱骨遠端關節(jié)內骨折患者行切開復位以及內、外側單邊微型外固定，其中GustiloⅠ型1例、Ⅱ型3例、ⅢA型3例、ⅢC型1例。平均隨訪11.4個月，肘關節(jié)屈伸活動范圍20°～120°，有6例患者的治療效果良好。Ilizarov環(huán)形外固定器是治療肱骨遠端開放性關節(jié)內骨折的一種有效的外固定方法。K?mürcü等[11]對19例患者進行Ilizarov環(huán)形外固定架固定治療，外固定架平均維持4.6個月，將患者分為受傷6～8 h治療組(7例)和超過8 h治療組(12例)；平均隨訪34.3個月，19例患者均順利愈合。受傷6～8 h治療組優(yōu)3例，適中3例，差1例。超過8 h治療組優(yōu)5例，適中4例，差3例。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，Ilizarov環(huán)形外固定治療開放性肱骨遠端骨折有助于減少對軟組織和血管的損害，允許患者早期肘部活動，在相對較短的時間內重新獲得良好的肘關節(jié)功能。近年來，有學者提出嚴重開放性肱骨骨折分期治療的觀點，一期清創(chuàng)內固定的優(yōu)勢在于患者等待時間短，患者痛苦隨之減少，而劣勢在于一期清創(chuàng)可能不徹底，存在感染的風險[12]。而延遲分期手術的優(yōu)勢在于沖洗清創(chuàng)暫時固定，對醫(yī)生的手術經(jīng)驗要求不高，而后期重建內固定手術可由手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行。由于外固定架對于骨折局部血液供應的影響及應力遮擋較小，因此對二期能順利進行復位內固定有很大的幫助。(3)內固定治療：①內固定方式的選擇：對于肱骨遠端骨折，髁間骨折的固定最為復雜，常用的固定方法有雙鋼板法及克氏針張力帶法。雙鋼板法因可提供較好的穩(wěn)定性及強度成為臨床上最實用的主流內固定方式。克氏針張力帶法則主要適用于簡單肱骨遠端骨折。對于要求不高、經(jīng)濟較為困難的肱骨遠端C1型骨折患者，雙張力帶內固定不失為一種良好的治療方法。多數(shù)研究結果顯示，肱骨遠端A型及部分簡單B型骨折經(jīng)單一鎖定加壓鋼板內固定治療即可取得滿意的效果[13-15]。傳統(tǒng)使用肱骨的后外側柱和內側柱固定，這種固定方式需要基于生物力學穩(wěn)定性的仔細評估。但O'Driscoll[16]認為，在矢狀面上平行放置2塊鋼板固定比后外側柱和內側柱固定的方法更牢固；該固定方式相當于一個拱形建筑，能為粉碎的遠端肱骨提供良好的生物力學穩(wěn)定性。②手術入路的選擇：開放性肱骨遠端骨折的復位內固定有多種手術入路，包括劈肱三頭肌入路、肱三頭肌兩側入路、肱三頭肌肘肌翻轉和鷹嘴截骨入路等。在處理開放性骨折時，需要改良直接后路切口，一種選擇是將開放性傷口納入為切口的一部分，翻開大而厚的皮瓣來處理深部損傷；另一種選擇則是進行標準切口和通過由內向外的技術處理開放性傷口，即通過內部灌注創(chuàng)口而非擴大并直接通過創(chuàng)口。Wilkinson和Stanley[17]的一項尸體研究報道，肱三頭肌劈開、肱三頭肌翻轉、鷹嘴截骨術分別可以暴露35%、46%、57%的關節(jié)面，鷹嘴截骨術同時會增加手術視野，并簡化了手術操作。尺骨鷹嘴截骨入路是肱骨遠端骨折治療的傳統(tǒng)入路。V形尺骨鷹嘴截骨可最大限度地暴露關節(jié)面。鷹嘴截骨術不愈合率低，取出植入物也較少[18-19]。汪兆文等[20]研究結果顯示，對于肱骨遠端C2型骨折，尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)良率明顯高于肱三頭肌兩側入路，而對于肱骨遠端C3型骨折，尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)良率仍高于肱三頭肌兩側入路組。然而，該手術入路在許多文獻中常因并發(fā)癥發(fā)生率高而備受爭議。Oura等[21]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肱三頭肌內外側聯(lián)合入路進行手術治療的肱骨遠端骨折患者術后效果良好，該入路對于肱骨遠端C1、C2型骨折患者療效尤佳。Hackl等[22]將該手術入路聯(lián)合鎖定加壓鋼板內固定應用于20例關節(jié)外肱骨遠端骨折患者，取得了良好的治療效果。③有限內固定聯(lián)合跨關節(jié)鉸鏈式外固定架治療：對于累及關節(jié)面且關節(jié)內和干骺端均為粉碎性的嚴重開放性肱骨遠端骨折，可以采用有限內固定聯(lián)合跨關節(jié)鉸鏈式外固定架治療。該方法是將遠端骨折端暴露復位后根據(jù)骨折塊形態(tài)與復位情況先選擇合適的內固定裝置來固定骨折塊，如克氏針、張力帶、接骨板、空心釘?shù)龋鶕?jù)骨缺損的情況進行選擇性植骨，再于肱骨及尺骨分別置入2枚外固定針，以肘關節(jié)為中心安裝超肘關節(jié)外固定支架。徐龍等[23]運用該技術對37例嚴重肱骨遠端骨折患者進行了治療，在治療后患者的肘關節(jié)活動度為屈平均105.0°(70°～130°)，伸平均25.0°(40°～0°)，旋前平均69.2°(40°～90°)，旋后平均75.6°(30°～90°)。根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分和上肢功能評分，肘關節(jié)功能優(yōu)22例，良8例，中4例，差2例，優(yōu)良率達83.3%。該技術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近期療效滿意。④康復訓練：對于開放性肱骨遠端骨折，盡早康復鍛煉可以加快患肢靜脈血流，減輕患肢水腫，降低患肢腫脹發(fā)生率, 同時還能加快愈合時間，減輕患者的痛苦[24]。但早期康復鍛煉模式并不是單一和固定的。針對患者患肢腫脹程度的不同，應采用個性化的康復鍛煉方式。對于腫脹嚴重者，患處組織損傷較大，為了避免過度鍛煉導致患處肌肉撕裂而再次出血，應采用捻、抓、握拳等鍛煉方式。隨著患處腫脹程度的緩解，逐漸增加鍛煉強度，以促進患肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮, 加快愈合時間。在進行早期康復鍛煉時，護理人員需根據(jù)患者的恢復情況進行指導，避免患者因運動過量導致水腫加重[25]。

