查曄軍 李庭 蔣協(xié)遠(yuǎn) 公茂琪

肘關(guān)節(jié)脫位同時合并橈骨頭和冠狀突骨折是一種復(fù)雜的骨折脫位，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脫位、半脫位、關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。1996年，Hotchkiss在“Rockwood and Green’s fractures in adults”第4版一書中首次將其命名為“terrible triad of elbow”，中文譯為肘關(guān)節(jié)“可怕三聯(lián)征”或“恐怖三聯(lián)征”。既往認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”十分“恐怖”，一旦確診即會讓醫(yī)患雙方望而卻步，不敢較早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。隨著對這一損傷類型認(rèn)識的不斷深入以及手術(shù)技術(shù)和系統(tǒng)康復(fù)策略的進(jìn)步，這一損傷的預(yù)后也得以明顯改善，因此建議將這種復(fù)雜的骨折脫位統(tǒng)一命名為肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征[1]。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(posterolateral rotational injury，PLRI)中的一種表現(xiàn)，是因?yàn)樗さ箷r受到外翻、旋后和軸向的應(yīng)力，使尺骨近端相對于肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生向后或后外側(cè)的移位，進(jìn)而發(fā)生一系列損傷；損傷自外側(cè)開始向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致前關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶張力增加繼而失效[2]。橈側(cè)尺副韌帶(lateral ulnar collateral ligament，LUCL)常自其外上髁止點(diǎn)撕脫，是最早損傷的結(jié)構(gòu)，隨后橈骨頭、冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊失效，最后內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)前束可能失效，也可能保持完整。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療目標(biāo)是重建肘關(guān)節(jié)同心圓性復(fù)位及穩(wěn)定性，并進(jìn)行早期活動，盡可能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，同時減少并發(fā)癥[3]。多數(shù)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的骨折會引起關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋，且難以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若肘關(guān)節(jié)過長時間制動則會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，因此一般需通過手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)“三聯(lián)征”的手術(shù)入路包括后正中入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路及前入路等。多數(shù)骨科醫(yī)生會選擇后正中入路或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建。這兩種入路盡管可以更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但會明顯增加創(chuàng)傷，同時也會明顯增加后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化及尺神經(jīng)癥狀的概率。通過前入路處理冠狀突雖能較好地固定冠狀突，但會破壞前關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定作用，且一旦發(fā)生僵硬，后期松解將很難改善伸肘活動度，因此不建議采用前入路。在臨床實(shí)際工作中，多數(shù)病例采用單一外側(cè)入路即可解決問題，獲得較滿意的效果，僅極少數(shù)病例需附加內(nèi)側(cè)切口?，F(xiàn)將經(jīng)外側(cè)單一切口治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的操作技術(shù)要點(diǎn)介紹如下。

一、手術(shù)顯露

采用單一外側(cè)入路，由淺至深依次顯露損傷的LUCL止點(diǎn)、橈骨頭骨折、冠狀突骨折及前關(guān)節(jié)囊，然后再由深至淺，由內(nèi)至外依次對冠狀突+前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭、外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)復(fù)合體+伸肌總腱起點(diǎn)等受損結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。以外上髁作為解剖學(xué)標(biāo)志，沿髁上嵴—外上髁—橈骨頭中點(diǎn)連線做一4～6 cm的切口，皮下游離。此時通常在外上髁中線后方發(fā)現(xiàn)軟組織撕脫，形成裸區(qū)，從原始裂口進(jìn)入，沿肱骨外上髁和橈骨頭中線劈開指總伸肌，遠(yuǎn)端至橈骨頸部即可，避免損傷橈骨轉(zhuǎn)子下方的橈神經(jīng)深支；近端剝離外上髁中線前方的肱橈肌和橈側(cè)腕長短伸肌，向前拉開前關(guān)節(jié)囊(圖1)。即使橈骨頭骨折塊小或相對完整，也可通過該入路很好地顯露和處理冠狀突，橈骨頭置換時顯露更清楚。