四、并發(fā)癥

開放性肱骨遠端骨折的并發(fā)癥較多，大多是復雜軟組織損傷和骨缺損的結果。開放性肱骨遠端骨折的預后較閉合性骨折差[26]。與閉合性骨折相比，開放性骨折的傷口不愈合率更高，骨折愈合時間更長，多數(shù)合并神經(jīng)損傷需行二期處理。分析其原因為，造成開放性骨折的暴力大，骨折移位嚴重，多為AO-C3型骨折；多數(shù)患者合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷。常見的并發(fā)癥包括肘關節(jié)僵硬、異位骨化、尺神經(jīng)病變、感染、不愈合、畸形愈合、殘余不穩(wěn)定、骨壞死等。其中，肘關節(jié)僵硬是最常見的并發(fā)癥。肘關節(jié)僵硬可采用物理療法及動力夾板治療。在治療后，如果肘關節(jié)活動范圍仍未改善，可行關節(jié)囊松解和異位骨切除術。Ehsan等[27]對177例行關節(jié)囊松解術的肘關節(jié)僵硬患者進行了為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在去除異位骨化、周圍關節(jié)囊、植入物和尺神經(jīng)移位等后，69%的患者獲得了可接受的功能性肘關節(jié)，肘關節(jié)活動范圍達100°，極少需要再次手術干預。因此，應盡早開展康復訓練，以預防粘連和纖維化等相關并發(fā)癥。

隨著醫(yī)學的進步和科技的發(fā)展，開放性肱骨遠端骨折的治療手段也越來越豐富，但目前最為主流且應用最多的仍是切開復位內固定。切開復位內固定治療方案需根據(jù)術前正確的分型和診斷，并結合影像學分析以及患者的綜合狀況進行選擇。手術醫(yī)生應選擇自己經(jīng)驗豐富的治療方法，以制定最好的診療計劃，從而獲得最佳的治療效果。