二、冠狀突骨折和前關(guān)節(jié)囊的處理

以2號或5號愛惜邦線縫合附著于冠狀突骨塊的前關(guān)節(jié)囊，尺骨嵴做一小切口。自后向前打2個骨孔，分別位于冠狀突骨折基底的兩側(cè)，使用硬膜外套管針和細(xì)鋼絲輔助將縫線兩端分別經(jīng)骨孔拉至尺骨背側(cè)，再以2枚(或數(shù)枚，視術(shù)中情況而定)直徑為1.5 mm的克氏針自后向前打入。針尖位于骨折基底處，復(fù)位冠狀突，以這2枚克氏針進(jìn)行固定；針尾折彎剪短后埋于皮下，再在尺骨后方拉緊縫線并打結(jié)固定(圖2)。對于損傷嚴(yán)重的患者，前方軟組織自尺骨近端前方剝脫，造成肱尺關(guān)節(jié)有脫位趨勢。此時前方關(guān)節(jié)囊的張力比冠狀突的骨性穩(wěn)定更重要，通過這一方法可維持較好的肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。由于冠狀突骨折塊通常較小，使用螺釘固定容易造成骨折塊碎裂，不能獲得有效固定，因此不建議使用。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征損傷時的冠狀突骨折絕大多數(shù)為尖部骨折，屬于Regan和Morrey分型的Ⅰ度或Ⅱ度損傷，O'Driscoll分型的Ⅰa型或Ⅰb型，一般不超過高聳結(jié)節(jié)，因此MCL的尺骨附麗點(diǎn)常保持完整。通常無需采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定冠狀突骨折[4]。

三、橈骨頭骨折的處理

由于橈骨頭為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定提供了重要的前方和外翻支撐作用，因此不能輕易切除。臨床上根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行固定或置換(圖3)。當(dāng)橈骨頭損傷<25%時，因骨折塊太小或合并骨質(zhì)疏松不宜采取內(nèi)固定，可考慮切除橈骨頭骨折塊。在切除橈骨頭骨折塊后，通常需評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若持續(xù)存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則考慮行橈骨頭置換術(shù)。若橈骨頭骨折可修復(fù)，則在解剖復(fù)位后用較小的埋頭螺釘或鋼板進(jìn)行固定，建議采用埋頭螺釘固定。若橈骨頭和橈骨頸廣泛粉碎或骨質(zhì)很差，則需考慮行人工橈骨頭置換術(shù)。目前，臨床上有多種可用的假體，但通常建議使用組配型假體，術(shù)者可根據(jù)個體解剖差異確定人工橈骨頭的大小及假體柄的直徑和高度，以獲得最佳的治療效果[5]。需要明確的是應(yīng)根據(jù)切除的橈骨頭來選擇橈骨頭假體的大小，假體的高度也應(yīng)與切除骨塊的高度一致，以免置入的橈骨頭假體過高。“過度填塞”是人工橈骨頭置換最常見的并發(fā)癥，即假體位置過高或假體直徑過大，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)及前臂活動受限，未達(dá)到橈骨頭置換的目的。

四、軟組織損傷的修復(fù)

除了骨性結(jié)構(gòu)，更要重視軟組織損傷的修復(fù)。對LCL復(fù)合體+伸肌總腱起點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)十分關(guān)鍵，可在肱骨外上髁鉆孔縫合或采用縫合錨進(jìn)行修復(fù)(圖4)。一般認(rèn)為，重建LUCL應(yīng)在伸肘40°～50°位進(jìn)行縫合，但是在對新鮮創(chuàng)傷修復(fù)時，應(yīng)在屈肘90°位、前臂旋轉(zhuǎn)中立位進(jìn)行修復(fù)，這也是術(shù)中最便利的體位[6]。MCL可對抗外翻和防止后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。在患有肘部三聯(lián)征時，MCL常表現(xiàn)為不完全損傷，因此通常無需刻意附加內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行修復(fù)[7]。在完成骨折和軟組織的處理后，檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若麻醉狀態(tài)下可完全屈伸活動且不發(fā)生脫位即認(rèn)為穩(wěn)定，不需進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)。這是因?yàn)檫^大的應(yīng)力可能會造成修復(fù)的軟組織再次撕裂。另外，在麻醉狀態(tài)下伸肘位肱尺關(guān)節(jié)輕度增寬是可以接受的，后期肌肉力量恢復(fù)以及軟組織瘢痕化會進(jìn)一步增加穩(wěn)定性。是否修復(fù)MCL尚存有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無需修復(fù)MCL，因?yàn)樵黾觾?nèi)側(cè)切口顯露勢必會進(jìn)一步增加軟組織損傷，增加手術(shù)創(chuàng)傷，同時增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是發(fā)生肘部僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，由于可活動外固定架在臨床的廣泛應(yīng)用，更進(jìn)一步減少了內(nèi)側(cè)切口的應(yīng)用。Ring等[2]認(rèn)為，修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶并不能為增強(qiáng)穩(wěn)定性提供明顯的幫助。Toros等[8]認(rèn)為，只有經(jīng)外側(cè)入路顯露冠狀突骨折比較困難，或術(shù)前患者存在尺神經(jīng)損傷癥狀時，才可增加內(nèi)側(cè)入路解決之。查曄軍等[9]認(rèn)為，陳舊肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征需行內(nèi)側(cè)切口處理尺神經(jīng)。

圖1經(jīng)外側(cè)入路可清晰顯露橈骨頭和冠狀突骨折A橈骨頭內(nèi)固定前可很好地顯露冠狀突骨折塊B切除橈骨頭后可很好地處理冠狀突骨折塊圖2冠狀突骨折和前關(guān)節(jié)囊的處理A，B前關(guān)節(jié)囊套索縫合，冠狀突克氏針固定示意圖C術(shù)后X線圖3橈骨頭的固定或置換A橈骨頭埋頭螺釘固定B人工橈骨頭置換圖4軟組織損傷的修復(fù)A經(jīng)骨打孔縫合修復(fù)示意圖B采用縫合錨修復(fù)LCL和伸肌總腱起點(diǎn)

五、鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定架的應(yīng)用

若術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，短期石膏外固定即可，固定時間不超過1周。在修復(fù)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶后，若肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定時應(yīng)用可活動鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，以保護(hù)修復(fù)的骨與軟組織，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使患者早期活動。查曄軍等[10]將鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軕?yīng)用于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)中，既可維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)粉碎的骨性受損結(jié)構(gòu)和修復(fù)的韌帶，還可以撐開關(guān)節(jié)面，并允許早期功能鍛煉，療效較前明顯改善。

六、術(shù)后處理

術(shù)后早期開始功能康復(fù)鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行主動鍛煉和輕柔的被動鍛煉。在開始鍛煉時，應(yīng)限制30°伸肘，2～3周后完全伸肘，禁止暴力、被動按摩和牽拉肘關(guān)節(jié)[11]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氨糖美辛100 mg/次，3次/d，持續(xù)6周。術(shù)后留置引流管1～2 d，待引流量少于30 ml時拔除。注意進(jìn)行外固定支架的針道護(hù)理，通常在術(shù)后6～8周骨與軟組織獲得充分修復(fù)后去除外固定架。術(shù)后8周，骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織完全修復(fù)后，開始進(jìn)行力量訓(xùn)練。根據(jù)損傷類型制定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案，基本原則是在維持同心圓性復(fù)位并保護(hù)骨與軟組織修復(fù)的前提下開始肘關(guān)節(jié)的早期活動。典型病例見圖5。

七、注意事項(xiàng)

1.急診先行手法復(fù)位糾正脫位，臨時制動，完善影像學(xué)檢查。

2.通常采用外側(cè)單一入路解決，如顯露或操作困難可聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口，但一般不需附加內(nèi)側(cè)切口。

3.重建冠狀突和前關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定性，盡量復(fù)位內(nèi)固定，通常骨折塊較小，使用螺釘固定很困難，可用克氏針固定。如骨折塊太小或粉碎性骨折則不能行內(nèi)固定，此時宜采取套索縫合方法固定前方關(guān)節(jié)囊。

4.重建橈骨頭穩(wěn)定性，建議內(nèi)固定或行金屬假體置換，不建議單純行橈骨頭切除術(shù)。

5.重點(diǎn)修復(fù)LCL復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和(或)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，尤其是LUCL。

6.完成上述操作步驟后，用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄒ栽试S患者早期活動。

續(xù)圖5

圖5患者男，32歲，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，行急診手術(shù)A～D術(shù)前X線及CT示橈骨頭及冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位E～J橈骨頭螺釘固定，冠狀突套索縫合及克氏針固定，LCL經(jīng)骨孔縫合固定，鉸鏈?zhǔn)酵饧芄潭ㄐg(shù)后2個月隨訪X線及體位相，活動范圍完全正常，關(guān)節(jié)對合良好K～P術(shù)后1年X線及體位相示活動良好，未發(fā)生關(guān)節(jié)退變及不穩(wěn)定等并發(fā)癥